王进勇
(中国医科大学附属第一医院传染科,沈阳,110001)
人感染H7N9禽流感
王进勇
(中国医科大学附属第一医院传染科,沈阳,110001)
文章对人感染H7N9禽流感的病原学、流行病学、发病机制、临床表现、诊断、治疗及预防等内容进行介绍。
H7N9禽流感;病原学;发病机制;临床表现;诊断;治疗
人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道传染病。H7N9禽流感病毒是一种新型人禽流感病毒,通常只在鸟类之间传播,但自2013年上半年起,我国陆续出现了多例人感染H7N9禽流感病例。患者病情轻重不一,其中重症肺炎病例常并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征(MODS),甚至导致死亡。早发现、早报告、早诊断、早治疗,加强重症病例救治,中西医并重,是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。我国部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散发分布,相互之间没有流行病学关联,流行病学的主要特征没有变化,分离到的病毒株遗传学特征和既往流行类似。
流感病毒依据其外膜血凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性不同,目前可分为18 个H亚型(H1~H18)和11个N亚型(N1~N11)。禽流感病毒属甲型流感病毒属,除感染禽外,还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等,近些年主要为H7N9禽流感病毒。
H7N9亚型禽流感病毒属正黏病毒科甲(A)型流感病毒属,呈多形性,其中球形直径80~120 nm,有囊膜。新分离的或传代不多的毒株多为丝状体,长短不一,最长可达4 000 nm。
H7N9禽流感病毒对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感,不耐热,56 ℃加热39 min、60 ℃加热10 min,或煮沸>2 min可被灭活。常用消毒剂容易将其灭活,如氧化剂、稀酸、卤素化合物(漂白粉和碘剂)等都能迅速破坏其活性。对低温抵抗力较强,在4℃水中可保持活力>1年。
2.1 传染源研究发现H7N9亚型禽流感病毒主要存在于病禽体液、分泌物、排泄物和组织中,所以传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前,大部分为散发病例,有数起家庭聚集性发病。虽然尚无人与人之间传播的确切证据,也应警惕医院感染的发生。
2.2 传播途径可经呼吸道传播,也可通过密切接触感染的家禽分泌物和排泄物、受病毒污染的食品、物品和水等被感染,直接接触病毒毒株也可被感染。随着禽流感病毒不断变异,人与人之间传播的可能性也不能被排除。
2.3 易感人群人群普遍易感。
2.4 高危人群包括从事家禽养殖业者及其同地居住的家属;在发病前10 d内到过家禽饲养、销售及宰杀等场所者;接触禽流感病毒感染材料的实验室工作人员;与禽流感患者有密切接触的人员为高危人群。
人感染H7N9禽流感发病机制可能涉及多种因素,其中包括病毒的组织嗜性、复制水平及在不同细胞中病毒基因的表达及传播能力等。人类上呼吸道组织和气管主要分布有唾液酸α-2,6型受体(人流感病毒受体);人类肺组织分布有唾液酸α-2,3型受体(禽流感病毒受体)和唾液酸α-2,6型受体。H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸α-2,3型受体和唾液酸α-2,6型受体,但H7血凝素与唾液酸α-2,3型受体亲合力更高,较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞,病毒可持续复制,重症病例病毒核酸阳性可持续>3周。
人感染H7N9禽流感病毒后,呼吸道黏膜上皮细胞和免疫细胞可迅速产生多种细胞因子,如干扰素诱导蛋白10(IP-10)、单核细胞趋化蛋白-1、白细胞介素6和8(IL-6,IL-8)等,造成“细胞因子风暴”,可出现ARDS、休克及MODS。病理检查显示肺急性渗出性炎症改变、肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。
潜伏期多为1~7 d,也可长达10 d。临床症状以下呼吸道感染为主要临床表现,患者常出现发热、咳嗽、咳痰,可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻或呕吐等症状。重症患者病情发展迅速,多在发病5~7 d出现重症肺炎,体温大多持续>39 ℃,出现呼吸困难,可伴有咯血痰。常快速进展为ARDS、感染性休克和MODS,严重者可致死亡。少数患者可为轻症,仅表现为发热伴上呼吸道感染症状。
重症患者可有肺部实变体征,包括叩诊音、语颤和语音传导增强,可出现吸气末细湿啰音及支气管呼吸音等。在病程初期常出现一侧肺的局部,随病情进展可发展为两侧肺多个部位。
5.1 外周血象早期白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞、血小板减少。
5.2 血生化检查天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶等升高,有些患者出现高血糖(可能与肾上腺皮质激素相关)和血肌酐升高。
5.3 病原学及相关检测采集呼吸道标本(如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液)送检,下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。
5.3.1 核酸检测 对可疑人感染H7N9禽流感病例宜首选核酸检测。对重症病例应定期检测呼吸道分泌物核酸,直至阴转。
5.3.2 甲型流感病毒通用型抗原检测 呼吸道标本甲型流感病毒通用型抗原快速检测H7N9禽流感病毒阳性率低。对高度怀疑人感染H7N9禽流感病例,应尽快送检呼吸道标本检测核酸。
5.3.3 病毒分离 从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。
5.3.4 血清学检测 动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈≥4倍升高。
5.4 胸部影像学检查人感染H7N9禽流感病例的胸部影像学表现具有肺炎的基本特点,重症患者病变进展迅速,常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像,可合并少量胸腔积液。发生ARDS时,病变分布广泛。不同病程阶段肺部影像学表现不同。
根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果,可作出人禽流感的诊断。
6.1 流行病学接触史发病前10 d内,有接触禽类及其分泌物、排泄物,到过活禽市场,或者与人感染H7N9禽流感病例有密切接触史。
6.2 诊断标准
6.2.1 疑似病例 符合上述流行病学史和临床表现,尚无病原学检测结果。
6.2.2 确诊病例 有上述临床表现和病原学检测阳性。
6.2.3 重症病例 符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症病例。
主要标准:①需要气管插管行机械通气治疗;②脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。
次要标准:①呼吸频率≥30次/min;②氧合指数≤250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);③多肺叶浸润;④意识障碍和(或)定向障碍;⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L;⑥收缩压<90 mmHg需要积极的液体复苏。
6.3 易发展为重症的危险因素①年龄≥65岁;②合并严重基础病或特殊临床情况,如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等;③发病后持续高热≥39 ℃;④淋巴细胞计数持续降低;⑤急性期蛋白(CRP)、乳酸脱氢酶(LDH)及肌酸激酶(CK)持续增高;⑥胸部影像学提示肺炎快速进展。
人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素还与患者年龄、是否有基础性疾病、是否并发合并症、以及就医和抗病毒是否及时等有关。
8.1 隔离对疑似病例、临床诊断病例和确诊病例应进行隔离治疗,防止病情恶化及疾病播散。
8.2 对症治疗根据患者缺氧程度可采用鼻导管、经鼻高流量氧疗、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温,或应用解热药物。咳嗽、咳痰严重者可给予止咳祛痰药物。
8.3 抗病毒治疗对怀疑人感染H7N9禽流感的患者应尽早应用抗流感病毒药物。
8.3.1 抗病毒药物使用原则 ①在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本。②抗病毒药物应尽早使用,无需等待病原学检测结果。8.3.2 抗病毒药物
8.3.2.1 神经氨酸酶抑制剂 ①奥司他韦:成人剂量75 mg/次,2次/d,疗程5~7 d,重症病例剂量可加倍,疗程可适当延长。≥1岁的儿童患者应根据体重给药(宜选择儿童剂型)。
②帕拉米韦:重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液,成人用量为300~600 mg,静脉滴注,1次/d,常规疗程5~7 d,可根据临床需要调整。
③扎那米韦:适用于≥7岁人群。10 mg/次(分两次吸入),2次/d。不建议用于重症或有并发症的患者。
8.3.2.2 离子通道M2阻滞剂 目前监测资料显示,所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺和金刚乙胺耐药,不建议使用。
8.4 加强支持治疗和预防并发症注意休息,多饮水,增加营养,给易于消化的饮食。密切观察,监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。
8.5 重症患者采取抗病毒、抗休克、纠正低氧血症、防治MODS和继发感染、维持水电解质平衡等综合措施。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持,发生其他并发症的患者应积极采取相应治疗。
8.6 出院标准体温正常,临床症状基本消失,呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续两次阴性,可以出院。
9.1 监测及控制传染源卫生部门与农业部门合作,同时开展人和禽类H7N9禽流感疫情监测,互通情报。加强检疫,特别是注意加强对来自动物疫情流行国家或地区的运输工具的防疫消毒。
9.2 切断传播途径一旦发生人感染H7N9禽流感疫情,对病鸡群进行严格隔离、封锁、扑杀、销毁,对鸡场进行全面清扫、彻底消毒。对死禽及禽类废弃物应销毁或深埋;医院收治患者的门诊和病房要做好隔离消毒;医护人员要做好个人防护。9.3 保护易感人群平时加强体质锻炼,避免过度劳累。注意饮食卫生和营养,勤洗手,养成良好的个人卫生习惯。对鸡肉等食物应彻底煮熟,不吃生的或半熟的动物食品。因职业因素必须接触者,工作期间应戴口罩、穿工作服。对于密切接触者或高危人群,可以试用口服抗流感病毒药物或者接种疫苗进行预防。
R511.7
A
1672-7185(2017)10-0020-03
10.3969/j.issn.1672-7185.2017.10.009
2017-08-29)