李发枝运用辛润法治疗干燥综合征经验❋

张佩江，张金丹，张国海

(1. 河南中医药大学，郑州 450008； 2. 河南省职工医院，郑州 450008； 3. 河南中医药大学第三附属医院，郑州 450008)

李发枝教授系河南中医学院《金匮要略》教研室原主任，全国第四批名老中医药专家学术经验指导老师。业医50余载，学宗内难，法崇仲景，旁及东垣，方采诸家擅用经方、活用古方、不弃时方。临证主张方证相应、专方专病与辨证论治相结合，擅长诊治内妇儿科疑难病症。笔者有幸随师侍诊，现将其运用辛润法治疗干燥综合征经验总结如下。

1 干燥综合征的病因病机

干燥综合征(sicca syndrome，SS)是累及多种外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。临床常侵犯涎腺和泪腺，表现为口、眼干燥症，也可侵犯其他外分泌腺及多个器官而出现系统性损害。本病可分为原发性SS和继发性SS两类，前者称为原发性，后者称为继发性，多伴发其他结缔组织病如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮(SLE)等。本病发病机制未明，西医对于本病目前尚无根治方法，主要目标是改善症状，控制和延缓因免疫反应引起的组织器官损害和防治继发性感染[1]。干燥综合征为西医病名，其临床主要症状与中医学之“燥证”“燥毒”“虚劳”“白涩症”“燥痹”相类似，属于中医“燥证”“燥痹”等范畴，其病机与表现在中医古典医籍中早有记载。如《素问·阴阳应象大论》曰:“燥胜则干”，论述了燥邪致病病理特点；《素问·热论》说：“五日，少阴受之，少阴脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴”，描述了燥之表现如口燥、舌干、渴。后世医家张子和之《儒门事亲》曰：“燥于外则皮肤皴揭；燥于中则经血枯涸；燥于上则咽鼻焦干；燥于下则便溺结闭。夫燥之为病，是阳明化也，水寒液少，故如此”，概括了燥之病因、病机及病证，并从内外上中下将燥分为四类；至明·李梴《医学入门》云：“燥分内外，外因时值阳明燥令，内因七情火燥，或大便失利，亡津，或金石燥血，或房室竭精，或饥饱劳逸损胃。皆能偏助火邪，消烁血液”，对燥邪致病论述更为详细，指出燥邪为干，有内外之别。内因为七情、房劳、饮食、劳逸等助火邪以消烁血液而致，外因为时令之秋气，并强调诸因皆为耗损精血津液而致燥。现代中医学多认为，先天精血不足，阴津亏虚，不能濡润脏腑、四肢百骸；或因情志不畅，肝郁化火，火热伤津成燥；或因反复感受燥邪，或过服燥热药物，积热酿毒，耗津伤液，化燥而成。而津液在人体内的代谢过程具体包括津液的生成、输布和排泄3个方面。《素问·经脉别论》云: “饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”明确论述了津液的生成、输布和排泄的正常生理过程。由此可见，若津液生成不足、津液输布失常或津液排泄失度皆可引起燥证发生。而综观津液的生成、输布和排泄过程，是诸多脏腑相互协调、密切配合而完成的，其中尤以脾脏为要。津液来源于脾胃的运化的饮食水谷；且《素问·厥论》说：“脾主为胃行其津液者也。”若脾失健运，则会直接导致津液生成不足；脾主升清功能失常，水谷精微营养物质不能上输心肺，则脏腑经脉、四肢百骸、形体官窍失于濡润。李发枝认为，干燥综合征的根本病机在于脾虚湿困，津液生成不足，致使脏腑器官、四肢百骸、形体官窍失养，出现口干、眼干、鼻干等燥症。

2 辛润法治疗干燥综合征

辛润法首见于《素问·藏气法时论》：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也”之论，是指辛味药能通过行气促使气化作用，使津液敷布而达到润燥生津之目的，此即所谓“辛润法”之源头。明·张景岳《类经》有精辟论述: “肾为水脏，藏精者也，阴病者苦燥，故宜食辛以润之。其能开腠理，致津液者，以辛能通气也。水中有真气，惟辛能达之，气至水也至，故可以润肾燥。”李发枝临证50余载，重视且能灵活运用辛润法治疗干燥综合征，使临床疗效不断提高。

李发枝所治干燥综合征患者常以口干、眼干、鼻干为主诉。本病患者大多伴有关节疼痛，多为舌质红、无苔甚至有裂纹，若按阴虚治疗给予沙参、麦冬、生地黄等患者不轻反重，常出现腹泻、不思饮食等脾虚湿困之表现。李发枝认为盖辛润之法能开腠理，致津液者，缘于其能开达肌腠、宣通脏腑、三焦之腠理；汉·张仲景谓：“腠者，是三焦通会元真之处；理者，是皮肤脏腑之文理也。”并认为张仲景的“五脏元真通畅，人即安和”，揭示了人体健康与疾病之间相互转化的关键在于五脏元真是否通畅。五脏元真通畅则人体生理活动正常，若五脏元真痞塞则疾病丛生。其不通畅原因有二：一为脏腑气血亏虚，不能推动气血津液运行；二因有形之邪气阻滞。人之津液来源于脾胃的运化和饮食水谷，且“脾主为胃行其津液者也”。脾虚湿困可导致津液生成不足，亦可影响水谷精微营养物质濡养、润泽脏腑经脉、四肢百骸、形体官窍，因此干燥综合征患者虽口干、眼干、鼻干、舌质红、无苔甚至有裂纹，按阴虚治以滋阴药不轻反重者，由于脾虚湿困酌加滋阴之品则助湿碍胃，故而不轻反重。

亦有相当一部分干燥综合征患者伴有复发性口腔溃疡，李发枝抓住复发性口腔溃疡这一主症，认为口腔溃疡为辨证使用甘草泻心汤必具之症；然口腔溃疡系疾病过程或进程中表现，可为复发性口腔溃疡，亦可为近期曾有口腔溃疡表现，并非患者就诊之时必有口腔溃疡症状，但见一症便是，系此症因湿热蕴结于脾胃，热与湿交循经腐蚀肌肤溃烂，脾开窍于口，湿热内蕴不得外泄，熏蒸于口腔则发为此症，常给予甘草泻心汤，若伴关节疼痛则合防己黄芪汤[2]。甘草泻心汤中半夏与干姜同用以辛润通气，患者舌质虽红甚至无苔有裂纹，但用此辛润法治疗服后舌质变淡出现薄白苔，可见初期所谓一派热象皆是假象。

3 典型病案

刘某，女，55岁，2014年5月26日初诊：患者2年前出现口干眼干，在某医院就诊，查抗SSB抗体、抗SSA52抗体及抗SSA60抗体、抗核抗体等阳性，诊断为干燥综合征。初期服用醋酸泼尼松片治疗，期间并发血小板减少症、真菌感染，口干眼干症状仍反复发作，遂来我处就诊。症见口干、眼干、口腔溃疡，口腔两颊可见明显的白色菌斑点，周身关节疼痛，时自汗出，曾有复发性口腔溃疡病史，舌质暗红，苔白腻，脉细涩。中医诊断燥证，辨证属脾虚湿热内蕴，治以健脾清热燥湿。甘草泻心汤合防己黄芪汤加减：清半夏20 g，黄芩10 g，黄连6 g，干姜12 g，黄芪60 g，生白术30 g，防己20 g，甘草20 g，制川乌20 g，7剂水煎1 h以上，饭后温服，每日1剂，嘱忌食辛辣、甜食、蜂蜜、水果等。

2014年6月11日二诊：期间查血小板55×109/L，自行加服醋酸泼尼松片2粒/d，嘱其于上方加黑豆30 g，昨日查血小板(PLT)189×109/L，患者口腔内白色菌斑点明显减少，周身关节痛明显减轻，余症皆减。处方：清半夏30 g，黄芩10 g，黄连6 g，干姜12 g，黄芪60 g，生白术30 g，防己20 g，甘草30 g，制川乌30 g，黑豆30 g，大枣5枚为引，14剂水前服，煎服法及饮食禁忌同上。

2014年6月26日三诊：查血小板105×109/L，醋酸泼尼松片1.5粒/d，口腔内白色菌斑点已消失，但时有目赤，余症均减。原方加党参20 g、当归12 g、赤小豆30 g，即原方合赤小豆当归散[2]，20剂水前服，煎服法及饮食禁忌同上。后续诸症平稳，又来诊3次，总以原方为基础加减，至9月23日七诊：查血小板152×109/L，口干眼干、周身关节痛已愈，嘱其停服醋酸泼尼松片，继服20剂以巩固疗效。

按：李发枝认为，干燥综合征所致之燥是因脾虚湿滞、湿邪阻遏中焦、津液不可通达之证，何以投半夏、干姜、生姜、桂枝、肉桂、制川乌、制附子等辛味药物，盖辛温通阳化气、益气健脾除湿。如上述病例中清半夏、制川乌二药方中所用剂量较大。用辛药以辛润法以开腠理，使中焦通畅、津液通达则干燥诸症可除。而半夏与川乌、附子为相反之药，但凡辨证无误合用时并未见有不良反应。李发枝调制川乌、制附子不须先煎，而取以诸药同煎但煎煮时间不得少于1 h[3]。附子长于补火助阳、散寒止痛，故畏寒甚者常加用；制川乌善于祛风除湿且止痛作用明显，故疼痛明显常加用；如上述案例因其疼痛明显，故加用制川乌收效甚佳。病案中处方所用生白术、黑豆亦有特殊治疗作用。其中伴真菌感染者加生白术，且常用量30 g[4]；伴长期服用激素类药物或放化疗治疗后加黑豆以解毒，常用剂量30 g，需要指出的是此处黑豆为黄仁黑豆。

[1] 陈灏珠,林果为,王吉耀.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2013:2650-2652.

[2] 张国海,孙华妤.李发枝教授辨证合方运用甘草泻心汤经验[J].新中医,2015,47(5):11-12.

[3] 张国海.李发枝运用三草汤治疗三叉神经痛经验[J].辽宁中医杂志, 2014,41(8):1590-1590.

[4] 孟鹏飞,蒋自强.李发枝运用加味甘草泻心汤治疗艾滋病真菌性感染验案2则[J].中医杂志, 2013, 54(16):1363-1364.