大青龙汤方证辨析❋

张亚星,关婷婷，郑入文

(北京中医药大学第二临床医学院,北京 100078)

【理论探讨】

大青龙汤方证辨析❋

张亚星,关婷婷，郑入文△

(北京中医药大学第二临床医学院,北京 100078)

通过梳理古代医家对大青龙汤证的注解，阐释大青龙汤证的病机是“风寒两感”的传统观点，并在此基础上丰富了“风寒两感”的内涵，提出“风寒两感”指的是先中风后伤寒或者先伤寒后中风，并以此观点解释了《伤寒论》第38、39条中存在的脉症不相符等疑问；大青龙汤本质是麻黄汤和越婢汤的合方，此二方一以治寒一以治风，这样的治法与“风寒两感”的病机认识在“理法方药”的逻辑上是融洽的，并能得到《伤寒论》《金匮要略》其他篇章论述风水、肺胀治疗方法的印证。

大青龙汤；风寒两感；越婢汤；伤寒论

大青龙汤方证见于《伤寒论》第38条和第39条：“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”“伤寒，脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，可与大青龙汤发之。”

关于这两条条文疑问颇多，如何伤寒反见中风脉(浮缓)，中风反见伤寒脉(浮紧)？大青龙汤证的病机究竟如何，大青龙汤的方义如何解读？“烦躁”“身不疼但重”的原因是什么等。千百年来，诸多医家见仁见智，争论未竟。本文搜采前人的论述附以己见，试对大青龙汤方证作一辨析。

1 从“三纲鼎立”看大青龙汤病机

“三纲鼎立”学说成形于明清的方有执和喻昌，而其思想肇端则可以上溯到王叔和(基于《伤寒论·辨脉法》是王叔和所附的观点)和孙思邈。《伤寒论·辨脉法》谓：“风则伤卫，寒则伤荣。荣卫俱病，骨节烦疼，当发其汗也。”首先提出了风寒两伤荣卫的病理解释；孙思邈《千金翼方》谓：“夫寻方之大意，不过三种，一则桂枝，二则麻黄，三则青龙，此之三方，疗伤寒不出之也。”将桂、麻、青龙三方并提，显露出三者纲领性的意义；迨于明5方有执更是直接将“风伤卫”“寒伤营”“风寒两感，荣卫俱伤”列为太阳病的三大提纲；清5喻昌大倡“三纲鼎立说”，谓“风则伤卫，寒则伤营，风寒兼受，则营卫两伤，三者之病各分疆界。张仲景立桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤，鼎足大纲三法，分治三证。风伤卫则用桂枝汤，寒伤营则用麻黄汤，风寒两伤营卫则用大青龙汤，用之得当，风寒立时解散，不劳余力矣。”所以，大青龙汤所治的病机是“风寒两感”是有一定的历史依据的。诸多注家的注解，也多是从“风寒两感”来解读条文(详见下文)。虽然各家均从“风寒两感”来认识大青龙汤方证，但各家对“风寒两感”之内涵的认识又有所差别。

2 从“风寒两感”解读大青龙汤条文

大青龙汤的条文中有几个问题一直是争论的焦点，一是脉象。第38条：“太阳中风，脉浮紧”。第39条：“伤寒脉浮缓”，这与通常的“伤寒，脉浮紧”“中风脉浮缓”恰好相反；二是第38条中“烦躁”的原因；三是第39条中“身不疼但重，乍有轻时”的原因以及为何张仲景要与少阴证相鉴别(无少阴证者，大青龙汤发之)。

成无己[1]注解曰：“此中风见寒脉也。浮则为风，风则伤卫；紧则为寒，寒则伤荣。荣卫俱病，故发热恶寒，身疼痛也。风并于卫者，为荣弱卫强；寒并于荣者，为荣强卫弱。今风寒两伤，则荣卫俱实，故不汗出而烦躁也。与大青龙汤发汗，以除荣卫风寒(第38条)。”

“此伤寒见风脉也。伤寒者身疼，此以风胜，故身不疼；中风者身重，此以兼风，故乍有轻时；不发厥吐利，无少阴里证者，为风寒外甚也。与大青龙汤，以发散表中风寒也(成无己《注释伤寒论》)。”

成无己直接接受了伤寒见中风脉、中风见伤寒脉的临床现象，并以“风寒两感”的病机来解释条文，第38条“荣卫俱实”导致不汗出而烦躁，第39条是风寒两感且“风胜”(风的开泄作用大于寒的收引作用)导致“身不疼但重，乍有轻时”，与少阴证鉴别的原因是要确定病在表而无关于里，方可用大青龙汤发散风寒。可以看出，成无己是从风寒中伤、营卫俱病的角度来认识第38条的，而第39条也从风寒两伤、风邪为胜来阐释条文的。

与成无己相同的是，方有执在《伤寒论条辨》中开篇提出：“中风者，单只卫中于风而病也；伤寒者，单只荣伤于寒而病也；若风寒俱有而中伤，则荣卫皆受而俱病，故以荣卫俱中伤风寒而病者为下篇。”指出大青龙汤的病机也为风寒两感。

但与成无己不同的是，方有执[2]则明确提出风寒两感证有“风多寒少”和“寒多风少”的不同情况。他认为第38条为“风多寒少，犹指言此风之中有寒之谓也”，第39条则为“寒多风少，犹指言此寒之中有风之谓也”。所以方有执是从风寒两感以及感受风寒两种邪气的轻重差别来解读条文的，进一步丰富了成无己的观点。

以上两家从风寒两感来认识，极具代表性；另外还有医家不从“风寒两感”来解释，如柯琴和尤在泾。针对第38条中风脉浮紧，柯琴[3]认为“风有阴阳”，此所中之风不是“鼓动之阳风”，而是“凛冽之阴风”，同样针对第39条伤寒脉浮缓，柯琴则称“寒有轻重”，此所伤者是“轻”寒；并在普通的中风伤寒之外别列一种特殊的中风和伤寒，难免有些“自创”的意味，且其解释与大青龙汤的方子也对不上，中于“阴风”却用石膏，伤于“轻寒”却用大剂量的麻黄(六两)，显然不合理。

尤在泾[4]则从患者本身的体质入手解释第38条：“此治中风而表实者之法。表实之人，不易得邪。设得之，则不能泄卫气，而反以实阳气，阳气既实，表不得通，闭热于经，则脉紧身痛，不汗出而烦躁也。”又从病情由寒化热来解释第39条：“伤寒脉浮缓者，脉紧去而成缓，为寒欲变热之证。《经》曰：脉缓者多热是也。伤寒邪在表则身疼，邪入里则身重。寒已变热则脉缓，经脉不为拘急，故身不疼而但重。而其脉犹浮，则邪气在或进或退之时，故身体有乍重乍轻之候也。”

通观以上4家观点，虽然不一，但也异中有同，他们均看到了大青龙汤条文中存在矛盾的地方，或是风寒互见或是寒热并张。笔者受古人启发有所新悟，现试述如下。

首先，“风寒两感”的说法既有历史依据，也有理论依据，笔者赞成这派学者的观点。其实柯琴将风分阴阳，寒分轻重，本身也具备了“风寒两感”的意思。所谓阴风就是风寒相兼，所谓轻寒就是寒中兼风(风为阳)，与其新制概念，还不如风寒两感的旧说法直接、通顺、合理。尤在泾也错失了风寒两感的观点，认为“表实”之人中风则风阳之邪闭于腠理，不能外达而见浮紧脉，这个“表实”绝非表气充实，反而更像“表闭”。真正的表实之人表气充足，腠理开合自如，外寒能闭拒，内热能透泄，焉有伤风反不能泄之理。

另外笔者认为，“风寒两感”的细节有待于补充。方有执以“中风伤寒之轻重”来解释大青龙汤的两个条文，笔者认为从“中风伤寒之先后”来解读更为合理。第38条：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”这条指的是先中风后伤寒，本是太阳中风，症见发热、汗出、恶风等，病情后变又见发热恶寒身疼痛、不汗出等伤寒见症更添烦躁，医诊其脉得浮紧，此乃前之风邪未解，后又伤于寒邪，风在肌腠，寒在皮毛，内热滋甚故见烦躁。所以本条的读法是，(本是)太阳中风(刻下反见)，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者(是又伤于寒也，属风寒两感)，大青龙汤主之。

第39条则是先伤寒后中风：“伤寒，脉浮缓，其身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”本是伤寒表闭之证，症见发热恶寒身痛，今又中于风邪，风邪开泄，表闭得舒，身痛止而见身重，或持续身痛变为时轻时重的身痛(“乍有轻时”)，均是因为风邪的开泻作用所致，也属风寒两感，可以大青龙汤发散风寒。

在实际生活中，旧感未愈又感新邪的情形十分常见，中风患者又伤寒或伤寒患者而又中风导致病情发生变化，所以临床也常见一些似寒非寒、似风非风的不典型太阳病，可能张仲景当年也是看到了这样一类情况，从风寒两感的角度来治疗取得了满意的疗效，才将其经验记录在案。可惜张仲景惜墨如金，给后世医家留下经验的同时也留下了疑惑。

3 从大青龙汤的方药组成来印证

上文以“风寒两感”的立场解读了条文，并补充了“先中风后伤寒”“先伤寒后中风”的“两感”细节，这样的病机该如何治疗？张仲景给出的答案是大青龙汤。大青龙汤为何能治疗风寒两感证？只有回答了这个问题，论证才算圆满。

张仲景立法，中风用桂枝，伤寒用麻黄，由此推论风寒两感的话，桂麻各半汤是对的之方。然而这种简单的加和思维在这里并不管用，因为风寒两感不是简单的风加寒而已，中风后复伤寒，则开泄之风气已化为内郁之热了，再用桂枝汤不免犯“桂枝下咽，阳盛即毙”的错误；伤寒后复中风，风邪的开泄之力不能抵消寒邪的收引作用，而是化为邪热损耗正气。寒邪用麻黄汤治疗还是合宜的，因为“寒伤营”的基本病机没有改变，所以关键在于如何治风。且将大青龙汤的药物(连同剂量)减去一个麻黄汤，即知张仲景在这里是如何治风的。

大青龙汤由“麻黄六两，桂枝二两，甘草二两，杏仁四十枚，生姜三两，大枣十枚，石膏如鸡子大” 7味药组成，麻黄汤由“麻黄三两，桂枝二两，甘草一两，杏仁七十个”组成，二者相减，还剩下“麻黄三两，甘草一两，生姜三两，大枣十枚，石膏如鸡子大”5个药物，而这个方子恰是一个剂量略有调整的越婢汤，张仲景即是用越婢汤来治疗风寒两感中的风邪的。

越婢汤治疗风邪在张仲景的书中也非偶然现象，《金匮要略》中张仲景用越婢加术汤治疗风水证，用越婢加半夏汤治疗肺胀，其中均包含越婢汤治疗风气的涵义。有学者[5]从风水的病机、越婢汤的方药组成和《千金方》的运用等3个方面论证越婢汤的主要功效是“祛风邪以利三焦”，笔者认为，张仲景用麻黄汤和越婢汤相合组成的大青龙汤治疗“风寒两感”的太阳病，也可以作为越婢汤治疗风气的一个有力证据。

4 总结

大青龙汤所治疗的病机是风寒两感、营卫俱病，而风寒两感的含义则是先中风后伤寒或先伤寒后中风，以这样的思路去解读《伤寒论》第38、39条能够厘清其中的许多疑问。风寒两感导致病情变为不典型的太阳病，这样的情形在临床上十分常见，所以大青龙汤应该有较频繁的使用机会。大青龙汤是麻黄汤和越婢汤的合方，其中是以麻黄汤治寒，以越婢汤治风，符合张仲景的用药习惯，也能得到其他篇章的印证。

[1] 成无己.注解伤寒论[M].北京:学苑出版社,2009:63-64.

[2] 方有执.伤寒论条辨[M].北京:中国中医药出版社,2009:65-67.

[3] 柯琴.伤寒来苏集[M].北京:学苑出版社,2009:53-54.

[4] 尤在泾.伤寒贯珠集[M].北京:学苑出版社,2009:20-21.

[5] 张天星,贺娟.越婢汤方义考辨[J].北京中医药大学学报,2015,38(9):591-593.

R289.1

A

1006-3250(2017)09-1203-02

北京中医药大学东方医院“东方新星”人才培养项目(2015DFXX)

张亚星(1994-)，女，黑龙江人，在读本科，从事中医学的基础研究。

郑入文，男，副主任医师，医学博士，从事针灸的临床与研究，E-mail zrw123@sina.com。

2017-03-06