老年人对比剂肾病中医辨治思路❋

王振加，赵 凯，高 晟

(1. 天津中医药大学研究生院，天津 300193； 2. 天津市南开医院，天津 300100)

老年人接受经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗后CIN发病率明显高于其他人群，且老年人对比剂肾病往往容易发展成为慢性肾功能不全，甚至增加病死率。水化治疗是西医预防CIN比较公认的方法，但西医治疗CIN往往乏术。临床上中医药治疗该病往往能收到较好的治疗效果，现将中医辨治体会总结如下。

1 中西医关于老年人对比剂肾病病机认识

与其他人群相比，老年人肾脏发生肾小球硬化、系膜区扩张、基底膜变厚、肾血流速度减慢概率明显升高。肾脏结构和功能改变使老年人在接受造影剂检查及应急状态下,肾脏代偿、修复能力减弱。中医认为“肾主水液”[2]，即人体水液代谢有赖于肾气的气化功能。气化功能正常则水道开阖有度，下焦能分清沁浊，进而将体内多余水分、代谢废物及外来毒邪排出体外。《素问遗篇·刺法论》：曰“正气存内，邪不可干”。老年人肾气往往渐虚或已虚，因此导致肾脏主水及排泄废物的能力减低，即抗邪能力减低。此时若造影剂侵犯肾脏，人体势必无力抗击外来邪气。邪气亢盛而不减，在体内极易迅速壅聚而为毒邪，留滞而为血瘀。毒邪血瘀壅滞于三焦水道，在上焦引起头晕，在中焦引起恶心呕吐，在下焦引起水肿、小便少等临床表现。现代研究发现，造影剂能引起肾血管持续性收缩，肾血流速度减慢，从而导致肾单位缺血缺氧，肾小球滤过功能降低，外来毒物不能被排出体外。壅聚的毒邪及肾脏缺血缺氧后产生的废物对肾小管及集合管产生直接破坏力，从而导致肾单位滤过能力减低，造成人体水电解质平衡紊乱，出现少尿水肿等表现，最终发生急性肾损伤。外来及内生“毒邪”耗伤正气，极易导致老年人诸脏虚极，加之老年人肾气往往亏虚，使老年患者预后更差。

该病病因虽然为外来毒物侵袭机体，但与老年人肾气亏虚的生理特性密切相关。三焦壅滞使水液代谢紊乱，进而产生水肿、少尿等表现。毒瘀耗损正气造成诸脏虚极，使患者后期预后极差，因此治疗过程中不容忽视补脾益肾的治则。

2 “泄实补虚”治疗老年人对比剂肾病

CIN急性期治疗应以“泄实”为主，常用的中药有大黄、泽泻、茯苓等。现代研究发现，大黄能减轻肾小球损伤后代偿性增大及纠正肾衰竭时的脂质代谢紊乱，有保护肾功能的效能[3]。中医认为，大黄可使瘀血热毒下行，导毒瘀从大便出，从而降低肌酐及机体毒物。 《本经》言其能“下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新。”泽泻、茯苓能够清解热毒、利尿，导邪从小便出。疾病后期由于老年人脾胃功能较差，极易出现纳差、食少等症状，此时又应注意顾护脾胃。治疗方面常用冬虫夏草、茯苓、砂仁、炒麦芽等药味以补益脾肾、益气和胃，达到脾肾共建的目的。冬虫夏草能够抑制过氧化酶的生成，起到还原、清除氧化物质，维持抗氧化相关酶的活力，降低氧化应激损伤[4]。若出现呕吐、呃逆而舌苔厚腻较明显者，可给予竹茹、生姜以降逆止呕、舒利胆胃。经“泄实”治疗后患者出现小便清长、体倦乏力等症状，提示病情由实转虚则应以补虚为主。外邪之所以能够导致老年人CIN的发生，其标在毒瘀壅盛，其本在脾肾亏虚，治疗应遵循这一特点。

3 总结

随着冠脉造影检查在心脏科住院病人中的普及，发生急性肾功能损伤的患者越来越多，大多数患者呈一过性肌酐升高。但老年人发生CIN后往往容易发展为慢性肾功能不全，甚至增加死亡率[5]。现代医学对于老年人对比剂肾病防治还存在局限性，此时利用中医辨治该病往往能收到很好的疗效。CIN发病早期以“毒瘀壅滞”证型为主，以大黄、泽泻、茯苓等中药导毒瘀从二便排出。治疗后期，由于老年人正气不耐攻伐，患者多出现纳差、食少、小便清长、水肿等脾肾亏虚征象。此时治疗应以冬虫夏草、茯苓、炒麦芽等药味“固本”，起到补脾益肾的作用。国内外很多研究证实， 冬虫夏草对肾脏损伤有修复能力，我科室正进一步研究冬虫夏草在肾脏修复中的分子机理。以上为笔者总结的我科室治疗老年人对比剂肾病的一些经验，临床中参照时应当拓宽思路，灵活变通。

[1] MITSURU A, TAKESHI K, TAKESHI M,et al. Incidence of and risk factors for contrast-induced nephropathy after cardiac catheterization in Japanese patients[J]. Circulation Journal, 2009, 73(8):1518-1522.

[2] 易青. 再论“肾主水液”之内涵[J]. 湖北中医学院学报,2006,8(3):40-41.

[3] 李丽,肖永庆. 大黄饮片炮制前后物质基础变化规律研究[J]. 中华中医药杂志,2012,27(4):803-813.

[4] SUM SS, ZIEGLER J. Lingzhi and Cordyceps: Two Commonly Used Chinese Medicinal Herbs, Safe or Not?[J]. Nutr Clin Pract, 2016，31(5):695-697.

[5] 季乃泉,赵锡忠,季勇.药物致老年急性肾衰竭临床分析[J].四川医学,2008 ,29(12):1689-1691.