冯兴华痹症“贵肝”学术思想探析*

宋竖旗，李 灿，冯兴华△

(1．中国中医科学院广安门医院，北京 100053;2．北京市卫生局临床药学研究所，北京 100035)

冯兴华痹症“贵肝”学术思想探析*

宋竖旗1，李 灿2，冯兴华1△

(1．中国中医科学院广安门医院，北京 100053;2．北京市卫生局临床药学研究所，北京 100035)

痹症;从肝论治;学术思想;冯兴华

冯兴华教授是中国中医科学院广安门医院风湿病科主任医师，1983年毕业于中国中医研究院研究生部，师从谢海洲、方药中教授，从事中医风湿病临床医疗与研究工作40余年，逐渐形成了痹症“贵肝”的学术特色。笔者跟师临证学习，逐渐领悟了老师痹症从肝论治的学术精髓。现从以下4个方面探讨其痹症“贵肝”学术思想的理论渊源、理论基础、辨证要素和常用方剂。

1 理论渊源

1.1 百病生于气

《素问·举痛论》:“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结。”这里的气就是指气机。它强调疾病的发生责之为七情内伤，情志失调可导致人体气机的异常变化，影响气的正常升降出入，最终导致各种疾病的发生。《灵枢·百病始生》曰:“卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通……著而不去，而积成矣。”《素问·举痛论》说:“怒则气逆，甚则呕血及飧泄。［1］”

《素问·阴阳应象大论》中指出:“怒伤肝”，强调情志过激可伤及相应脏腑，大怒最易伤肝。“怒则气上“指过怒导致肝气疏泄太过，气机上逆，甚则血随气逆、并走于上的病机变化。《内经》涉及“怒”者达47篇，共计93个词条。怒为肝志，为五志之首，在七情致病因素中具有特殊地位［2］。

1.2 肝为气枢

1.2.1 肝为气枢的概念 (1)“肝”空间位置:人体五脏的生理功能特点与其所处的空间位置密切相关。人体可分上、中、下焦，肝(胆)既为三焦气机升降出入之枢纽，就必然处于中焦这个枢纽之地。《医贯》云:“膈膜之下有肝……膈膜下有胃……其左有脾，与胃同膜。”肝胆居胁部偏右，左与脾胃相邻，肝胆与脾胃同处中焦。肝胆化生胆汁，与中焦脾胃共同完成食物的消化、吸收和转输，体现了中焦“主枢”的功能。从诊法而言，寸口脉诊，肝胆居于左手关部，脾胃则应于右手关部，两脉均在中焦诊部，而舌诊也将肝胆置于中焦位置。因此从空间位置而言，肝处中焦，中焦乃气机上下内外通达之枢纽，肝(胆)之气在中焦运动对这个“枢纽”起关键性作用［3］。(2)肝主疏泄:疏泄即疏畅发泄枢调气机之意。周学海云:“凡脏腑十二经之气化，皆必借肝胆之气以鼓舞之，始能调畅而不病。”所以，虽云中焦脾胃为气机之枢，但脾胃之气的运动却赖于肝(胆)之气的疏泄，因此若论气之枢实质上以肝(胆)为主导。总之不论从空间位置还是从功能而言，“肝”对人体气机上下升降、内外出入都起着重要的枢纽作用［3］。

1.2.2 肝为气枢对脏腑功能的作用 三焦为诸气运行之道路，中焦为其要冲，是承上启下之枢纽。肺主气居上焦，所主之气赖于肝之枢调而得以正常宣降。若肝气郁滞、气枢不和则肺气不利。心位上焦主血而藏神，血的正常运行有赖于气的推动。气的正常宣达有赖于气枢的调畅，若肝气郁滞、气枢失和则宗气不畅。脾胃处于中焦，主运化水谷精微，但必藉肝气以枢调之。只有肝气和顺、气枢常运脾胃升降方得调和不病，共成“中焦如沤”之功。若肝气不和、气枢失常，则可直接影响脾胃之运化。

肾居下焦主水，水虽赖于肾阳的蒸化，但与肝气之枢达亦不无关系。若肝气不畅，气枢失调，影响肾的蒸腾气化功能，致水液代谢失常。因此，肝对三焦气机起着重大的枢调作用［3］，肺之宣降、心之主血、脾之运化、肾之气化，无不赖于肝气之枢转、气机之条畅。

1.2.3 肝主情志 情志以血(精)为本，以气为用，其活动均借气的推动。肝为气枢，又藏血液，故必对情志、神志者有着枢调作用。杨上善云:“肝脏……主守神气出入，通塞悲乐”，即强调肝气对情志、神志的枢调作用。若肝(胆)气枢失和，则常会出现惊、狂、癫、郁等情志失常疾病，因此情志调畅与肝主气枢密切相关。

1.3 痹症发病责之肝气枢失和

痹症又有“痹”“痹病”“历节”“风湿”“痛风”等称呼，痹有闭阻不通之意。因风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血不能畅行，引起肌肉、筋骨、关节等酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等主要临床表现，包括类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节病、干燥综合征、痛风等多种疾病。

痹症的病因须从《内经》说起。《素问·痹论》指出:“风寒湿三气杂至，合而为痹”，认为痹症是由于人体同时感受外界的风、寒、湿邪气所致。自此之后，历代医家多崇尚痹症发病因外感风寒湿之说。

随着时代的变迁、环境的变化，对痹症病因的认识逐渐加深。冯兴华认为，现代社会生活节奏逐渐加快，人们生存压力加大与痹症相关。痹症多为慢性病，其病程较长，迁延难愈，往往造成严重的心理负担和精神压力。外界环境、七情内扰、气机失调、“肝”气失和而发为痹症，辨证当属肝郁气痹，治疗则强调痹症当从肝论治。

2 理论基础

2.1 五脏贵肝

《素问·阴阳类论》曰:“春甲乙青，中主肝，治七十二日，是脉乏主时，臣以其脏为最贵。”这里的“是脉”指肝之脉，揭示了五脏贵肝的思想，其因一是肝气通于春，主一身生升之机，能启迪诸脏气，并司其升降出入之活动;二是肝胆与脾胃同处中焦，共“主沤”、“以生血气”，为诸脏腑之化源;三是肝胆居中焦，为三焦气机升降出入之枢纽，对血液之运行有枢调作用，对人的生命活动亦起着重要作用;四是《内经》云:“得神者昌，失神者亡。”神本于血(精)而动之以气，肝为气血之枢，故神气亦赖以治乱;五是肝合胆。《素问·六节藏象论》云:“凡十一脏取决于胆也。”因而肝(胆)对诸脏腑有着重要的决断作用，由此看出五脏之中肝为贵［3］。

2.2 肝主疏泄，调理气血

肝气具有疏通、畅达全身气机进而促进气血的运行输布。肝气的疏泄作用是调畅全身气机，使脏腑经络之气运行通畅无阻。机体脏腑、经络、形体、官窍的机能活动，全赖于气的升降出入运动。由于肝气的生理特点是主升主动，这对于全身气机的疏通、畅达是一个重要的因素。同时血液的运行和输布代谢，有赖于气机的调畅。气能运血，气行则血行，故说肝气的疏泄作用能促进血液的运行，使之畅达而无瘀滞。因此肝气的疏泄功能，对各脏腑经络之气升降出入运动的协调平衡，起着重要的调节作用。肝的疏泄功能正常，则气机条达舒畅，气行则血行，血的运行就不会发生瘀滞。若情志失调、抑郁不疏导致肝的疏泄功能失常，肝气抑郁、气机不畅则血行受阻而发生瘀滞。表现在肢体上可出现以关节、肌肉疼痛为主要症状的病证。这种病证由于临床表现以关节、肌肉疼痛为主，故亦当诊断为痹症［4］。

2.3 肝主藏血，主筋

《素问·痿论》说:“肝主一身筋膜。”筋膜是一种联络关节、肌肉、专司运动的组织，即所谓“肝主筋”，同时肝有藏血的功能，肝主筋的功能有赖肝血的滋养。正如《素问·五藏生成》说:“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”肝血充盈则筋膜得养，关节活动自如;若肝血不足，血不养筋，可出现关节肌肉疼痛、关节屈伸不利、肌肤麻木等，而发生痹症［4］。

3 辨证要素［4］

(1)疼痛或轻或重，重则可因疼痛彻夜不眠，或窜痛(状似风痹);(2)疼痛程度常因情绪波动的改变;(3)大小关节、肌肉均可受累;(4)关节功能不受限;(5)关节无肿胀;(6)中年人多见，女性多于男性;(7)多伴肢冷恶畏风寒，状似寒痹;(8)常有工作紧张、心情焦虑或有情志不遂病史;(9)伴有心烦、易怒、口干、苦、胸闷、腹胀、胁痛、嗳气频繁、头痛、不寐等症状或抑郁不安、悲观欲哭，甚者痛不欲生等; (10)如不合并类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎等风湿性疾病，常无X线及实验室检查的异常;(11)常见舌脉有舌淡、暗，苔薄白，脉弦。

4 从肝论治常用方剂

逍遥散是治疗肝郁气痹的代表方剂，冯兴华临床常用加味逍遥散加香附、郁金治疗肝郁气痹。辨证如上肢痛加桑枝、桂枝;肌肉痛加葛根，产后肢体疼痛加鸡血藤，不寐加夜交藤、合欢皮，痰湿盛加石菖蒲、远志。此外，常用方剂还有四逆散、柴胡疏肝散、柴胡温胆汤等。

在许多风湿性疾病中有不同程度的抑郁症临床表现，可以配合疏肝解郁法的治疗。类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、产后风湿病、纤维肌痛综合征、强制性脊柱炎等疾病合并抑郁临床表现者，配合疏肝解郁法能提高其他抗风湿药的疗效。

［1］冯兴中，王永炎．论“百病生于气也”［J］．北京中医药大学学报，2014，37(1):5-6．

［2］张岚，邹纯朴．《黄帝内经》怒志理论发展概要［J］．中医杂志，2013，54(11):904．

［3］刘渡舟，杨波，侯钦丰，等．肝胆源流论［M］．天津:天津科学技术出版社，1989:3-595．

［4］冯兴华．浅论痹症从肝论治［J］．中医杂志，2007，48(7): 666．

R255．6

A

1006-3250(2017)01-0049-02

2016-06-17

中国博士后科学基金第 57批面上项目(2015M571245);北京市科委重大项目(D161100005116003);北京市科委“十病十药”项目(Z151100003815030);全国名老中医药专家传承工作室建设项目(国中医药人教发［2014］20号);“十二五”国家中医药管理局中西医结合临床重点学科项目;国家中医药管理局第一批中医药传承博士后科研流动工作项目(135157)

宋竖旗(1977-)，男，河南孟州人，副主任医师，医学博士，传承博士后，从事中西医结合防治泌尿系统疾病的临床基础及中医药传承研究。

△通讯作者:冯兴华，Tel:010-88001132，E-mail:fxh2188@ sina．com。