刘宝厚教授用病位病性辨证法治疗慢肾衰的临证经验

赵 敏 彭海平 刘宝厚

刘宝厚教授用病位病性辨证法治疗慢肾衰的临证经验

赵 敏1彭海平2刘宝厚1

辨证论治是中医认识疾病和诊疗疾病的基本原则和方法，刘宝厚教授对传统八种辨证方法进行剖析研究，实行病位病性辨证法，把病位辨证与病性辨证结合起来，通过这种辨证法治疗慢肾衰，能够提高辨证的准确性及临床疗效。

病位病性辨证 慢肾衰 刘宝厚

刘宝厚教授是我国著名的中西医结合肾病专家，对慢性肾衰竭采用中西医结合一体化治疗，取得了较好的临床疗效。笔者随师临证多年，得睹老师运用病位病性辨证法治疗慢性肾衰竭，简单易掌握，能够提高辨证的准确性，并提高临床疗效。

1.传统辨证法和病位病性的联系

辨证论治是中医认识疾病和诊疗疾病的基本原则和方法，是中医学的特色和优势。中医传统辨证方法有“八纲辨证”“卫气营血辨证”“脏腑辨证”“气血津液辨证”“六经辨证”“病因辨证”“三焦辨证”“经络辨证”等八种。刘宝厚教授通过对这八种辨证方法的辨证剖析研究，认为它们的最终目的不外是解决疾病的病位和病性两大问题，如八纲中的阴阳、表里，气血辨证，脏腑辨证，经络辨证都属于病位辨证的范畴，而寒、热、虚、实、风、痰、燥、湿、瘀、毒八种都属于病性辨证的内容。实行病位病性辨证法，把病位辨证与病性辨证结合起来，就会把复杂的问题更简单化，达到提纲挈领的效果[1]。

2.慢性肾衰竭的病位病性辨证分型

慢性肾功能衰竭是各种慢性肾脏病造成的进行性肾实质损害，以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征。近些年，慢性肾衰竭发病率较高，进展快，而且呈年轻化趋势。虽然透析疗法和肾移植已成为替代疗法的有效手段,但因其费用昂贵,患者生存质量较差，肾脏替代治疗已不能成为治疗慢性肾衰竭最首选的治疗方法，通过中西医结合治疗慢肾衰是一条有效途径，既能有效改善患者临床症状，提高生活质量，又能保存残余肾功能，延缓透析时间。

慢肾衰可涉及五脏六腑多个脏腑，病机变化复杂，整个病变过程以正虚为本，邪实为标，属虚实夹杂、本虚标实的重症。水毒湿浊是贯穿始终的病邪，脾肾阳虚，浊毒潴留是病机的关键；精血亏损，肾阳衰微是其主要的病理变化；该病虽可累及心、肝、肺等脏，但脾肾两脏是损害的主要病位，阳虚、湿浊、血瘀则是主要病性[2]。具体分型如下：

2.1 脾肾阳虚，湿浊内蕴 主症为：倦怠乏力，形寒肢冷，面色白，恶心呕吐，纳呆腹胀，面浮肢肿，大便秘结，舌淡胖，有齿痕，苔白厚，脉沉弦。本病病位在脾肾；病性为阳虚+湿浊。治疗以温补脾肾，化湿泄浊。

2.2 脾肾阳虚，脉络瘀阻 主症为：全身疲乏，面色晦滞，气短懒言，纳呆腹胀，腰膝酸软，大便溏泄，舌暗体胖，有齿痕，苔白，脉沉细。本病病位在脾肾；病性为阳虚+血瘀。治疗以补气健脾，温肾通络。

2.3 脾肾阳虚，水瘀互结 主症为：畏寒肢冷，胸腹胀满，腰痛，大便溏薄，下肢水肿明显，舌暗，或有瘀斑，苔白，脉沉涩。本病病位在脾肾；病性为阳虚+湿浊血瘀。治疗以补肾健脾，温肾利水，活血通络。

3.典型病案

患者李某某，男性，45岁，初次就诊时间：2016年5月12日。

患者于2年前出现夜尿增多，每晚4次，泡沫多，患者未予重视，半年前上症加重，伴间断眼睑及下肢浮肿。查血肾功：BUN17.63mmol/L，CREA432μmol/L,UA523μmol/L。在当地县医院住院治疗，血肌酐进行性上升，故入我院住院治疗。入院症见：夜尿增多，每晚约4次，伴乏力、腰困，畏寒肢冷，偶有胸闷，眼睑及下肢浮肿，舌体胖大有齿痕，舌质暗红，苔白，脉沉弦。双肾区叩击痛阴性，双下肢凹陷性水肿。尿常规：尿蛋白(+)，肾功：BUN18.0mmol/L,CREA559μmol/L,UA520μmol/L,PHOS1.94mmol/L；内生肌酐清除率20.36ml/min。双肾超声：双肾弥漫性病变，双肾大小正常，左肾血流量(317ml/min)，右肾血流量275ml/min。西医诊断：慢性肾脏病4期。本病病位在脾肾，病性为阳虚+湿浊血瘀，辨证：脾肾亏虚，瘀浊阻络，治则：健脾温肾，活血利水通络。选方：温阳健肾化浊汤加减[黑附片20g(先煎)，大黄10g(后下)，山萸肉15g，茯苓30g，白术30g，肉桂10g，干姜10g，红花10g，莪术15g，煅牡蛎50g(先煎)，水蛭粉4.5g分次冲服，怀牛膝15g，杜仲15g]。配合静脉给予疏血通，口服活血通脉胶囊(水蛭、地龙)，以改善肾脏微循环，配合西药补充必须氨基酸、纠正贫血、降压、纠正甲旁亢对症治疗。服药7剂后，患者自觉腰困， 畏寒肢冷好转，

眼睑及下肢浮肿减轻，舌质较暗，舌体胖大，苔白，脉沉弦。故原方加黄芪、当归、泽兰，再服7剂后患者夜尿增多、乏力有所减轻，眼睑及下肢浮肿明显消退，病情平稳。复查血肾功：BUN13.9mmol/L,CREA389μmol/L,UA442μmol/L,舌暗体胖，边有齿痕，苔白，脉沉弦。患者带药出院，口服中药上方去水蛭，继服活血通脉胶囊及补充必须氨基酸、纠正贫血、降压、纠正甲旁亢对症治疗。出院后患者一直服用原方加减，2017年1月12日复诊，CREA 286μmol/L，尿素氮9.7mmol/L，病情控制平稳。

1 刘宝厚.病位病性辨证精解：刘宝厚临证辨治挈要[M].人民军医出版社，2013：9-3.

2 甘培尚，丁健文.刘宝厚肾脏病临证精要[M].人民军医出版社，2014：9-13,351.

1.兰州大学第二医院 730000 2.甘肃省中医院 730000

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.02.045

2017-2-25