冠心病心绞痛的中西医结合治疗进展

1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032；2.辽宁省人民医院，辽宁 沈阳 110016

冠心病心绞痛的中西医结合治疗进展

尹兰英1侯爱洁2*

1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032；2.辽宁省人民医院，辽宁 沈阳 110016

近年来冠心病心绞痛(胸痹)的发病率呈增长趋势。随着国内中医学的发展和与国际医学的不断交流，根据本病的中西医病因病机，针对不同证型胸痹的中西医结合治疗方案，在临床运用中取得了较好疗效。现将相关研究综述如下，以期为临床提供参考。

冠心病心绞痛；胸痹；中西医结合

近年来，冠心病心绞痛在我国的发病率呈升高趋势[1]。冠心病心绞痛是常见的心血管疾病，具有致残率、病死率高的特点，严重影响生存及生活质量。根据其临床表现，可归于中医的“胸痹”、“真心痛”、“卒心痛”等范畴。随着现代医学的发展，中西医结合方法在冠心病心绞痛的治疗及症状的改善上收效明显。现将中西医结合治疗冠心病心绞痛(胸痹)的进展综述如下。

1 病因病机

中医古籍文献中对于胸痹的病机大多数以本虚标实，阳微阴弦理论为主。《金匮要略》中提出：“阳微阴弦，则胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”。

随着近现代医学事业的发展，现代医家在临床大量病例的总结分析中，对胸痹的病因病机做出了补充及完善。国医大师路志正[2]提出了“持中央、运四旁”的学术观点，认为胸痹可从脾胃论述，脾气不足，气血生化乏源，脉络不充；寒湿不化，瘀阻经络，不通则痛，致心脏脉络阻痹。杜家经[3]认为，“阳微”可以理解为与心相关的正气不足，包括阳、阴、气、血的不足，脏腑不单是心，也关乎肺、脾、肾；“阴弦”可以理解为与心相关的邪气盛，不单是阴寒水饮，包括瘀血、痰浊、浊邪。赵含森[4]提出了六郁与胸痹实证相关的学术思想，即气、血、痰、火、湿、食六邪郁阻为胸痹实证的基本病理因素，且六邪常相兼为病。

2 辨证分型

中医证型诊断标准参照2002年中华人民共和国卫生部制定的《中药新药临床研究指导原则》[5]中医辨证标准，分为气阴两虚证,心脾两虚证: 肝阳上亢证,痰热扰心4种证候。国医大师路志正[6]从脾胃辨证论治，将胸痹分为14种证型，心脾两虚，宗气亏乏，脾虚湿阻，痰热壅阻，脾虚痰阻，肝脾不和，肝胃不和，脾肾阴虚，肝脾两虚，胆胃不和，寒凝经脉，脾肾阳虚，阴火内炽，浊阻心胃。李幼勋等[7]将本病分为4种征候，包括气虚痰扰、心气亏虚、气虚脉阻、气阴两虚。孙兰军[8]认为，肾虚是本病发病的主要原因，将其分为心肾阴虚、心肾阳虚、心肾气虚 3 型。任东亮等[9]分为肾虚痰浊型、肾虚血瘀型、肾虚气滞型、肾虚寒凝型、肾虚阴亏型、肾虚阳衰型，用补肾活血法治疗胸痹疗效确切。刘志明[10]认为，胸痹应心肾同治机体才能阴平阳秘。正如《杂病源流犀烛》载: “肾水足而心火融，肾水不足，必至心火上炎，而心与肾百病蜂起矣”。

3 中西医结合治疗

3.1 中药方剂结合西医治疗 尹艳丽[11]将 100例胸痹患者随机分为两组，对照组采用西医常规治疗即阿司匹林肠溶片，硝酸甘油静点；治疗组予以血府逐瘀汤(桃仁15g，生地黄12g，红花15g，全当归12g，赤芍15g，桔梗12g，枳壳8g，柴胡15g，川牛膝12g，川芎10g，木香8g，香附12g)汤剂口服。对于气滞较甚者，酌情加用沉香、佛手等加强理气；疼痛明显者加用延胡索、丹参等药。临床疗效：对照组显效25例，有效12例，无效13例，总有效率为74.00%；治疗组显效35例,有效12例，无效3例，总有效率94.00%，差异有统计学意义(Plt;0.05)。申志勇[12]用血府逐瘀汤加减治疗气滞血瘀证的胸痹患者128例。患者入院后随机分为两组，均给予抗凝、扩血管治疗：阿司匹林、单硝酸异山梨酯片口服。在此基础上研究组再给予血府逐瘀汤(地黄12g，人参20g，川芎、柴胡各6g，桃仁12g，甘草18g，陈皮12g，茯苓6g，当归22g，枳壳、生地、牛膝、赤芍、桔梗、红花各10g，五味子10g，黄芪10g，远志10g，白术10g，桂皮10g)口服治疗；气滞者加沉香，寒甚者加细辛、桂枝。研究组中显效25例，有效 31 例，总有效率为 93.3%；对照组中显效19例，有效30例，总有效率为72.1%。研究组治疗总有效率明显优于对照组(Plt;0.05)。崔久红等[13]以活血，豁痰通络之汤药豁痰通络汤治疗胸痹痰浊痹阻证型50例。对照组给予复方丹参滴丸口服；治疗组予豁痰通络汤(黄芪15 g，红景天15 g，丹参20 g，赤芍20 g，当归20 g，生地黄30 g，瓜蒌20 g，薤白20 g，枳实15 g，厚朴15 g，川芎15 g)口服。并根据患者气虚、血瘀、痰浊程度调整药物剂量及随症加减药物。疗程均为4周。治疗结果：对照组、治疗组冠心病有效率分别为58.33%、92.31%，症状有效率分别为80.77%、92.31%。此外，此项实验通过对比用药前后的LDL-C、CHO变化情况，表明该方药可降低血脂水平，差异有统计学意义(Plt;0.05)。杨锦亮等[14]将符合入选标准的冠心病心绞痛患者60例随机分为对照组及治疗组各30例。对照组予以静点果糖、血栓通，口服阿司匹林肠溶片、辛伐他汀滴丸，治疗组在对照组治疗基础上用生脉祛瘀汤(人参15g，麦冬15g，五味子6g，党参15g，白术12g，丹参15g，川芍10g，当归12g，桂枝3g，积壳12g，香椽12g，葛根15g)口服。疗程均为14 d。治疗组心绞痛症状总有效率为93.33%，对照组为66.67%(Plt;0.01)，治疗组心电图总有效率为83.33%，对照组为53.33%，存在统计学差异(Plt;0.05)。表明生脉祛瘀汤治疗组疗效明显优于对照组。刘宏军[15]以益气养心健脾中药治疗胸痹心脾两虚证60例。对照组予以复方丹参滴丸口服。服药期间继续服用抗血小板聚集药物，个别情况临时加服速效抗心绞痛药物。治疗组在对照组基础上服用归脾汤化裁: 黄芪30g，党参15g，当归 15g，白术15g，茯苓20g，远志10g，木香10g，酸枣仁10g，龙眼肉6g，炙甘草6g。气滞者加柴胡10g，香附 10g，降香 10g;瘀血者用丹参20g，赤芍10g; 痰浊加陈皮 10g，半夏 10g; 阳虚加桂枝 10g，附子片5g;阴虚加生地黄10g，麦冬10g。疗程为4周。治疗组总有效率为91.67%，对照组总有效率为76.67%(Plt;0.05)。高征等[16]应用温肾开郁通痹汤治疗心肾阳虚型胸痹心痛78例。治疗组 41 例，以自拟温肾开郁通痹汤(淫羊藿15g，补骨脂12g，桂枝9g，薤白12g，人参10 g，郁金12 g，元胡9 g，赤芍15 g，泽兰9g，降香6g，当归10 g，丹参20g，白芍10g，炙甘草10g)为主方。对照组37例，口服活血化瘀中药。4 周为1个疗程。治疗组治疗的显效率、总有效率分别为 68.3%、97.6%，对照组分别为 45.9%、75.7%;治疗组中医证候改善的显效率、总有效率分别为68.3%、97.6%，对照组分别为45.9%、75.7%(Plt;0.05)。熊水才[17]将心肾阳虚型冠心病慢性心衰100例用随机数字表法分为对照组与研究组各50例。对照组予常规西医治疗，研究组在对照组基础上联用全真一气汤加减(熟地黄15g，熟地黄15g，麦冬、白术、人参、熟附子、牛膝与五味子各10g):尿少肿甚者，加木瓜与桂枝各10g；心阳欲脱者，加牡蛎与龙骨各30 g，山茱英15g，连续服用1个月。两组治疗前后的心功能疗效、症候、CI、LVEDD、SI水平对比均存在统计学差异，且研究组显著优于对照组(Plt;0.05)。

3.2 中成药联合西医治疗 周玉红等[18]将240例心绞痛患者随机分为研究组和对照组各120例。对照组予常规西药治疗，研究组在对照组基础上加用银丹心脑通软胶囊。疗程均为3个月。治疗后两组的心绞痛疗效、心绞痛症状、发作频次、持续时间、硝酸甘油用量及心电图改善情况比较均存在统计学差异(Plt;0.05)。另外，两组治疗后炎症(高敏C反应蛋白、同型半胱氨酸、白细胞介素-6)及斑块因子(基质金属蛋白酶-9、过氧化脂质)水平比较，研究组水平明显高于对照组(Plt;0.05)。任胜洪等[19]将81例符合入选标准的冠心病患者随机分为两组，对照组40例(予西药治疗)，观察组41例(予西药联合冠心舒通胶囊治疗)。8周后比较两组间心功能及血液流变学指标，经统计学分析，两组LVEDV、 LVESV、Fib、血浆豁度、血豁度水平降低，LVEF升高，观察组改善明显高于对照组(Plt;0.05)，观察组的心电图及临床总有效率亦高于对照组(Plt;0.05)。

景强强等[20]将符合入选标准的稳定型心绞痛患者98例随机分为对照组(口服稳心颗粒)和治疗组(对照组的基础上口服麝香保心丸)，每组各49例。6个月后比较两组临床疗效，并对治疗前后两组心绞痛的发作频率和持续时间、血液流变学指标以及不良反应发生情况进行比较。对照组和治疗组的总有效率分别为81.63%、93.88%，两组差异具有统计学意义(Plt;0.05)；心绞痛的发作频率和持续时间、血液流变学指标均显著降低(Plt;0.05),且治疗组的降低程度优于对照组，两组比较差异具有统计学意义(Plt;0.05)。两组不良反应发生情况比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)。刘钰将[21]符合入选标准的不稳定型心绞痛患者84例，随机分为对照组(口服盐酸地尔硫卓片)和治疗组(在对照组的基础上口服速效救心丸)，两组连续治疗14d。两组的临床疗效、心绞痛症状以及心功能改善情况均存在统计学差异(Plt;0.05)，且治疗组疗效及改善情况明显优于对照组(Plt;0.05)。马明玉[22]将100例门诊患者按就诊顺序方法简单随机分为两组，急性发作时舌下含服硝酸甘油。对照组50例口服单硝酸异山梨脂、阿托伐他汀、阿司匹林肠溶片、倍他乐克。治疗组50例口服参松养心胶囊，静滴丹参川芎嗪；西药治疗同对照组。连续治疗1个疗程(14d)。对照组显效17例，有效18例，无效15例，总有效率70.00%；治疗组显效20例，有效28例，无效2例，总有效率96.00%；治疗组疗效优于对照组(Plt;0.01)。徐永金[23]选取112 例不稳定型心绞痛患者，随机分为对照组和治疗组各56例，对照组给予常规治疗，治疗组在常规治疗基础上加用地奥心血康胶囊与单硝酸异山梨酯缓释片，疗程为2周。两组间临床总有效率、血液流变学指标、心绞痛发作次数和发作持续时间差异均有统计学意义(Plt;0.05)；治疗组各指标值均低于对照组，差异均有统计学意义(Plt;0.05)。徐一兰[24]提到复方丹参滴丸在美国食品药品监督管理局完成三期临床试验。试验表明该药对多种类型心电图异常的较严重稳定性心绞痛均具有临床疗效，并可减少每双周硝酸甘油使用量25%，明显降低每双周心绞痛发作次数27%，并且没有发生任何与复方丹参滴丸相关的严重不良事件。证明该药治疗慢性稳定性心绞痛安全有效。

3.3 中医外治法结合西医治疗 鲍克剑等[25]将符合入选标准的60例不稳定型心绞痛患者随机分为对照组(西医基础治疗)和治疗组(在对照组治疗基础上取擅中、双内关、双虚里、双三阴交穴，采用胸痹贴：丹参20 g，川芍15g,元胡20g,檀香15g,燕白20g，瓜萎20g，冰片5g,黄芪30g，党参15g，五味子10g，炙甘草10g。每日1次，每次12h)。每组30例，分别于治疗前及治疗两周后记录不稳定型心绞痛症状、中医证候、心电图，观察其临床疗效。经统计学分析，两组数据差异均有统计学意义，治疗组疗效明显优于对照组(Plt;0.05)，提示胸痹贴穴位贴敷法能明显改善不稳定型心绞痛(气虚血瘀)患者的临床症状。杨月等[26]将60例符合纳入标准的心血瘀阻型不稳定型心绞痛患者随机对照组30例(予西医基础治疗)和研究组30例(予西医基础治疗联合耳穴压籽疗法，联合耳穴压籽。择耳穴及制作耳穴压籽:主穴为神门、心、小肠、交感、皮质下，配穴为肝、胸、内分泌、肾上腺。王不留行籽为压籽所选材料)，2周后比较两组中医症候、心绞痛症状、心电图变化、硝酸甘油用量等方面，差异均具有统计学意义(Plt;0.05)，证明西医基础治疗联合耳穴压籽法对心血癖阻型冠心病不稳定型心绞痛临床疗效明显。张婷等[27]在其研究中，对照组用西药治疗，治疗组用中药(丹参15g，川芎10g，红参5g，冰片0.5g，三七2g，毛冬青30g，红花10g，黄芪20g，水煎80mL)雾化吸入合并西药治疗。结果治疗组临床疗效明显优于对照组(Plt;0.05)，两组治疗后心电图ST-T及心脏标志物hs-CRP、pro-BNP、D-二聚体这3项心肌梗死指标明显改善，且治疗组上述指标明显优于对照组(Plt;0.05)，14d两组治疗结果无统计学差异(Pgt;0.05)。

4 结语

在国家推崇中医治疗的大环境下，中西医结合治疗的方法也会成为疾病治疗的大趋势。并且，运用现代检验检查方法对冠心病的辨证分型进行研究十分必要。这将使冠心病的中西医结合诊断治疗更加规范化、细致化，也更具有科学性，弥补了传统医学不足，又扩展了现代医学的范畴。除此之外，在我国冠心病心绞痛治疗上一种新兴治疗方案已初见成效——中西医融合心脏康复模式。有研究结果证实[28-29]，以针灸、中药结合运动疗法为主的中西医融合心脏康复，能明显改善冠心病的心脏功能和生活质量。并且，这种方案的疗效较单纯的运动康复更加明显。中西医结合治疗冠心病丰富了冠心病心绞痛的治疗内涵，增强了治疗效果，推动了中西医结合诊断疾病的发展，同时为中西医治疗疾病奠定了基础，值得继续研究推广。

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尹兰英(1991-)，女，朝鲜族，硕士研究生在读，研究方向为中西医结合心血管方向。E-mail:1366873884@qq.com

侯爱洁(1964-)，女，蒙古族，博士研究生，主任医师，教授，研究方向为心血管病介入治疗。E-mail：houaijie@medmail.com.cn

R256.22

A

1007-8517(2017)21-0040-04

2017-09-15 编辑：梁志庆)