马元仪《证论精微》学术价值探骊*

钟 微，杨奕望

(上海中医药大学基础医学院，上海 201203)

马元仪《证论精微》学术价值探骊*

钟 微，杨奕望△

(上海中医药大学基础医学院，上海 201203)

《证论精微》是清初名医马元仪所著的医论类著作，现仅存的民国抄本藏于上海中医药大学图书馆。全书1卷，载医论33篇，撷取历家精华，结合其50余年临证经验求精启微，从病因脉证、治法方药等方面逐一阐释。《证论精微》重视病源病机的分析，理法有度、稳中求新，诊治闭结、咳嗽、腰痛、健忘等病证均有独到见解，对于当今中医临床仍具有较高的学术价值。

《证论精微》;《病机汇论》;马元仪;名医经验;学术特点

马元仪(约1634～1714)，名俶，江苏吴郡(今江苏苏州)人，清代康熙年间江南名医，著有《证论精微》《印机草》《马师津梁》等。晚年与门下众弟子倾力校订先师遗作《病机汇论》18卷［1］，有口皆碑。时人赞叹马元仪批语为沈朗仲《病机汇论》阐发精要，却对《证论精微》所知甚少。目前，仅有一些大型中医药文献工具书保留此书著录，如《中国中医古籍总目》(第838页)、《中国医籍通考》(第2924页)、《中国古医籍书目提要》(第1407页)、《中国医籍大辞典》(第1324页)、《中国中医药学术语集成·中医文献》(第683页)等，但均未作详述。为此笔者初探马元仪原著《证论精微》并析其要义，冀望对中医理论与临床有所裨益。

1 马元仪的医学源起

马元仪本儒家子，后攻医术，师从吴中名医沈朗仲先生。沈朗仲(名颋)受教于明末儒医大家李中梓(字士材，号念莪)。故马元仪得同事沈、李二师，又游学于江西喻嘉言(名昌，号西昌老人)［2］。匠门名儒张大受曾言:“吾吴元仪马先生，精于医者也，而其学独出于云间沈、李二家。凡辨凉温，施补泻，一本古人而析于理。［3］”马元仪获益于名师传教，勤于医学，终得治病之道，临证50余年医名籍甚。马氏亲传弟子众多，著名者如朱绅、盛笏、项锦宣、吕永则、俞士荣、江承启等皆得其学［1］。尤怡(字在泾)乃马元仪最得意弟子，同朝名医徐大椿褒扬尤氏:“博雅之士也。自少即喜学此艺，凡有施治，悉本仲景，辄得奇中。［4］”马氏之学渊源有序，后启津梁，被誉为“士材学派乃至清初江南医学承启的枢纽”［5］。惜马元仪著述存卷不多，故《证论精微》实为马氏学术难得之传世明证，值得深入研究。

2 《证论精微》的版本

《证论精微》仅存之版本，为上海中医药大学图书馆藏的1922年抄本［6］。馆藏抄本两种，一为秀水李氏“半闲散人”所抄，简称“李本”［7］;一为秀邑德钧重录，简称“德本”［8］。除“李本”少量虫蛀、残破外，两部抄本版页完整，字迹清楚。二者皆以线装，内含目录并带有眉批。封页正中全部直书“证论精微”4个大字，正文版面每半页9行，每行21字，全书约2万字。两种抄本亦有差别，“德本”版心上标书名和目录、下注页码，“李本”则仅含目录。“德本”扉页右上方醒目题写“吴门马俶元仪著”，“李本”则标注于正文第一页清晰表示原著者。“德本”扉页背面注明“中华民国十一年壬戌季春月题”，而“李本”扉页右上方所题“壬戌夏月抄”，同样抄录于民国十一年，但有数月的时间差距。因为抄录者不同，两部抄本在签章上迥然而异。“德本”扉页左下角印有“意在笔先”字样，正文页右下方尚有“李福同享”“尌滋”两处印章，“李本”的两方印章右下是“嘉兴李”、左下为“秀水李氏所藏”。笔者通篇逐字核对两部抄本，发现除“德本”夹携抄者的少量批注、“李本”有个别字句遗漏外，所抄录的正文内容基本无异。

3 《证论精微》的学术特色

《证论精微》共载33篇医论，涉及中风、中寒、暑、湿、燥、火、气、血、郁、痰饮等病证。每证先引《内经》及张仲景、刘河间、朱丹溪等诸家学说，后详述病证的病因病机、治法方药。以恶寒证为例，马元仪将病因分为六端:“有风寒外感者、有痰饮内留者、有阴盛阳微寒从中生者、有阴虚阳盛格阴于外者、有卫气虚衰不能温分肉而实腠理者、有脾胃素虚时值新凉而阳气不伸者”［8］，随后把不同症状、脉象、治法逐一阐述，如“风寒所感，多头痛脊强，其脉必紧，宜辛温以达其表;痰饮内留，多背寒如冰，其脉必弦，宜甘淡以蠲其饮［8］”。诸证论治，无论内外上下表里虚实，擘肌分理，平脉辨证，立对应治法要则，马元仪反复强调“所因不同，证治各异”［8］。

《证论精微》与《病机汇论》内容不乏相似之处，编写体例亦大体相同，《病机汇论》是对先师遗作的增订，而《证论精微》所体现的是其本人学术特色、诊疗经验，无疑更为丰富。

3.1 未尽者，毛举缕析

《证论精微》引用先贤之言，发现疏漏者往往结合自身临证经验，阐发未尽之意。如闭结一证，马元仪首先肯定金元·李东垣分证之详细，并指出“独于虚秘一端，则犹有未尽”［8］。对于虚秘，李东垣仅言“胃虚而秘者，不能饮食，小便清，厚朴汤主之。［8］”马元仪认为胃虚气秘确为虚秘的一种，然而胃尚藏津液，又为肠之司，胃虚津枯同样产生便结。随后，进一步补充临证更为常见的肾虚便结之证:“试观年老虚人，多有便结之病。盖人年四十，而阴气自半，起居衰矣。愈老愈衰，精血日耗，肠胃干涸，故成此证”［8］。紧接着提出相应治法、用药:“当峻补精血，如益虚润燥丸、苁蓉润肠丸之类，择而用之”［8］。最后指出用药宜忌:“此证惟伤寒阳明实热，可行攻下之法，其他非係气血之亏，即津液之耗，不可概用硝黄等药，以取速效，而重伤根本，或愈通而愈结，或一通而不止。［8］”马元仪在李东垣基础上，补充虚秘理论使之趋于完善，并提出虚秘治法，当润补不宜猛攻，为后世医家所谨记。

3.2 庞杂者，化繁就简

医学典籍汗牛充栋，历家医论各具千秋，常常让后学无所适从且陷入佳径难求的苦恼。古来咳嗽患者难以计数，然各论太繁，医者寡效，无成法可师。明代大家张景岳驭繁入简，将咳嗽分为内伤、外感两端，深受马元仪赞誉。并对此逐条剖析:“外感之证有表里。寒郁其热，寒为表而热为里也，先以辛温解其寒，后以甘寒除其热。内伤之证有标本，上热下寒，寒为本而热为标也必以重剂补其下，微以轻剂滋其上。”［8］并进一步总结外感咳嗽与内伤咳嗽的致病特点，外感之咳起病急，不宜强行收敛而留邪;内伤之咳病势缓，不宜贸然发越而伤正，可谓深得临证精髓。此后抽丝剥茧、细致分析咳嗽脏腑传变之理，“外感之咳，其重在肺，以皮毛为肺之合，皮毛受邪，必传于肺也。故解表之中必当以清肺为急。内伤之咳，其重在肾，以肾为肺之子，水涸金乃枯，子能令母虚也。故治肺之中，尤当以补肾为主［8］”。经马元仪娓娓道来，咳嗽的分型、病机、治法化繁就简，让后学者登堂入室、了然于心。

3.3 失当者，直抒胸臆

医论之多，众讼纷纭，研清其理尚且不易，所见不同难得直抒胸见。试以腰痛为例，世人皆以为肾虚所致，马元仪认为并不尽然。并主张溯本求源，详考《内经》以求其全:“凡足少阴、足太阳、足厥阴及督脉为病，皆足令人腰痛。又有六经腰痛形证之别，故其病有表里虚实之不同。”［8］另外，“跌扑闪挫，以致血脉阻滞，筋骨不和，发为腰痛者，此其病在经脉，又与表里之病不同。”［8］分析腰痛病因病机，并与临床诸证逐一对应:“凡悠悠戚戚，屡发不已者，肾之虚也;遇阴雨或久坐痛而重者，湿也;遇诸寒而痛，或喜暖而恶寒者，寒也;遇诸热而痛，及喜寒而恶热者，热也;郁怒而痛者，气之滞也;劳动即痛者，肝肾之衰也。当辨其所因，然后施治。［8］”马元仪辨证审因的学术特色可见一斑。

又如健忘之证多认为是心肾不交所致，历来却难明言心肾不交之道。马元仪深入探讨水火不济之因:“若其烦劳太过，则心阳亢而上炎;嗜欲无穷，则肾阴弱而下趋。阳亢者阴不生，而心中无阴，将何以下通于肾?精去则气亦去，而肾中无阳，将何以上交乎心，此不交之道也。［8］”进一步提出阴阳互根、水火既济之理?“人知心之火肾之水，而不知水中之火，火中之水也。人知心之火降，肾之水升，而不知心中之阴始能降于肾，肾中之阳始能交于心也［8］”。论及治法马元仪直抒胸襟，对使用天王补心丹抑心火和用六味来滋肾水的方法提出异议:“欲心之交须养其血，欲肾之交必固其气，岂抑心火滋肾水之谓哉?［8］”他认为，“故虽治其心肾，又必调养中州，始得以胜通上澈下之任也。”［8］心肾相交多受助于中焦脾胃之力，则健忘可愈。马元仪之学，可谓洞悉补土之王道。

《证论精微》1卷33篇言简意赅，条目清晰，撷取各家医论所长，更多独到之见地。马元仪旁征博引，结合50余年临证经验，未尽者毛举缕析，庞杂者化繁就简，失当者直抒胸臆。《证论精微》阐述病因脉证、治法方药，注重病证源候的分析，理法有度，求精启微，对于当今中医临床仍具有较高的学术价值。

［1］苏州市档案局．吴中名医录［M］．苏州:苏州市地方志编纂委员会办公室，1985:133-134．

［2］刘时觉．四库及续修四库医书总目［M］．北京:中国中医药出版社，2005:556-557．

［3］沈颋，马俶，增定．病机汇论［M］．陈熠，点校．北京:人民卫生出版社，1996．

［4］［日］丹波元胤．中国医籍考［M］．北京:人民卫生出版社，1956:626．

［5］杨奕望．清初江南名医马元仪的学术承启［J］．南京中医药大学学报:社会科学版，2015，16(3):157-160．

［6］薛清录．中国中医古籍总目［M］．上海:上海辞书出版社，2007:838．

［7］马元仪．证论精微［M］．民国十一年半闲散人抄本，1922．

［8］马元仪．证论精微［M］．民国十一年秀邑德钧抄本，1922．

R2-52

A

1006-3250(2017)01-0044-02

2016-05-26

上海高校一流学科(B类)建设计划上海中医药大学“科学技术史”规划项目(0712);国家中医药管理局“十二五”中医药重点学科——中医史学(国中医药人教发［2012］32号)

钟 微(1989-)，女，广东湛江人，在读硕士，从事中医医史文献研究。

△通讯作者:杨奕望(1974-)，男，广东大埔人，副教授，医学博士，硕士研究生导师，从事中医史学研究，Tel: 13041627427，E-mail:yangyiwang@yahoo．com。