运动疗法提高维持性血液透析患者体力活动水平的研究进展①

范菲菲，苏丹

运动疗法提高维持性血液透析患者体力活动水平的研究进展①

范菲菲，苏丹

维持性血液透析(MHD)患者体力活动水平较低；提高其体力活动水平有助于降低死亡风险，改善抑郁和失眠，减轻疲劳程度，提高生活质量。MHD患者体力活动受诸多因素影响。MHD患者可以从运动中受益，提高体力活动水平，多数研究采用透析期有氧运动或抗阻运动。护理人员可对患者进行健康教育，督促患者合理运动。

血液透析；体力活动；运动疗法；综述

慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)是威胁全世界公共健康的主要疾病。据全国性流行病学数据，我国CKD患者1.2亿，其中3期以上CKD患者1900余万[1]。CKD进展终末期为肾脏衰竭，导致高死亡率及高医疗费用。据推算，未来10～20年，我国每年将新增终末期肾病(end stage renal disease,ERSD)患者50万～100万[2]。维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是慢性肾衰竭终末期有效的替代治疗方法，在我国透析患者中，MHD患者约占93%[3]。随着透析技术的发展，MHD患者的生活质量有所改善，但仍处于较低水平，尤以体力活动水平下降最为明显[4]。

1 MHD患者体力活动水平及其影响因素

1.1 体力活动水平

我国MHD患者体力活动水平很不乐观。董钊扬等[5]对155例MHD患者进行为期1年追踪调查，发现患者体力活动水平较健康人群显著降低，以轻体力活动为主，且1年中平均每天能量消耗持续处于较低水平。范汝艳等[6]对132例MHD患者进行问卷调查、握力及30 s起坐试验测试，发现患者体力活动显著低于健康人群。刘茜[7]对北京3所医院231例MHD患者日常活动状况进行分析，发现仅49.8%患者有规律锻炼，绝大多数以步行为主要锻炼形式。张海林等[8]对中青年MHD患者进行体力活动状况调查，发现同样处于低水平。

1.2 体力活动水平的临床意义

1.2.1 降低死亡风险

Tentori等[9]研究12个国家20,920例透析患者的体力活动水平与透析效果之间的关系，结果显示每周至少参与1次体力活动的患者死亡风险较低。张璐等[10]对广州市5家三级甲等医院接受MHD的317例患者追踪调查发现，患者体力活动水平越高，死亡风险越低。Johansen等[11]随访1554例MHD患者，结果表明体力活动水平与死亡率之间呈线性关系，人类活动概况量表(Human Activity Profile,HAP)得分与死亡率负相关，最低体力活动水平患者较中等以上水平患者死亡风险增加3.5倍。

1.2.2 改善抑郁和失眠

张璐等[12]对西安市4所医院101例MHD患者进行HAP及Beck自评抑郁问卷(Beck Depression Inventory,BDI)调查，发现MHD患者的体力活动状况越好，抑郁程度越轻。王继辉等[13]对386例门诊慢性失眠患者与154例健康人进行对照研究发现，慢性失眠患者体力活动明显不足。MHD患者由于疾病及社会因素等多重作用，睡眠状况不佳，此项研究对MHD失眠患者改善睡眠也有一定启发。

1.2.3 减轻疲劳程度

乔杉[14]对120例MHD患者使用修订的Piper疲劳量表和国际体力活动长问卷进行调查，83.19%患者有疲劳感，多数处于中等及以上水平；体力活动水平与整体疲劳、疲劳的行为维度和感觉维度评分负相关。可见提高体力活动水平对缓解疲劳有重要作用。

1.2.4 提高生活质量

冷成香等[15]使用中文版简明健康状况量表对122例MHD患者进行评估，发现MHD患者生活质量低于四川居民常模，而患者体力活动水平与生活质量总分正相关。Tentori等[9]的研究除了发现MHD患者体力活动水平和死亡率相关，还显示参与体力活动较好的患者生活质量也较高。

1.3 体力活动水平的影响因素

范汝艳等[6]发现，MHD患者体力活动能力受年龄和营养状况影响，过分的家庭照顾也是造成患者活动水平低下的部分原因。刘茜[7]发现，患者最大体力活动能力的主要影响因素包括年龄、原发病因(糖尿病肾病等)、锻炼自我效能、促红细胞生成素使用剂量、抑郁、性别和文化程度；患者日常体力活动状况的影响因素包括年龄、锻炼自我效能、促红细胞生成素使用剂量、原发病、疲劳、并发症数、锻炼益处/障碍感知。

2007年美国运动医学会将“运动是良医(exercise is medicine,EIM)”作为一项解决全球公共卫生问题的健康促进行动正式提出。EIM建议将体力活动水平作为人的基本生命体征纳入医生问诊体系中，并提倡医务人员和健康管理人员积极参与人群预防性卫生服务，将运动与健康关系的科学证据和政策应用于实践中，促进人群体力活动水平提高，倡导积极健康的生活方式[16]。李红娟等[16]根据体力活动与健康的流行病学模型认为，规律的活动可以影响体质，而体质又可以改变体力活动水平，可见运动对提高体力活动水平有重要帮助。

在刘茜[7]的研究中，MHD患者77.9%对运动知识不了解或了解很少，仅2.6%患者认为自己比较了解锻炼知识，可见MHD患者对运动锻炼的相关知识相当匮乏。蔡惠兰等[17]对90例MHD患者研究也发现，患者对正确的运动方式、强度、时间、频度和运动的适应证、禁忌证知识一知半解，这也是导致MHD患者体力活动水平低下的重要影响因素。

患者主观认为，由于受疾病影响不能运动，而应以休息为主。董永欣等[18]对MHD患者访谈发现，影响患者运动的因素主要包括心理因素(抑郁)、疾病相关因素(贫血和疲劳)、缺乏运动相关知识、缺乏家庭及同伴支持、外界环境限制。此外，我们进行的访谈也发现，MHD患者受习惯及周围环境影响，多数对运动疗法有错误认知，表示不愿意活动，不知道做什么运动合适，甚至对运动存在畏惧心理。

2 运动疗法在MHD患者中的应用

2.1 运动疗法

运动作为健康促进的主要方式，对MHD患者有显著作用。运动疗法是指根据疾病特点和患者自身功能状况，借助器械或/和医生技术及患者自身力量，依从力学原理，通过主动和被动运动，使身体局部或整体功能得到改善，身体素质得以提高的一种治疗方法[19]。运动可以增强心肺代偿能力，通过汗腺分泌增加排除毒素，并可提高最大氧摄取量，从而改善患者的体力和耐力。

冷成香等[20]研究表明，居家有氧运动可以有效提高MHD患者体力活动水平，改变患者少动喜静的生活方式，减少肌肉萎缩；运动可以增加患者肌肉血流量，使肌纤维增多增粗，从而有效增加肌肉力量，提高患者体力活动水平。唐东兴[21]研究表明，运动干预对并发慢性心力衰竭的MHD患者具有安全性，可以改善患者心功能分级、血清脑利钠肽水平。吴永耀等[22]也证实，透析期间个体化运动疗法可作为MHD患者简易、有效、安全的治疗方法。

2.2 运动处方

2.2.1 目的

较高的体力活动水平及中等水平的体质能产生显著健康效益。在大多情况下，人们体力活动水平越高，获取的健康效益也越显著[23]。众多学者对MHD患者开展运动干预都取得满意的结果，证实MHD患者进行运动可以获得许多健康益处。

2.2.2 方式

适用于MHD患者的运动方式包括有氧运动和抗阻运动。有氧运动指人体在氧气充分供应的情况下进行的运动锻炼，包括步行、慢跑、自行车、游泳、太极拳等；抗阻训练是身体通过对抗阻力以达到锻炼目的，主要有自由重量练习(如哑铃、沙袋等)、固定重量练习(如下肢器械训练)和自身体重练习(如俯卧撑等)[24]。

MHD患者的运动可以分为透析间期运动和透析期运动。在透析间期，患者的运动方式可以多样化；而在透析期，受环境限制，运动方式较为单一，但透析期运动可以充分利用时间，对在职、闲暇时间较少的患者尤其适用。

透析期运动易于观察与评估，有利于提高患者运动依从性，许多学者在对MHD患者进行运动干预时选择透析期运动。Makhlough等[25]进行运动干预2个月，结果表明在透析过程中进行低强度有氧运动可以有效改善MHD患者代谢紊乱，提高透析充分性。刘丽霞等[26]对MHD患者开展透析中卧式踏车运动12周，发现能显著降低患者氧化应激水平，提高抗氧化能力。Golebiowski等[27]研究则表明，透析期卧式踏车运动可提高MHD患者的行走能力，并增强下肢肌肉力量。Mihaescu等[28]研究发现，对MHD患者进行透析中有氧运动训练有助于改善患者动脉硬化，降低心血管风险。Song等[29]对MHD患者透析期开展渐进式抗阻运动12周，结果患者血脂降低、肌肉力量增强，生理健康综合评分(Physical Component Summary,PCS)和精神健康综合评分(Mental Component Summary,MCS)在运动干预后均有所提高。王欣欣等[30]研究表明，透析过程中递增式抗阻运动可明显改善MHD患者心肺功能、心理状态(焦虑、抑郁)，健康状况调查简表(Short Form-36,SF-36)中生理机能、一般健康状态及精力评分分别提高47.83%、72.58%及47.37%。Chen等[31]对59例MHD患者进行随机对照研究，发现运动组比对照组PCS评分增加。余馨[32]研究也表明，透析期中低强度抗阻运动可以改善MHD患者躯体功能，增强肌肉力量。

目前国内透析过程中运动疗法开展较少，但这种运动方式越来越得到肯定。

2.2.3 运动强度

一般从低运动量开始，循序渐进，休息与运动交替进行；切忌过度疲劳；运动前后应该测量脉搏、血压，并做好记录。

运动强度常用监测心率和Borg主观劳累分级法来判断。运动强度控制在最大心率(最大心率=220－年龄)的60%～80%为宜。透析期间抗阻运动常用Borg主观劳累分级确定运动强度，12～15分是适合患者的中低运动强度[33]。叶飞等[34]建议将运动强度控制在11～13分。

2.2.4 运动频率与时间

透析间期运动时间宜选择在9:00～10:00、16:00～17:00或饭后2 h，不宜空腹进行，尤其原发病为糖尿病肾病的患者。运动时间一般每次25～30 min，不可过长，以免增加体力负担。运动开始前热身运动5 min，结束前也应进行放松运动5 min。运动频率一般每周3～5次，两次运动间隔宜小于2 d[34]。透析期运动干预一般在透析的前2 h进行，安全系数更高；若在透析后2 h运动，液体从微血管转移到组织间液，可能导致相对血容量迅速减少，心血管功能失代偿，从而使运动很难继续进

行[35]。

2.2.5 注意事项

无论哪种运动方式，运动时都必须严格掌握适应症与禁忌症，遵循运动原则。大多数学者对MHD患者进行的运动干预时间都较长，因为大部分运动训练项目需经过一定时间后才能显示出疗效，在确定运动方案后要持之以恒，不应自行停止。要根据患者年龄、体力活动水平、运动习惯、心肺功能等，制定个体化运动方案；可联合不同运动方式，并根据患者实际情况、环境因素及时进行调整，因时制宜[36]。

2.3 应用效果

冷成香等[20]研究表明，居家有氧运动锻炼不仅可以有效提高MHD患者体力活动水平，还可以改善患者疲劳状况。郝艳华等[37]采用横断面调查法对125例MHD患者研究发现，MHD患者平均经历10个症状，其中以疲劳发生率最高。张晨[38]对60例MHD患者进行对照研究，发现有氧运动干预不仅可以减轻MHD患者疲劳状况，还对改善睡眠质量有帮助。黄柳等[39-41]对MHD患者进行为期12周包括透析间期以及透析期有氧运动干预，也证实有氧运动可降低MHD患者疲劳状态，改善睡眠障碍，改善营养状况，提高血液透析充分性。孙延兵等[42]研究发现，透析期运动能使MHD患者尿素氮、肌酐下降率明显增加，提高透析充分性。汤鸿鹰等[43]研究发现，对老年MHD患者进行有氧运动干预，可有效改善其焦虑及抑郁情绪。路遥[44]研究也表明，运动疗法不仅可以减轻抑郁情绪，还可以改善MHD患者睡眠质量。梁燕萍等[45]对MHD患者进行运动干预6个月后，匹兹堡睡眠质量指数问卷(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)评分显示，实验组睡眠质量优于对照组。

汪静等[36]综述许多研究成果，总结多种运动锻炼方式对MHD患者有改善心血管功能、改善营养、提高透析充分性、提高生活质量等作用。

3 展望

随着人们对生活质量要求的提高，MHD患者体力活动水平及运动干预的应用效果越来越受关注。国内对患者体力活动状况的研究起步不久，运动疗法在国内也并未得到很好开展。肾脏病专科医生及护理人员运动知识普遍缺乏，缺乏针对终末期肾脏衰竭患者的运动治疗指南。孙柳等[46]通过问卷调查发现，MHD患者透析过程中整体运动现状不理想，大部分患者处于行为阶段早期，尚无规律运动锻炼。蔡惠兰等[17]研究发现，大多数MHD患者对运动知识缺乏了解，患者担心运动会加重病情；而护理人员对患者运动指导缺乏个体化和量化，对运动强度、时间、频率等核心内容无法掌握。

在国外，运动疗法主要由康复治疗师开展；国内受多种因素影响(如康复理疗师缺乏)，护理人员在运动干预中扮演重要的角色。刘茜[7]对231例MHD患者进行问卷调查，75.8%患者希望通过透析室护士获得运动锻炼知识。

护理理论学家Dorothea Orem认为个体有自我护理的能力，而MHD患者在运动之初常发生自理缺陷，即患者的自理能力不能满足其治疗性需要，此时需要护理的介入[47]。准确的健康教育可以使患者掌握正确的运动锻炼知识，重拾控制疾病的信心。许会兰等[48]研究证明健康教育在MHD患者运动过程中起重要作用。

运动疗法开始前，护理人员需对患者体力活动水平进行评估，制定适宜的运动方案。在运动疗法过程中，护理人员需对患者进行定期监督和评价，提高运动效果，避免不良反应发生。在康复健康教育中，护理人员可充分应用运动再学习法，强调MHD患者主观参与的重要性，按科学的运动学习方法对患者进行再教育，以恢复患者的运动功能[49]。运动疗法要因人而异、循序渐进、持之以恒，护理人员应在MHD患者运动治疗中发挥作用，正确评估患者的体力活动水平，据此科学开展运动疗法，与其他医务人员合作，为MHD患者创造运动锻炼与治疗相融合的环境。

[1]Zhang L,Wang F,Wang L,et al.Prevalence of chronic kidney disease in China:a cross-sectional survey[J].Lancet,2012,379(9818):815-822.

[2]孙雪峰.血液透析面临的问题与挑战[J].中华肾病研究电子杂志,2015,4(3):114-117.

[3]王海燕.肾脏病学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2001:1445-1446.

[4]Avesani CM,Trolonge S,Deleaval P,et al.Physical activity and energy expenditure in haemodialysis patients:an international survey[J].JNephrol Dial Transplant,2012,27(6):2430-2434.

[5]董钊扬,尤黎明,郑晶,等.维持性血液透析患者体力活动水平的追踪研究[J].护理学报,2011,18(4B):14-16.

[6]范汝艳,张红梅,常立阳,等.维持性血液透析患者体力活动状况及影响因素[J].中华护理杂志,2014,49(7):778-781.

[7]刘茜.维持性血液透析患者体力活动现状及影响因素的研究[D].北京:北京协和医学院,2012.

[8]张海林,路潜,文翠菊,等.中青年血液透析患者体力活动水平及生活质量的研究[J].护士进修杂志,2012,27(4):293-296.

[9]Tentori F,Elder SJ,Thumma J,et al.Physical exercise among participants in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study(DOPPS):correlates and associated outcomes[J].Nephrol Dial Transplant,2010,25(9):3050-3062.

[10]张璐,尤黎明,郑晶,等.体力活动水平对维持性血液透析患者死亡率的预测价值分析[J].护理学报,2012,19(9A):47-50.

[11]Johansen KL,Kaysen GA,Dalrymple LS,et al.Association of physical activity with survival among ambulatory patients on dialysis:the comprehensive dialysis study[J].Clin J Am Soc Nephrol,2013,8(2):248-253.

[12]张璐,李贞,罗红梅,等.维持性血液透析患者抑郁状况及其与体力活动的相关性[J].解放军护理杂志,2013,30(20):17-20.

[13]王继辉,韩洪瀛,梁文靖,等.慢性失眠患者体力活动水平及体力活动咨询调查[J].中国慢性病预防与控制,2014,22(4):439-442.

[14]乔杉.血液透析患者疲劳状况与体力活动水平相关性研究[D].长春:吉林大学,2013.

[15]冷成香,刘俊铎,高敏,等.维持性血液透析病人体力活动与生活质量的相关性研究[J].护理研究,2012,26(3):595-598.

[16]李红娟,王正珍,隋雪梅,等.运动是良医：最好的循证实践[J].北京体育大学学报,2013,36(6):43-48.

[17]蔡惠兰,杨芳,葛小婧.维持性血液透析患者运动疗法掌握情况调查[J].护理研究,2014,28(9):3354-3355.

[18]董永欣,时秋英,徐甜甜,等.血液透析患者运动影响因素的质性研究[J].实用医学杂志,2015,31(12):2054-2055.

[19]范维铭.运动疗法[M].北京:北京科学技术出版社,2001:256-324.

[20]冷成香,曹文媚,赵岳.有氧运动对维持性血液透析患者的干预效果[J].中华护理杂志,2012,47(8):698-700.

[21]唐东兴.运动干预对尿毒症合并慢性心力衰竭患者心功能的疗效分析[J].中国动脉硬化杂志,2013,21(12):1127-1130.

[22]吴永耀,夏敏,曹盛盛,等.血液透析治疗期间个体化运动疗法对尿毒症患者心功能、运动能力的影响及安全性观察[J].中国血液净化,2014,13(8):580-584.

[23]Morss GM,Jordan AN,Skinner JS,et al.Dose Response to Exercise in Women aged 45-75 yr(DREW):design and rationale[J].Med Sci Sports Exerc,2004,36(2):336-344.

[24]孙佳佳,王丽.耐力运动和阻力训练在维持性血液透析病人透析过程中的应用现状[J].护理研究,2016,30(5):1804-1807.

[25]Makhlough A,Ilali E,Mohseni R,et al.Effect of intradialytic aerobic exercise on serum electrolytes levels in hemodialysis patients[J].Iran J Kidney Dis,2012,6(2):119-123.

[26]刘丽霞,贺晓蕾,郭宝春,等.有氧运动对维持性血液透析患者氧化应激及生存质量的影响[J].中国血液净化,2013,12(8):419-424.

[27]Golebiowski T,Kusztal M,Weyde W,et al.A program of physical rehabilitation during hemodialysis sessions improves the fitness of dialysis patients[J].Kindey Blood Press Res,2012,35(4):290-296.

[28]Mihaescu A,Avram C,Bob F,et al.Benefits of exercise training during hemodialysis sessions:a prospective cohort study[J].Nephron Clin Pract,2013,124(1-2):72-78.

[29]Song WJ,Sohng KY.Effect of progressive resistance training on body composition,physical fitness and quality of life of patients on hemodialysis[J].J KoreanAcad Nurs,2012,42(7):947-956.

[30]王欣欣,孙超,崔家祯,等.透析中递增式抗阻运动改善维持性血液透析(MHD)患者的心肺耐力、心理状态和健康相关生活质量[J].中国血液净化,2014,13(5):390-393.

[31]Chen JL,Godfrey S,Ng TT,et al.Effect of intra-dialytic,low-intensity strength training on functional capacity in adult haemodiaiysis patients:a randomized pilot trial[J].J Nephrol Dial Transplant,2010,25(6):1936-1943.

[32]余馨.抗阻运动对维持性血液透析患者躯体功能和生活质量干预的研究[D].北京:北京协和医学院,2014.

[33]徐甜甜,时秋英,董永欣,等.维持性血液透析患者运动干预的研究进展及启示[J].护士进修杂志,2015,30(19):1780-1782.

[34]叶飞,郑芝芬,宁云凤.维持性血液透析病人运动治疗的研究进展[J].全科护理,2017,15(8):907-909.

[35]吴建华,范亚平.慢性肾脏病与运动[J].中国血液净化,2010,9(9):510-512.

[36]汪静,李江,陈芙庭.维持性血液透析患者运动疗法的研究进展[J].中国康复理论与实践,2014,20(12):1126-1128.

[37]郝艳华,姜亚芳.维持性血液透析患者症状经历的调查研究[J].中华护理杂志,2016,51(3):299-303.

[38]张晨.有氧运动对维持性血液透析患者疲倦、睡眠质量及生活质量的影响[J].中国初级卫生保健,2015,29(10):91-92.

[39]黄柳,黄燕林,李建英,等.有氧运动对维持性血液透析患者透析充分性及睡眠质量的影响[J].解放军护理杂志,2015,32(11):26-28.

[40]黄柳,黄燕林,李建英,等.有氧运动对维持性血液透析患者营养状况的影响[J].广东医学,2015,36(5):814-816.

[41]黄柳,黄燕林,李建英,等.有氧运动对维持性血液透析患者下肢运动功能及疲乏状况的影响[J].广西医学,2015,37(4):476-478,484.

[42]孙延兵,陈秉良,贾强,等.运动对血液透析充分性的影响[J].中华内科杂志,2002,41(2):79-81.

[43]汤鸿鹰,吴燕,吴红敏.康复运动护理对老年透析患者焦虑和抑郁状态的影响[J].解放军护理杂志,2007,24(3):61-62.

[44]路遥.运动疗法在维持性血液透析患者中的应用效果评价[J].护理实践与研究,2014,11(5):43-45.

[45]梁燕萍,肖翠艳,候永梅.运动疗法对维持性血液透析患者睡眠质量的影响[J].广州医学院学报,2011,29(6):618-620.

[46]孙柳,王星燕,李莉,等.血液透析患者透析过程中运动锻炼行为阶段的调查研究[J].中华护理杂志,2014,49(5):547-551.

[47]李小妹.护理学导论[M].3版.北京:人民卫生出版社,2013:255-258.

[48]许会兰,贾强,张泽桾.维持性血液透析患者运动的护理[J].中国血液净化,2004,3(7):367-370.

[49]余祖妹,文秀芳,朱咏梅,等.运动再学习法在血透患者运动训练中的应用[J].护理学杂志,2010,25(19):79-81.

Advances of Exercise for PhysicalActivity in Maintenance Hemodialysis Patients(review)

FAN Fei-fei,SU Dan
School of Nursing,Anhui Medical University,Hefei,Anhui 230601,China

SU Dan.E-mail:sudanwu1986@163.com

Physical activity is limited in maintenance hemodialysis(MHD)patients,and higher level of physical activity may result in less risk of death,milder depression or ahypnosis,less fatigue and better quality of life.Physical activity may relate with many factors.MHD patients may be benefited from exercise to improve the physical activity,mainly with aerobic exercise and resistance training during hemodialysis.Nurses can do more in health education and direction of exercise for MHD patients.

hemodialysis;physical activity;exercise;review

R692.5

A

1006-9771(2017)09-1068-04

2017-02-13

2017-04-10)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.09.016

[本文著录格式] 范菲菲，苏丹.运动疗法提高维持性血液透析患者体力活动水平的研究进展[J].中国康复理论与实践,2017,23(9):1068-1071.

CITED AS:Fan FF,Su D.Advances of exercise for physical activity in maintenance hemodialysis patients(review)[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(9):1068-1071.

安徽医科大学护理学院，安徽合肥市230601。作者简介：范菲菲(1994-)，女，汉族，安徽六安市人，本科生，主要研究方向：临床护理。通讯作者：苏丹(1986-)，女，汉族，安徽宿州市人，硕士，讲师，主要研究方向：临床护理、心理护理。E-mail:sudanwu1986@163.com。