“谨守病机”与“守法守方”——从喻嘉言一则医案谈起

于智敏

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

【临床基础】

“谨守病机”与“守法守方”
——从喻嘉言一则医案谈起

于智敏

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

谨守病机与守法守方是提高临床疗效的重要举措。通过分析喻嘉言一则医案，展示喻氏高深的理论功底和精湛的诊疗技术。由此悟出深入病机、有维有守，体察物性、取象比类，守法守方、不失人情，学以致用、探微索隐的理论与实践意义。

谨守病机;守法;守方

昔章太炎先生有言:“中医之成绩，医案最著。”研读古今医案从中获取营养、启迪思维是提升理论和临床水平的重要方法。喻嘉言《寓意草·治叶茂卿小男奇证效验并详诲门人》，清晰地展现了谨守病机与“守法守方”。

1 病情与诊疗经过

1.1 初诊

“叶茂卿乃郎，出痘未大成浆，其壳甚薄，两月后尚有着肉不脱者。一夕腹痛，大叫而绝。余取梨汁入温汤灌之，少苏。”

1.2 复诊

“顷复痛绝，灌之复苏。遂以黄芩二两煎汤，和梨汁与服，痛止。令制膏子药频服，不听。”

1.3 三诊

“其后忽肚大无伦，一夕痛叫，小肠突出脐外五寸，交纽各二寸半，如竹节壶顶状;茎物绞折长八九寸，明亮如灯笼，外症从来不经闻见……以黄芩阿胶二味，日进十余剂。三日后始得小水，五日后水道清利，脐收肿缩而愈。”

2 辨证分析

2.1 痘不成浆，肺热而津不行也

“夫人一身之气，全关于肺，肺清则气行，肺浊则气壅。肺主皮毛，痘不成浆，肺热而津不行也。”

2.2 壳着于肉，名曰甲错

甲错者多生肺痈，痈者壅也。岂非肺气壅而然与?

2.3 腹痛叫绝者，壅之甚也

壅甚则并水道亦闭。

2.4 气横行于脐中，而小肠且为突出;外肾弛长，尤其剩事矣。

2.5 小结

肺主气，司呼吸，人体一身之气全在于肺主。肺清则气行，肺浊则气壅。肺主皮毛，水痘成而浆不饱满，是肺热炽盛、津液不行所致。水痘2个月豆壳还附着于肉，伴腹痛叫绝，系肺热壅塞、气机不畅、不能宣发肃降所致;“肺为水上之源”，肺气郁闭，膀胱不利，甚则水道闭塞、少尿无尿而致水肿;人体一气周流，倘气机不畅，升降出入失常，其气横行逆乱，小肠突出而为疝气。外肾弛长，睾丸下坠透亮，是久病及肾、病至极期、病情危重之征兆。

3 处方用药思路

3.1 初诊

“取梨汁入温汤灌之，少苏。”这是针对“肺热而津不行”核心病机施治。由于患儿“大叫而绝”，病情不明，亦含“以药测证”之意。方证对应，故取得“少苏”的疗效。梨性凉、味甘微酸，入肺、胃二经，生津润燥，清热化痰。《本草通玄》:“梨，生者清六腑之热，熟者滋五脏之阴。”用梨汁兑温水灌服，滋阴润燥，兼以清热透表、镇静安神，可谓标本兼顾。但由于是救急兼“以药测证”，药力不足，所以病情出现反复。

3.2 复诊

“以黄芩二两煎汤，和梨汁与服，痛止。令制膏子药频服，不听。”喻嘉言在明确诊断后谨守病机，守法守方加味。缘梨汁滋阴尚可，清热力弱。此时病进，腹痛与昏厥反复发作，邪热鸱张，热毒亢盛，故加黄芩二两煎汤，以清肺热、解热毒、开肺壅、宣肺气。黄芩味苦性寒，归肺、胆、脾、大肠、小肠经，能清热燥湿、泻火解毒、止血。《名医别录》:“疗痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭，淋露下血，小儿腹痛。”黄芩配伍梨汁，既针对“小腹绞痛、小儿腹痛”症状，又契合病机，标本同治，立竿见影。

最为独到之处是“制膏子，频服”。为何要熬膏服?《本草蒙诠》:“膏，取其如饴，力大滋补胶固。”为何要频服?《医经原旨》:“虚劳之疾，百脉空虚，非黏腻之物填之，不能实也;精血枯涸，非滋润之物濡之，不能润也。”患儿病情反复，久病体虚，气血未复，此时只宜缓图，不求速效，故制膏频服调理善后，可惜未被患者采纳。

3.3 三诊

“以黄芩阿胶二味，日进十余剂。三日后始得小水，五日后水道清利，脐收肿缩而愈。”亦谨守病机，守法守方的加减化裁。用阿胶也是“制膏子，频服”思路的继续。古时“膏”“胶”本为一物，“膏”是“胶”之始，“胶”是“膏”之终。《本草蒙诠》:“膏者，胶也。”熬胶先成膏而后成胶，用胶，溶胶成膏而后用，其质为二，用则为一。

以阿胶易梨汁，既可“去久病之用”，又具有“力大滋补胶固”之功。阿胶，《本草纲目》:“和血滋阴，除风润燥，化痰清肺，利小便，调大肠，圣药也。”“阿胶乃大肠之要药，有热毒留滞者，则能疏导;无热毒留滞者，则能平安。数说足以发明阿胶之蕴矣”。用阿胶“是滋养无形，以行有形也”(《古今名医方论·猪苓汤》)。

“日进十余剂”的“频服”是取效的关键，少量频服“则滋荣于上”。尽管此时病势危重，又现脐带突出、睾丸下坠、阴茎肿胀、小便不通等症状，喻嘉言“以黄芩、阿胶清肺之热，润肺之燥，治其源也。气行而壅自通，源清斯流清矣!缘病已极中之极，惟单味多用可以下行取效，故立方甚平，而奏功甚捷耳”。正是由于谨守病机，守法守方，故“三日后始得小水，五日后水道清利，脐收肿缩而愈”。

4 启迪与意义

4.1 深入病机，有维有守

临床上有许多疾病被称为“疑难怪病”，之所以认为“怪”实为外在表象所蒙蔽。倘能拨云见日，秦鉴烛物，深究病机，自能洞悉五脏六腑之癥结，见怪不怪，否则总有“总为浮云能蔽日，长安不见使人愁”之虞。究其本质，全在病机的把握与探求。《医学源流论》:“深入病机，而天下无难治之症矣”一语道破玄机。

本医案可谓既难又重且怪。喻嘉言之所以能胸有成竹，心有定见，有胆有识，有维有守最终取得奇效，全在对病机的把握。谨守病机，守法守方而又适度变方，辨证论治、治病求本是其精髓所在。

4.2 体察物性，取象比类

为医者当深谙医理，体察物性，如此方可一隅三反，触类旁通。本案患者“肚大无伦，一夕痛叫，小肠突出脐外五寸，交纽各二寸半，如竹节壶顶状，茎物绞折长八九寸，明亮如灯笼”，肿胀痛具备，病情危急。喻嘉言体察物性，以格物致知之学分析道:“凡禽畜之类，有肺者有尿，无肺者无尿，故水道不利而成肿满，以清肺为急，此义前人阐发不到。”从另一个角度阐发了中医肺为水上之源，清肺热、养肺阴、宣肺气，提壶揭盖治疗水道不利所致而成肿满的机理，也是本案治疗取效的关键所在。用药体现着“缘病已极中之极，惟单味多用，可以下行取效，故立方甚平，而奏功甚捷耳”的思想，对于危急重症，针对核心病机“单味多用”，方虽平而取效速是对其“格物致知”的最好回报。《论语·雍也》有言:“能近取譬，可谓仁之方也已。”诚哉斯言!

4.3 守法守方，不失人情

临床常见因患者治病心切见不能速效，便要易方更医者。倘若医者胸无定见，不识病机，曲顺人情，一有讪谤就改弦易辙，另辟蹊径，如此取效也难。

从本案的诊疗过程可知，喻嘉言当时也曾面临患者将信将疑的处境，表现为“令制膏子药，频服，不听”，这为临床诊疗增加了难度。

中医有“病有六不治”“治病有五难”之说。该患者应属于“骄恣不论于理、轻身重财”两者之一，也是“自用意而不信臣”。对这类不遵医嘱的患者，医生是完全有理由找借口推辞的。但喻嘉言考虑到“余以知之素审，仍为治之”，既体现了大医的慈悲济世救人情怀，侧面反映出其成竹在胸，心有定见，对自己的医术充满信心。这是大医精诚、德艺双馨的境界。先贤李中梓尝读《内经》至《方盛衰论》，而殿之曰“不失人情”;近圣岳美中谓:“治急性病要有胆识，治慢性病要有方有守”，此之谓也。

4.4 学以致用，探微索隐

中医学是致用之学，切不可将至效之学沦为空谈之术。张仲景曰:“经络府俞，阴阳会通;玄冥幽微，变化难极。自非才高识妙，岂能探其理致哉”为舟楫宝筏;俞东扶《古今医案按》:“读书与治病，时合时离;古法与今方，有因有革。善读书斯善治病，非读死书之谓也;用古法须用今方，非执板方之谓也”为金科玉律。

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1006-3250(2017)01-0085-02

2016-07-19

于智敏，男，研究员，医学博士，首批著名中医药学家传承博士后，博士研究生导师，从事中医病因病机理论和著名中医药学家学术思想传承研究。