《黄帝内经》中“汗”的内涵简析

于晓飞，王醊恩，董正平，王斌胜，王科军

(滨州医学院中西医结合学院, 山东 滨州 264003)

【理论探讨】

《黄帝内经》中“汗”的内涵简析

于晓飞，王醊恩，董正平，王斌胜，王科军△

(滨州医学院中西医结合学院, 山东 滨州 264003)

为在教学和临床实践中更好地运用“汗”的相关理论，系统梳理、分析《黄帝内经》(以下简称《内经》)中有关“汗”的记载，归纳了“汗”的5种内涵，分别是人体生理、病理产物、病因、预后依据及治法。作为生理、病理产物，影响汗出量多少的原因很多(其中病理性汗出的病因包括表、里、寒、热、虚、实等)，但从发生机制来看，都影响了汗出来源津液、动力阳气、通路腠理三要素。相较于表里，以三要素为纲目归类病理性汗出的病因更符合临床诊断思路。因此，后人将《内经》中描述脉象及汗出表现的 “阳加于阴谓之汗”赋予汗出机制的新内涵。另外《内经》非常重视汗出动态变化对疾病发展的影响，并作为诊断、预后的重要依据，而这部分现今很少被提及，值得今人重视。

《黄帝内经》；汗；内涵

现行《中医诊断学》[1]国家统编教材引用《素问·阴阳别论》“阳加于阴谓之汗”概括汗出机理，将汗出分为生理与病理两类，并以表证、里证为纲目辨别病理性汗出的病因病机。那么“阳加于阴谓之汗”在《内经》原文中的含义如何？是否如教材所载论述了汗出机理？以表证、里证为纲目辨别病理性汗出能否充分体现其病机？“汗”在《内经》中都有哪些内涵？基于以上问题，本文系统梳理、分析《内经》(包括《素问》[2]《灵枢》[3])中204处有关汗出的论述，并参阅相关注释书籍[4-8]，对《内经》中“汗”的内涵进行总结，以求正本清源，为中医学教材的编写及中医汗出理论的发展提供一定的依据。

1 生理性汗是人体津液代谢的正常产物

1.1 正常汗液是阳气宣发津液走腠理而成

《内经》认为，汗来源于谷气内盛所生成的精，经腠理外达而成，是津液代谢的产物。正如《素问5评热病论》曰：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”；《灵枢5决气》曰:“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。”对于汗的形成过程，《素问·阴阳应象大论》以雨的形成过程喻之：“以天地为之阴阳，阳之汗，以天地之雨名之。”汗源于阴液，由阳气宣发所化生。综上，汗出有三要素：一是物质来源即精津阴液，二是化生动力即阳气，三是流通门户即腠理。

对于汗的这一形成过程，后人(包括《中医诊断学》教材)常引用《素问·阴阳别论》“阳加于阴谓之汗”来概括。联系《内经》上下文，本句中的阴阳原指脉象而言。如《类经》注：“阳言脉体，阴言脉位，汗液属阴而阳加于阴，阴气泄矣。故阴脉多阳者多汗。”《素问语译》[5]将本句译为“阳脉之象倍盛于阴脉之象，当有汗出”。由此可见，“阳加于阴谓之汗”原本并非阐释汗的产生机理。

由于阴液和阳气与汗的生成关系密切，因此后人将本句中阴阳的内涵扩展为阴液与阳气，用以说明汗的形成过程。这一论述首见于清·叶桂《临证指南医案·汗》：“阳加于阴谓之汗，由是推之，是阳热加于阴，津散于外而为汗也。”

1.2 生理性汗出量受体内外因素影响而变化

生理性汗出是人体顺应自然界及自身变化的自我调节方式之一，因此汗出量的多寡与体内外诸多因素有关。《内经》对此已有认识，认为气候、气温、衣物厚薄、饮食、用力、劳动或活动等因素可以影响汗出量。

1.2.1 气候、气温 夏季暑气当令腠理开多汗，冬季寒气当令腠理闭少汗。如《灵枢·刺节真邪》：“阴阳者，寒暑也。热则滋雨而在上，根荄少汁，人气在外，皮肤缓，腠理开，血气减，汗大泄，皮淖泽。寒则地冻水冰,人气在中,皮肤致,腠理闭,汗不出。”

1.2.2 衣物厚薄 《灵枢·五癃津液别》曰：“天暑衣厚则腠理开，故汗出。”

1.2.3 饮食 辛味或热饮热食加速气行，开发腠理，食之多汗。如《灵枢·五味论》:“辛与气俱行，故辛入而与汗俱出”；《灵枢5邪气脏腑病形》:“若饮食汗出腠理开,而中于邪。”《黄帝内经太素》将本句校为“若热饮食汗出，腠理开，而中于邪”，说明热的饮食导致汗出腠理开。

1.2.4 用力、劳动或活动 劳力则气机运行加速，阳气发于外，津随气达于外。《素问5八正神明论》:“正邪者，身形若用力汗出，腠理开。” 正邪者正气充盛者也。《素问5举痛论》提出劳力后气机“外内皆越”，津随气越于外则为汗出；另王冰注：“气奔速则阳外发，故汗出。”

汗液与尿液是人体津液代谢的主要方式，而人体内的津液总量是相对恒定的，因此二者在排出量上存在此消彼长的特点。正如《灵枢5五癃津液别》曰：“……天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气。”

1.3 汗为心液

《素问5宣明五气》曰:“五脏化液：心为汗,肺为涕,肝为泪,脾为涎,肾为唾，是为五液。”从脏腑生理与人体津液的关系来看，心主血，血与汗有着共同的物质来源即津液，因此二者在生理功能、病理表现上关系密切，《内经》将之概括为“汗为心之液”。

2 病理性汗出是人体病变形诸于外的表现

病理性汗出包括各种病因引起的全身或局部汗出量增多或减少。从汗出部位来看，论及汗出的59篇中，仅有5条原文明确记载了汗出部位。对其病因病机很难得出规律性的认识，故本文不单独讨论。从汗出量异常来看，《内经》中论及的病因众多纷杂，甚至同一病因可以导致多汗、少汗两种不同的表现。但从病机来看，集中体现在汗出来源、动力及路径3个要素的异常。无论何种病因所导致的津液不足、阳虚、腠理闭塞都可表现为少汗，津液过多、阳亢、腠理开则表现为多汗，其具体如下。

2.1 多汗的病因病机

2.1.1 热邪 (1)阳亢实热。实热邪气致多汗的病机如下。①阳作为汗化生的动力，过盛则汗出增多，其结果有二，一是有助于机体散热。但汗出后，热邪是否外解取决于二者力量的对比，精胜则热退，邪胜则复热。如《素问5评热病论》曰:“有病温者，汗出辄复热，而脉躁疾不为汗衰，狂言不能食。”二是消耗阴液。如《灵枢·热病》曰：“热病先身涩，烦而热，烦悗，干唇口溢……腹胀口干，寒汗出。”寒汗即凉汗，张隐庵注：“口干而寒汗出者，热在内而蒸发其阴液也。”②热开腠理。门户开，津液外泄则汗出增多。故《素问5举痛论》曰：“炅则腠理开，荣卫通，汗大泄。”(2)阴虚火旺。阴虚，阴不制阳，虚热蒸津外泄则多汗。故《素问5评热病论》曰：“阴虚者，阳必凑之，故少气时热而汗出也”；《素问5平人气象论》曰：“尺涩脉滑，谓之多汗。”

2.1.2 气虚 《素问5经脉别论》全面论述了饮食、劳逸 “过用”，损伤五脏之气的共同表现为多汗：“饮食饱甚，汗出于胃。惊而夺精，汗出于心。持重远行，汗出于肾。疾走恐惧，汗出于肝。摇体劳苦，汗出于脾……生病起于过用。”气虚，津液失于固摄，外泄则多汗。

2.1.3 阳虚 对于阳的功能，《素问5阴阳应象大论》曰：“阳在外，阴之使也”；《素问5生气通天论》曰：“卫外而为固也。”阴邪伤阳，阳虚不能固密肌表腠理则多汗。故《素问5阴阳应象大论》曰：“阴胜则身寒，汗出身常清”；《素问5脉要精微论》曰：“阴气有余为多汗身寒”。

当亡阳(阳气极度虚弱)时阴阳离绝，腠理大开，汗大泄，故《经脉》曰：“六阳气绝，则阴与阳相离，离则腠理发泄，绝汗乃出，故旦占夕死，夕占旦死。”

2.1.4 气机外越 气推动津液输布运行。突然的情志变化或剧烈的疼痛使气机逆乱外越，津随气逆则表现为汗出。情志方面，《素问5经脉别论》曰：“惊而夺精，汗出于心……疾走恐惧，汗出于肝。”《内经》在诸多篇章都记载了疼痛伴随汗出。如《素问5刺腰痛》曰：“会阴之脉令人腰痛，痛上漯漯然汗出。”《素问5至真要大论》：“厥心痛，汗发呕吐。”

2.1.5 与皮毛密切相关的经脉和脏腑病变 一是太阳经气绝。太阳之气主皮毛，气绝、皮毛不固、腠理疏松则绝汗出。故《素问5诊要经终论》曰：“太阳之脉，其终也。戴眼反折瘈瘲，其色白，绝汗乃出，出则死矣。”

二是肺病。肺主皮毛，病则卫表不固腠理，表现为多汗。如《素问5藏气法时论》曰：“肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出，尻阴股膝髀腨胻足皆痛”；《素问5邪气脏腑病形》“肺脉……缓甚，为多汗；微缓，为痿，痿，偏风，头以下汗出不可止。”

2.2 少或无汗的病因病机

2.2.1 寒邪 实寒：寒主收引凝滞，一方面闭塞腠理，另一方面凝滞气机，使气行迟缓、气化不利，二者均可导致无汗。正如《素问5举痛论》曰：“寒则腠理闭，气不行，故气收矣。” 阳虚：阳虚，蒸腾不利，津液不能转化为汗液。如《素问5寒热病》曰：“振寒洒洒鼓颔，不得汗出。”

2.2.2 热(阳)郁 热甚阳气郁遏外周则腠理闭塞而郁结[9]，门户闭则汗不出。故《素问5阴阳应象大论》曰：“阳盛则身热，腠理闭”；《素问5脉要精微论》曰：“阳气有余为身热无汗。”

2.2.3 阴虚 一是阴津不足，汗出则乏源。故《素问5阴阳应象大论》中热耗阴津的表现为“汗不出而热，齿干，以烦冤腹满死，能冬不能夏”。二是血亏。血汗同源，血液骤减，津液流失，汗出乏源，故《灵枢5营卫生会》曰：“夺血者无汗，夺汗者无血。”

2.2.4 气血不通 气推动津液输布运行。气行不畅，津液不能外达，故《素问5生气通天论》曰：“汗出偏沮，使人偏枯。”虽然历代注家对“沮”的含义阐释不同(湿润或无汗)，但本句无疑是在论述半身无汗(也可以说半身汗出)的病机，即气血不通。

2.2.5 湿邪阻滞 湿性黏滞，易阻塞腠理，故《素问5刺疟》曰：“湿疟汗不出。”

3 汗是病因

汗不仅是病也是生理产物，还是引发其他病证的致病因素。汗出腠理开，外邪(尤其风邪)易从腠理侵入体内致病。如《素问5邪气脏腑病形》曰：“若饮食汗出，腠理开而中于邪。”

风邪侵袭人体伴随汗出的记载散见于《内经》诸篇，如《素问5骨空论》“风从外入，令人振寒，汗出头痛，身重恶寒……大风汗出”；《灵枢5营卫生会》：“人有热，饮食下胃，其气未定，汗则出……此外伤于风，内开腠理。”“风性开泄，腠理开则汗出”是现今对于其病机的普遍认识。这一观点的理论依据源于《灵枢5风论》“风者，善行而数变，腠理开，则洒然寒，闭则热而闷。”联系上下文，本句实则论述了风邪致病表现的多样性，腠理开闭是假设情况，与风邪并不是因果关系。因此张志聪注“风之伤人也，或为寒热，腠理开则洒然寒；闭则热而闷，故且寒且热也”。

《内经》中另一处能推测风邪引起汗出机理的原文见于《素问5至真要大论》：“厥阴之复……厥心痛，汗发呕吐，饮食不入，入而复出，筋骨繇并，掉眩清厥，甚则入脾，食痹而吐。”自然界厥阴(风木)之气来复，内应肝气，肝胜气机升发失常(太过)故汗出。此处汗出仍是脏腑气机的异常所致。

纵观《内经》对风邪性质的论述颇多，但没有风能开腠理的原文。相反，正气不足、腠理开，风邪才能入侵人体为病。如《素问5生气通天论》曰：“故风者，百病之始也，清静则肉腠闭拒，虽有大风苛毒，弗之能害。”《灵枢5五变》曰:“肉不坚，腠理疏，则善病风。”由此可见，腠理开给风邪侵入提供了条件，汗出是风邪致病的病因。

4 汗出动态变化是诊断、预后的重要依据

疾病在发展中，动态变化或某些症状的出现能够反映机体的实时状态[10]。由于汗出需要阳气与阴液的协同作用，因此通过汗出有无的动态变化，可以判断阴阳及正邪胜负的动态变化过程，可以作为诊断、鉴别诊断及预后的重要参考因素。

4.1 汗出提示阴阳调和(或正气胜邪)

《素问5刺热》论述了五脏热病的表现，均以汗出作为预后病愈的表现：“肝热病者，小便先黄，腹痛多卧，身热……庚辛甚，甲乙大汗。”对于本句的病机有两种不同的理解，一是甲乙为木，肝当旺也。肝脏精气旺盛，与热病之间阴阳调和则汗出；二是甲乙为木，肝气当旺也。(肝脏)脏腑(精)气旺盛，正气胜邪，精气自内达表，表现为汗出。在以上两种解释中，汗出都提示疾病向愈。

4.2 无汗提示阴阳不和

《灵枢5邪客》曰:“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴……饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至……病新发者，复杯则卧，汗出则已矣。”阳加于阴谓之汗,邪气使阴阳不和则无汗，饮半夏汤后当阴阳调和之时则汗出。

5 汗是治疗方法

在《内经》中，“汗”是一种治疗方法，用以驱皮毛、肌肉、体内等不同部位及寒热不同性质的邪于体外，给邪气以出路。

5.1 解不同部位邪气

5.1.1 外邪、表邪 外邪客于肌表，腠理闭塞，汗可发之。如《素问5玉机真脏论》曰：“今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发也。”

5.1.2 肌肉之邪 邪在肌肉，汗法使其从表而出。如《灵枢5寒热病》曰:“肌寒热者，肌痛，毛发焦而唇槁腊……补足太阴以出其汗。”

5.1.3 痈疽、败疵、痹症等里邪 寒客于经络、关节，令血凝涩不通，发为痈疽、痹症，汗法使寒气从里出于体外则愈。如《灵枢5痈疽》:“发于胁，名曰败疵……剉草根各一升……则强饮厚衣，坐于釜上，令汗出至足已”；《灵枢5寿夭刚柔》:“刺寒痹内热奈何……刺大人者，以药熨之……汗出以巾拭身，亦三十遍而止。”

5.2 解不同性质邪气

5.2.1 寒邪 上文多为外寒客于人体不同部位致病，皆用发汗的方法使寒气排出于体外，这种治法沿用至今，是治疗寒邪致病的主要方法之一。但汗法不仅限于治疗寒邪致病，也可治疗热病。

5.2.2 热邪 在《内经》中，汗法是泻热的主要方法和途径。在《素问·热论》及《灵枢·热病》的诸多原文皆可见之：“热病三日……取之诸阳，五十九刺，以泻其热而出其汗”“热病七日八日，脉口动，喘而短者，急刺之，汗且自出，浅刺手大指间”。

热病若汗出不甚或不畅，可(用针或药)助其汗出以泻热；若汗出太甚则可止之。如《灵枢5热病》:“热病，而汗且出，及脉顺可汗者，取之鱼际、太渊、大都、太白。泻之则热去，补之则汗出，汗出太甚，取内踝上横脉以止之。”

5.3 汗给邪以出路，但邪气能否随汗而解取决于人体正邪的力量对比

汗法之所以能解不同部位及性质邪气，是给邪气以出路，使之从体表而解。但邪气能否完全随汗而解则取决于正邪力量的对比。若邪气过盛或正气不足，正邪的力量对比悬殊，邪气可不随汗出而解。如《灵枢5热病》:“热病已得汗出，而脉尚躁，喘且复热，勿刺肤，喘甚者死。”

反推之，若汗出热不解，往往提示邪气炽盛或正气不足，是预后不佳的诊断依据。如《灵枢5五禁》:“热病脉静，汗已出，脉盛躁，是一逆也。”

6 结语

在《内经》中汗出有5种内涵，分别是生理、病理产物、病因、预后依据及治法。从中医学教材的编写来看，这5部分内容分别归为不同的教材。其中汗出作为病因的内容归为《中医基础理论》，作为生理病理产物的内容归为《中医诊断学》，作为治法的内容归为《方剂学》。这种编写方式理顺了理法方药之间的递进关系，但同时也割裂了 “汗出”的内涵，使之相互独立，学习者往往无法融会贯通。另外，《内经》非常重视汗出的动态变化对疾病发展的影响，并作为诊断、预后的重要依据，而这部分现今很少被提及，值得今人重视。

在《内经》中病理性汗出的病因很多，包括表、里、寒、热、虚、实。值得注意的是，风邪并非汗出的病因。《内经》中同一病因可以导致多汗、少汗两种表现，原因一是同种物质具有多方面的作用。如阳虚无力蒸化津液则少汗，(卫)阳虚不能固密肌表腠理则多汗；二是机体反应性的差别。如同样是实热邪气，由于人体反应性的差别，可以出现腠理开闭两种相反的病理状态，相应的表现为多汗与少汗。因此，临证直接从病因入手辨治较难，也会使学习者产生困惑。但从病机来看，无论何种病因都影响了汗出来源、动力、通路三要素。以病机为纲目统摄病因则简明扼要，有利于学习者系统的理解与学习。

对于汗出的病机《中医诊断学》教材直接引用“阳加于阴谓之汗”来概括。但本句在《内经》中并非阐释汗的产生机理，是后人将阴阳扩展后赋予的新内涵。“阳加于阴谓之汗”强调了津液与阳气在汗出中的作用，忽略了汗出通路“腠理”的重要作用。在《内经》中，“热开腠理”“腠理闭塞，则汗不出”等论述都说明腠理在汗出中的重要作用。

《内经》关于汗出的理论也不十分完善，如水湿作为多汗常见的病因在《内经》中并未提及。但作为中医学理论的奠基之作，其中关于汗出的记载至今仍然有着重要的理论意义，能够有效地指导临床实践，值得今人借鉴。

[1] 李灿东，吴承玉. 中医诊断学[M]. 北京:中国中医药出版社，2012:114.

[2] 黄帝内经素问[M].田代华，整理.北京：人民卫生出版社,2005.

[3] 灵枢经[M].田代华，整理.北京：人民卫生出版社,2005.

[4] 程士德.素问注释汇粹(上、下)[M].北京：人民卫生出版社,1982.

[5] 郭霭春.黄帝内经素问语译[M].北京：人民卫生出版社,1992.

[6] 王玉兴. 黄帝内经灵枢三家注(上、下)[M].北京：中国中医药出版社,2013.

[7] 张隐庵.黄帝内经灵枢集注[M].太原：山西科学技术出版社，2012.

[8] 河北医学院校释. 灵枢经校释(上、下)[M].北京：人民卫生出版社,1982.

[9] 华海清. “阳热怫郁”说在温病学中的地位和意义[J]. 陕西中医,1988,7:309-310.

[10] 于晓飞,王天芳,薛晓琳，等. 《伤寒论》中浮脉与沉脉临床意义辨析[J]. 安徽中医药大学学报,2014,2:3-6.

ConnotationofSweatingintheInnerCanonofHuang-di

YU Xiao-fei, WANG Zhui-en, DONG Zheng-ping, WANG Bin-sheng, WANG Ke-jun△

(BinzhouMedicalUniversity,InstituteofCombineTraditionalChineseandWesternMedicine,Shandong,Binzhou264003,China)

To using the theory of perspiration in the teaching and clinical practice, the paper combed and analyzed the statements about sweat systematically. There are five meanings about sweat, including the physiological product of body fluid, the symptom caused by various diseases, the etiological factor theoretical basis for diagnosis and prognosis and the therapy. There are three regulated factors in the process of sweat production: material source- body fluid, power supply-Yang QI, path-Couli. The normal sweat is produced by cooperation work.

theInnerCanonofHuangdi; Perspiration; connotation

R222.19

A

1006-3250(2017)09-1190-04

山东省 2015-2016 年度中医药科技发展计划项目(2015-269);滨州医学院博士科研启动基金(BY2014KYQD14);2015年山东省本科高校教学改革研究项目(2015M028)

于晓飞(1983-)，女，讲师，医学博士，从事中医证、症规范化、标准化研究。

王科军(1982-)，男，讲师，医学博士，从事中医诊断学的教学与研究，Tel:15853589057,E-mail:741835240@qq.com。

2017-04-10