施小墨辨证使用对药治疗冠心病经验*

李 智，李思成

(1.北京同仁堂中医医院中医科，北京 100051;2．北京中医药大学，北京 100029)

施小墨辨证使用对药治疗冠心病经验*

李 智1，李思成2

(1.北京同仁堂中医医院中医科，北京 100051;2．北京中医药大学，北京 100029)

冠心病发病率逐年增加，严重影响中老年人生活质量。中医认为胸痹病机为“阳微阴弦”，脏腑亏虚为本，血瘀、痰浊、气滞、寒凝等邪气侵袭心脏脉络为标。笔者跟随施小墨教授临证西医辨病、中医辨证，配伍用药，善用药对，通补兼施，标本兼顾，祛除病因，调和气血，从而解除病痛。

冠心病;辨证论治;病因病机;对药;经验;施小墨

施小墨教授是北京市第四批老中医专家，从事中医工作50余载，治学严谨，医术精湛，学验俱丰，笔者有幸侍诊左右，现将其灵活使用对药治疗冠心病经验介绍如下。

1 病因病机

张仲景在《金匮要略》中正式提出了“胸痹心痛”［1］之病名，并提出“阳微阴弦”为胸痹病机。“阳”在中医中代表功能，阳微是指胸阳不振，胸部血液循环功能阻滞。赵锡武［2］认为，胸痹、心痛病又叫“缺血性心脏病”，属于现代医学冠心病范畴，是由于动脉粥样硬化病变造成冠状动脉狭窄、闭塞，影响冠脉供血，引起心肌缺血缺氧的一种心脏病。此外，临床中的肋间神经痛、干性胸膜炎等胸痛也往往归属于胸痹。

胸痹主要病机是心脉痹阻，病位在心，往往同时涉及肝、脾、肾等，病理本虚标实、虚实夹杂。本虚指心脾肝肾亏虚、心脉失养，标实有血瘀、寒凝、痰浊、气滞，也可相兼致病，如气滞血瘀、寒凝气滞、痰瘀互结等。有些患者平时无明显不适，但在感受寒邪、劳倦、七情所伤时常急性发病，导致猝然压榨性心痛。《中医内科学》［3］认为，本病的发生多与寒邪内侵、饮食不当、情志失调、年老体衰等因素有关。路志正［4］通过实践认为，胸痹的发生与脾胃功能失调密切相关。沈绍功［5］认为冠心病的发生与痰浊关系十分密切。

施小墨认为，本病主要是由于脏腑虚损，阴阳气血失调所致。多是由于气滞、血瘀、痰浊、寒凝等因素引起心脏脉络狭窄、瘀血不通使然，治疗上应标本兼治，治本者宜补，治标者宜通。

2 辨证标本虚实

施小墨认为本病属于本虚标实之证，辨证首先辨别虚实，分清标本。标实者分为气滞型、痰浊型、寒凝心脉型和血瘀型，气滞型如胸痛憋气、胸胁胀满、善太息、口苦、苔薄白或薄黄，脉弦细;痰浊型如胸部窒闷而痛，伴呕吐痰涎、舌苔厚腻、脉弦滑，寒凝心脉型如胸痛遇寒发作、遇冷加剧、畏寒肢冷、舌淡、苔白脉细;血瘀型如胸部刺痛固定不移且痛有定处，夜间多发、舌紫暗或有瘀斑、脉结代或涩。本虚者分为心气不足型、心阳不振型和气阴两虚型。心气不足型如胸部隐痛、心慌气短、神疲倦怠乏力，常因劳累而发作，舌淡胖且两边有齿痕、脉细或结代;心阳不振型如心绞痛兼胸闷气短、四肢厥冷、神倦自汗、脉沉细;气阴两虚型如隐痛时而发作、时而终止、缠绵不休，动则多发，倦怠懒言，乏力口干，舌淡苔少，脉沉细数。

3 病证结合，精于用药

3.1 衷中参西，用药不拘

施小墨在临床中衷中参西，倡导辨病与辨证相结合，尊重西医在辨病上的优势，充分利用现代技术进行心电图、动态心电图、超声心动、运动平板、冠脉造影等检查，又结合现代药理研究，如丹参、三七、川芎等既能扩冠、改善心肌缺血，又能扩张外周血管，改善微循环，还有抗凝、抑制血小板聚集、抗血栓形成等作用;白芍镇静、镇痛、降压、扩血管，增强心肌营养性血流量;当归抗血小板、血栓、抗心肌缺血和扩张血管等，中医诊治四诊合参、辨证施治、善用药对。

3.2 擅用药对，提高疗效

施小墨在治疗胸痹时注重药物配伍，特别是擅用对药，这些对药实用精简，对于临床学习和治疗实用快捷有效，现总结如下。一是栝楼配薤白，通阳散结。薤白与栝楼配伍可见于栝楼薤白白酒汤，栝楼薤白半夏汤均为治疗胸痹、喘息咳唾、胸背痛的常用方剂。其中薤白为葱蒜属植物，辛苦温，入肺和大肠经，通阳散结，活血止痛。该属植物有类似芥子的作用，欧洲民间常用于减轻肺部炎症引起的刺激症状;栝楼甘寒润以清降为要，既能清化热痰又能宽胸散结，治痰浊痹阻、胸阳不振之胸痹，治疗冠心病单用或复方者均可有效。现代医学证明，栝楼可扩冠、降血脂，对急性心肌缺血有明显保护作用。两药配伍一散一收、一通一降，通阳散气，清肺化痰，散结止痛，润肠通便。二是丹参配三七。丹参味苦、微寒，归心肝经，活血化瘀，祛瘀生新，消肿止痛，养心安神。现代研究发现，丹参能扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，改善微循环，抗凝，促进纤溶，抑制血小板凝聚和血栓形成，降血脂;三七味甘、微苦、温，归肝胃经祛瘀止血、消肿止痛，含有三七素和三七皂苷等成分，既能止血又能抑制血小板聚集，促进纤溶，使全血黏度下降;并能增加冠脉血流量，降低心肌耗氧量，促进冠脉梗塞区侧枝循环的形成，增加心输出量并有抗心律失常作用。以上两药配伍相互促进、一寒一温，活血化瘀、强心通络止痛力量增强。施小墨认为若冠心病心绞痛初期，器质性病变不明显，可考虑先重用丹参佐以三七;若病程日久，实验室检查器质性损害较明显者，则重用三七佐以丹参。三是白芍配桂枝。白芍酸收，善走阴分，养血敛阴不滞邪，柔肝和血，缓急止痛;桂枝通血脉入血分，和营解肌而不伤阴，一散一收、一表一里，相互制约，调营卫，和气血。四是枳壳配郁金。枳壳入气分、理气消胀;郁金味辛苦、性微寒，入心、肺、肝、胆经，既入气分又走血分，以行气解郁、凉血散瘀为要，两药配伍一气一血、气血并治，行气活血、解郁止痛力量增强。五是白芍配柴胡，疏肝解表，升阳敛阴，解郁止痛。白芍养血敛阴、柔肝和血、缓急止痛、清解虚热;柴胡疏肝解郁、和解退热、升举阳气。柴胡轻清辛散，疏调少阳之气，理肝脾、消痞满，两药配伍一散一收、一柔一刚、一动一静，升阳敛阴，调和表里，相互依赖促进，互制其短而展其长。白芍和柴胡均以醋炒入药，以加强止痛为佳。六是蒲黄配伍五灵脂。五灵脂、蒲黄伍用名曰失笑散，出自《太平惠民和剂局方》。李时珍曰:“蒲黄五灵脂同用，能治心腹痛”。蒲黄味甘、性平，入肝、心包经，其辛香行散，性凉而利，专入血分，功善凉血活血消瘀;五灵脂气味俱厚如凝脂，受五行之灵气专走血分，能通利血脉、散瘀止痛。以上两药配伍通利血脉，活血散瘀、消肿止痛力量增强。七是桃仁配杏仁:桃仁、杏仁伍用名曰双仁丸，出自《圣济总录》。桃仁味苦甘、性平，入心肝大肠经，偏行血分，重在活血，破血行瘀;杏仁味苦、辛、性温，辛能散邪，苦可下气，温可宣滞，因入肺经，偏走气分，善于降气。两药配伍一气一血、行气活血，消肿止痛，润肠通便。

4 典型病案

患者，女，50岁，2015年8月5日初诊:患者胸闷痛多年，屡经医治时轻时重，近3个月来经常胸痛心慌。症见胸闷痛、头晕气短、倦怠乏力、五心烦热、盗汗、口干、食欲差、睡眠差，入睡困难，大便干，偶有喘咳、舌质红、舌尖有瘀斑、苔少脉细涩。临床诊断冠心病，辨证属心阴不足、气虚血瘀，治宜补气滋阴、理气止痛。处方:丹参15 g，三七10 g，醋柴胡3 g，杭白芍10 g，枳壳5 g，郁金10 g，桃仁10 g，杏仁10 g，麦冬10 g，炙甘草3 g，14剂水煎服。2015年8月19日二诊:自觉胸痛减轻，燥热口渴缓解，但仍失眠心烦、舌尖瘀点、苔薄白、脉细涩。处方:丹参10 g，柴胡3 g，杭白芍10 g，龙眼肉6 g，酸枣仁10 g，柏子仁10 g，炒远志6 g，茯神12 g，炙甘草3 g，30剂水煎服。另琥珀、三七各2 g研末，分2次随汤剂送服。2015年9月19日三诊:诸症均减轻，偶感乏力困倦出汗，酌加党参15 g，炒白术15 g，五味子10 g，龙眼肉20 g，水煎服30剂。诸药合用胸闷气短、倦怠乏力、五心烦热等症状明显缓解。

5 讨论

冠心病属于中医学“胸痹”范畴，病机为心脉痹阻，多由气滞、血瘀、痰浊、寒凝等因素引起心脏脉络狭窄、瘀血不通导致，治疗上标本兼治。治本者宜补，治标者宜通。心绞痛发作频繁时宜“急则治标”，多用通络止痛;当病情稳定时应“缓则治其本”，多用扶正培本，即气虚者补气，阴虚者滋阴，阳虚者温阳，其中又以健脾补肾为主。初病及年轻体壮者宜散宜通，久病年老体虚者宜补宜和。

病案中，患者辨证属心阴不足、气虚血瘀，治以补气滋阴、理气止痛。方中丹参配三七活血化瘀，强心通络止痛;桃仁配杏仁活血化瘀、润肠通便、止咳喘。此患者平时大便秘结，用力排便，易心率加快，心脏负荷急剧增加，引起心绞痛发作甚至心肌梗塞;白芍配伍柴胡疏肝解表、升阳敛阴、解郁止痛;枳壳配郁金行气活血、解郁止痛。二诊时患者自觉胸痛减轻，燥热口渴缓解，但仍失眠心烦，故加酸枣仁、龙眼肉、柏子仁、远志、茯神养心安神除烦。三诊诸症均减轻，偶感乏力困倦出汗，酌加党参、炒白术、五味子、龙眼肉补气固表、滋阴敛汗。

本文对施小墨教授的临床治疗冠心病常用药对作一系统总结分析，在继承名老中医宝贵经验的同时，使更多的临床医师和中医爱好者能够从中得到启迪。

［1］唐荣川．血证论·脏腑病机论［M］．上海:上海人民出版社，1977:8．

［2］中医研究院西苑医院．赵锡武医疗经验［M］．北京:人民卫生出版社，1980:12-13．

［3］张伯臾．中医内科学［M］．上海:上海科学技术出版社，1985: 108．

［4］路志正．调理脾胃法在胸痹治疗中的运用［J］．中国中医急症，1999，8(5):198．

［5］韩学杰．沈绍功教授从痰论治冠心病经验［J］．中国中医急症，2004，13(1):31-32

Differentiation Experience Introduction of Shi Xiaomo Use Herb Couples to Treat Coronary Heart Disease

LI Zhi1，LI Si-cheng2
(1．Beijing Tongrentang Chinese Medicine of Beijing TCM Hospital，Beijing 100051，China; 2．Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China)

The incidence of coronary heart disease increased year by year and it also affecting the quality of life of life of older persons seriously．The basic pathogenesis of“xiong bi”is“Yang wei yin xian”in TCM．Its pathogenesis is involved with the deficiency and excess．The major cause refers to deficiency of“Zang and Fu”，the secondary cause refers to stagnation of cold，qi and blood，and phlegm obstructing heart vessel．Professor Shi xiaomo combine TCM and modern medicine，is good at using herb couples treating both major pathogeny and secondary pathogeny，expel the cause of the disease，regulate qi and blood，dredge the blood vessel and restore the normal function of zang-fu organs to relieve the pain．

Coronary heart disease;Experience;Treatment based on syndrome differentiation;Etiology and pathogenesis;Herb couples;Shi xiaomo

R541．4

A

1006-3250(2017)02-0129-02

2016-07-24

北京中医药薪火传承“3+3”工程(京中医科字【2015】74号);施今墨名家研究室(2009—SZ—A—21)

李 智(1977-)，女，北京人，副主任医师，医学硕士，北京市第四批名老中医学术经验继承人，施小墨学术继承人，从事中医内科的临床、教学与研究。