何庆勇副教授运用黄芪桂枝五物汤的学术思想初探*

张雨晴钟小雪指导 何庆勇

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029）

·薪火传承·

何庆勇副教授运用黄芪桂枝五物汤的学术思想初探*

张雨晴1，2钟小雪1，2指导 何庆勇1△

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029）

经方组方严谨，药少力专，能起沉疴。本文主要叙述了何庆勇副教授运用经方黄芪桂枝五物汤治疗疑难杂病的临床经验。何师指出黄芪桂枝五物汤的主要方证为局部肌肤麻木不仁，其取效关键在于重剂生姜，一般生姜用至60~90 g，并指出唯生姜一味可引药达表，宣通阳气，若生姜用量不足，则空补内脏虚损，不治肌表麻木。临床应用时还应当注重经方叠用。何师立足方证辨证，活用经方，屡获佳效。

何庆勇 黄芪桂枝五物汤 方证辨证 重剂生姜 经方叠用

黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，该方遵循《灵枢·邪气脏腑病形》所说“阴阳形气俱不足，勿取以针而调以甘药也”，由桂枝汤以生黄芪易炙甘草，倍用生姜而成，用于治疗“阴阳俱微”之血痹，有调和营卫、通阳行痹之功。现代临床中多用于糖尿病周围神经病变、脑梗死后遗症、神经根型颈椎病、腕管综合征、雷诺氏综合征等。中国中医科学院广安门医院副主任医师何庆勇笃尊仲景，活用经方，擅辨方证［1-3］，以黄芪桂枝五物汤活用于临床内科疑难杂病症见肌肤麻木不仁者，屡获奇效。

1 黄芪桂枝五物汤

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》说“夫尊荣人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。尊荣人即养尊处优之人，多食肥甘厚味，不事劳作，安闲度日，致筋骨不强，体质虚弱，风寒邪气趁虚而入。若脉象寸口关上小紧，则邪气不深，以针刺调动阳气则愈。若脉象寸口关上微，尺中小紧，则为邪气已深，当以汤药治之。清·尤在泾注曰“阳气者，卫外而固也。乃因疲劳汗出，而阳气一伤，卧不时动摇，而阳气再伤，于是风气虽微，得以直入血中而为痹”［4］。可见尤氏认为血痹的病机为阳气虚损，卫外不固，风邪直入血中。清·陈修园在《金匮要略浅注》中说“一见脉微，则知其阳之不足；一见脉涩，则知其阴之多阻……今诊其关上之寸口而小紧，紧为邪征，又合各部之微涩，可知阳伤，而邪因以阻其阴，必得气通，而血方可循其度”。可见陈氏认为血痹病机为阳气不足，邪气阻于阴，卫气不行，血流失度。何师认为风寒邪气因卫阳衰弱而入，与血相搏结，致营血虚滞，肌肤腠理失于灌溉，发为血痹。若其人气血微弱，营卫败坏，虽无外邪，血脉亦不能通畅，也可发为血痹。其人症见局部肢体肌肤麻木，感觉迟钝，皮温减低，其病在表不在里，当调和营卫，益气通阳以治之［5］。

2 运用黄芪桂枝五物汤的学术思想

2.1 黄芪桂枝五物汤的方证是肌肤麻木不仁 医圣张仲景首创病下系证，证下系方，方随证出的辨证论治体系［6］，临床应用经方时，亦当遵循仲圣辨证思路，有是证用是方，证以方名，方随证立［7］。关于黄芪桂枝五物汤的方证，各医家多有论述。李士懋等认为黄芪桂枝五物汤可用于营卫虚而风气入致痹者，无外邪而痹不仁者，亦可用于非痹不仁，属阴阳两虚，气血不足而见心悸、气短等症者［8］。仝小林认为黄芪桂枝五物汤的方证为以下肢的凉、麻、痛等感觉异常为主症，又或合并有下肢乏力，或怕风，或小腿肿胀，或抽搐，或皮肤黧黑等症［9］。刘方柏认为黄芪桂枝五物汤的主要方证是：局部（尤多上肢）肌肤麻木伴轻度疼痛，以新发现为多见，不伴局部肿胀等形态改变，脉多微涩，苔多薄白润滑［10］。何师认为，黄芪桂枝五物汤的方证是：局部肌肤麻木不仁，气短，心悸，乏力，舌暗淡，苔薄黄，脉微涩或沉紧。其主要方证是局部肌肤麻木不仁。具体临床运用黄芪桂枝五物汤时，不必局限是新发还是久病，也不必局限西医何种疾病，无论是糖尿病周围神经病变、脑梗死后遗症、颈椎病，还是腕管综合征，雷诺氏综合征等，只要出现局部肌肤麻木不仁方证者，均可用之。

2.2 取效的关键是重剂生姜 《金匮要略》载黄芪桂枝五物汤方为“黄芪三两，芍药三两，桂枝三两，生姜六两，大枣十二枚”。其组方以桂枝汤为根基，唯用生黄芪替代炙甘草，生姜的剂量增加1倍。黄芪桂枝五物汤取桂枝汤辛甘化阳、酸甘化阴之意，调和营卫，既鼓动阳气辛散外邪，又滋养营阴通畅血行，其不同之处，在于用黄芪之甘代替甘草之甘，黄芪益气补虚，气行则血行，配合生姜发表通阳，使药力走表，卫气得复，肌肤气血流行复健，则肌肤麻木不仁自除。从配伍来看，黄芪桂枝五物汤取效的关键在于黄芪与生姜的应用。清代医家张锡纯在《医学衷中参西录》中论述黄芪的祛风作用说“《本经》谓主大风者，以其与发表药同用，能祛外风”［11］。清·唐容川《金匮要略浅注补正卷三》按曰“更妙倍用生姜以宣发其气，气行则血不滞而痹除”［12］。生姜与黄芪相配合，共奏通阳益气，祛邪除痹之功。何师运用黄芪桂枝五物汤的技巧为：1）生姜宜用重剂。刘渡舟说“桂枝汤中倍用生姜，取其外散走表，载芪、桂之力而行于外”［13］。何师亦认为生姜能引药力达表、达肢体末端，唯遵循仲圣原意重用之，才能治疗肌表及肢体末端的麻木症状。原方生姜剂量为6两，仲景时期1两相当于13.8 g左右［14］，折合现代剂量为82.8 g。何师临床常用剂量为60~90 g。生姜是药食同源的药物，2002年卫生部将其列入《既是食品又是药品的物品名单》，故可以放心大量使用。2）黄芪原方用量为3两，即41 g左右，何师临床应用时遵循仲圣原方剂量，用至30~50 g。且黄芪当生用，而非炙用，因炙黄芪大量应用则温燥太过，易损伤津液，而生用虽量大却无此弊端。

2.3 经方叠用 经方叠用源于仲景《伤寒杂病论》，上承《黄帝内经》“奇之不去则偶之，是谓重方”之理，按照“随证治之”的原则，叠数方而合一方来治疗合病、并病［15］。两证并见则两方叠用，经方叠用是活用经方的具体方法。若患者症见上肢肌肤麻木、疼痛，波及手指，上肢酸软无力，肩颈酸痛、僵硬，项部恶风、多汗，舌淡红，苔薄黄，脉微涩或弦紧，当以黄芪桂枝五物汤合桂枝加葛根汤。若患者症见心悸，短气，乏力，眩晕，腰膝酸软，畏寒肢冷，水肿，夜尿频，纳差，便溏，苔薄白，脉沉细或尺脉无力，当以黄芪桂枝五物汤合金匮肾气丸。若患者症见肢体偏废麻木，言语謇涩，语声低微，口角流涎，神疲乏力，体质量下降，肌肤甲错，两目黯黑，大便干，舌暗有瘀斑，苔薄白，脉弦细无力，当以黄芪桂枝五物汤合大黄蛰虫丸。若患者症见全身关节疼痛，肢体麻木，口渴，汗出恶风，乏力，下肢水肿，小便不利，大便稀溏，舌胖大，边有齿痕，苔薄白，脉细无力或浮涩，当以黄芪桂枝五物汤合五苓散。若患者症见肘膝关节以下麻木发凉，遇冷加重，皮色变紫，舌暗紫湿润，脉沉紧或沉细，当以黄芪桂枝五物汤合当归四逆汤。

3 典型医案

患某，女性，81岁，初诊时间：2016年4月15日。主诉：右手麻木半个月。现病史：患者半个月前于输液后出现右手麻木，自觉发凉，右手关节处凉感尤甚。刻下症：整个右手麻木伴发凉，腕关节及指间关节处凉感尤甚，全身乏力，全身畏寒。大便每日1次，成形。小便频，夜尿4次。查体：舌暗红，苔薄黄，脉沉细。头颅CT示：脑梗死后遗症期。中医诊断：血痹，气血不足，寒凝血脉证。西医诊断：脑梗死后遗症。方用黄芪桂枝五物汤：生黄芪45 g，桂枝12 g，白芍12 g，大枣12 g，生姜90 g。7剂，水煎服，分3次早、中、晚温服。患者诉汤药味道稍辣，服用后胃肠无不适。服药7剂后右手麻木凉感症状好转80%，仅余手指末端两节麻木，指尖及指间关节处有凉感。全身乏力减轻。服药14剂后，右手麻木已痊愈；服药21剂后，右手凉感好转90%，仅手指尖发凉。随访2周未复发。按语：本案患者年事已高，久病虚损，气血本虚，行输液治疗，寒邪直入脉中，损伤阳气，并与血搏而得痹。营卫不通，阳气不行，右手麻木不仁，自觉凉感，全身畏寒，舌暗红，脉沉细，四诊合参，符合黄芪桂枝五物汤的方证。清·尤在泾《金匮要略心典》说“脉微为阳微，涩为血滞，紧则邪之征也。血中之邪，始以阳气伤而得入，终必得阳气通而后出……以是知血分受痹，不当独治其血矣”。血痹为病，以营血虚滞为标，以阳气衰微为本，阳气不足，外不能助卫固表，内不足化气行血，当以黄芪桂枝五物汤通阳气、行血滞、祛邪气。方中生姜用至90 g，因其外症在皮肤，唯生姜一味可以引药达表，宣通阳气，行血脉之滞，使皮肤腠理麻木尽去。若生姜用量不足，则空补内脏虚损，不治肌表麻木。

［1］ 杨韬，钟小雪，何庆勇.何庆勇副教授应用薏苡附子散治疗胸痹心痛的思想初探［J］.中国中医急症，2016，25（5）：821-825.

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［8］ 李士懋，田淑霄.平脉辨证经方时方案解［M］.北京：中国中医药出版社，2012：51.

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R249.8

A

1004-745X（2017）01-0053-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.01.015

2016-09-12）

国家自然基金项目（81202803）；中央公益性科研院所基金科研业务费专项资金资助项目（ZZ0908023）

△通信作者（电子邮箱：heqingyongg@163.com）