急性重症肛周坏死性筋膜炎1例诊治体会

石 冲王 竞* 李国峰

（1 长春中医药大学附属医院肛肠科，吉林 长春 130021；2 中国医科大学附属第一医院肛肠外科，辽宁 沈阳 110001）

急性重症肛周坏死性筋膜炎1例诊治体会

石 冲1王 竞2* 李国峰1

（1 长春中医药大学附属医院肛肠科，吉林 长春 130021；2 中国医科大学附属第一医院肛肠外科，辽宁 沈阳 110001）

急性重症肛周坏死性筋膜炎；肛周脓肿；诊治

坏死性筋膜炎是一种快速进展的导致皮下脂肪和筋膜坏死的细菌感染；通常深筋膜和肌肉不会受累，但可以因为继发的肌腔隙综合征而发生坏死。坏死性筋膜炎临床少见、发病急、进展迅速，常并发脓毒血症、休克及多器官损伤，如不及时正确治疗病死率极高，文献报道可到达8%～67%[1-3]。

坏死性筋膜炎按感染细菌的种类分为两型，Ⅰ型为非单一菌种的感染，包括非A组溶血性链球菌、厌氧菌和（或）兼性厌氧菌的混合感染。70%的Ⅰ型坏死性筋膜炎是3或4种细菌混合感染引起的。该型多发生于头部、颈部、手、足、会阴等部位。Ⅱ型由 A组β-溶血性链球菌引起，又称为溶血性链球菌性皮肤坏疽。该型感染多见于年轻健康患者，躯干和四肢为好发部位[4]。

1 病例简介

患者女性，29岁，平素身体情况尚可。因肛周脓肿术后伴高热4 d从外院ICU转入我院。患者于入院前10 d不明原因出现肛旁肿痛，保守治疗效果差。4 d前在其他医院在诊断为肛周脓肿，予以肛周脓肿切开引流术，术后出现高热，肛周疼痛明显，肿胀范围扩大并波及会阴处，发热，体温最高可达41 ℃。入院时：肛周及会阴坠胀疼痛，发热，纳差无力，大便日3次，留置导尿中。查体：表情痛苦，环肛周红肿隆起，截石位右侧臀部见面积约30 cm×20 cm红肿区域，局部皮肤发黑坏死，11点位向右侧大阴唇延续，7点位向尾骨尖延续，见多处手术切口及引流条。表面脓液附着，有刺激性臭味，触诊红肿区域疼痛剧烈，皮肤发硬，无波动感，未触及握雪感或捻发音。

入院急检血糖10.9 mmol/L；血常规：白细胞7.70×109/L，中性粒细胞比率81%，淋巴细胞比率11.8%；凝血功能检查未见明显异常；钙离子：1.78 mmol/L，肝功能：白蛋白27 g/L，胆碱酯酶3.4 kU/L。

患者年龄较轻，合并糖尿病，全身中毒症状严重，临床诊断为肛周坏死性筋膜炎，糖尿病2型。急诊行肛周坏死性筋膜炎切开清创术，术后病情平稳，给予抗菌、补液、静脉营养、纠正水电解质紊乱，术后体温一直38～40 ℃，创口每日双氧水冲洗，多次更换敷料。

术后第7天，患者体温再度逐渐升高至39 ℃呼吸困难，血压：88/40 mm Hg，立即转入ICU科，诊断为：肛周脓肿，坏死性筋膜炎，脓毒症，DIC。病情危重，在此后15 d，病情时有反复，出现：胸腔积液，心包积液，贫血，低钙血症，肺水肿，肺不张，Ⅱ型呼吸衰竭，低蛋白血症，多脏器功能衰竭，双侧下肢静脉血栓，给与抗炎，补液溶栓，更换抗生素，植入静脉滤器，胸腔穿刺，细菌及药敏实验，输血，创面甲硝唑，庆大霉素，碘酊换药及冲洗。先后经全院会诊53次，并且4次下达病危通知。经过多科室协同治疗，病情好转，切口愈合出院。

2 诊疗体会

2.1 早期诊断：坏死性筋膜炎进展迅速，早期诊断、尽早清创手术治疗是治疗关键。肛周坏死性筋膜炎早期疼痛症状类似肛周脓肿，容易误诊或延误。该患者因初发是在国外，入我院前又在其他医院以肛周脓肿诊治，患者入院时有脓毒血症，清创手术治疗是减轻全身中毒症状的最佳方法。手术方法是多切口，彻底清创为主。其中，充分引流则是重中之重。

2.2 抗菌治疗：在病原菌确定之前，应给予广谱抗生素治疗是绝对必要的。包括对革兰阳性及革兰阴性细菌敏感的抗生素，同时兼顾厌氧菌。术后初期应用头孢噻利，因出现发热，分别给予更换美罗培南和哌拉西林舒巴坦，结合细菌培养为大肠埃希菌，产ESBLs阳性，亚胺培南敏感，改为注射用亚胺培南西司他丁钠。外用冲洗为抗生素庆大霉素或甲硝唑的联合应用可以得到较好的效果。患者出现抗生素相关性腹泻，应用抗真菌药物。

2.3 多科室协同治疗处理并发症：本病手术为成熟的清创手术，根据病灶范围及时给予二次清创等，该患者因脓毒血症，全身状态差，胸腔积液，心包积液，贫血，低钙血症，肺水肿，肺不张，Ⅱ型呼吸衰竭，低蛋白血症，多脏器功能衰竭，双侧下肢静脉血栓，抗生素相关性腹泻。根据多次会诊，针对各脏器疾病及相关症状，专科化的给予知道意见，积极纠正水电解质紊乱，采用肠内营养，进高热量、高蛋白、富含维生素的饮食；另外根据病情，多次输注新鲜血浆、静脉补充白蛋白，纠正贫血状态，提高机体抗病修复能力。积极治疗伴发病：糖尿病可以加重坏死性筋膜炎病情，积极控制血糖也是降低坏死性筋膜炎病死的重要环节。其他常见伴发疾病如结核、肥胖、恶性肿瘤化疗后等，积极治疗并发疾病可以改善坏死性筋膜炎的预后[5]。

2.4 科学的实验室检测，评估病情：2004年，新加坡人Wong CH、Khin LW等提出了早期预测坏死性筋膜炎的指标，对早期的坏死性筋膜炎起到了极其敏感的预警。包括白细胞、血红蛋白、肌酐、葡萄糖、血清钠、C反应蛋白。该患者C反应蛋白为29.10～351；白细胞数3.89～22.54；血红蛋白54～73；肌酐26～85；血清钠134.3～139.4；血糖5.9～20.00；CRP作为急性时相蛋白在各种急性炎症、组织损伤、心肌梗死、手术创伤、放射性损伤等疾病发作后数小时迅速升高，并有成倍增长之势。病变好转时，又迅速降至正常，其升高幅度与感染的程度呈正相关。在炎性反应中起着积极作用，使人体具有非特异性抵抗力。在患者疾病发作时，CRP可早于WBC而上升，回复正常也很快。故具有极高的敏感性[6]。一旦发生炎症，CRP水平即升高，而病毒性感染CRP大都正常。脓毒血症CRP迅速升高，而依赖血培养则至少需要48 h，且其阳性率不高。LRINEC评分对坏死性软组织感染的预后评估有很大的辅助作用，＞6分时会有一个较高的致死率和致残率。而该患者的评分高达10分，故病情较重，预后较差，但经治疗后取得良好的效果。

坏死性筋膜炎虽然发病率较低，病死率达到30%～50%，容易在低级别医院失治误治，是一种进展迅速的感染性疾病，如治疗不及时可导致病情迅速加重，甚至危及生命，所以以上治疗环节均需同时进行，保证治疗的有效性。

[1] Morpurgo E,Galandiuk S.Fournier's gangrene[J].Surg Clin North Am,2002,82(6):1213-1224.

[2] Huber P Jr,Kissack AS,Simonton CT.Necrotizing soft-tissue infection from rectal abscess[J].Dis Colon Rectum,1983,26(6):507-511.

[3] Laucks SS 2nd.Fournier's gangrene[J].Surg Clin North Am,1994,74(6):1339-1352.

[4] 李东明,伦立德,陈学荣.坏死性筋膜炎及其诊疗对策[J].临床皮肤科杂志,2007,36(9):599-601.

[5] 杨勇,陈龙金.早期诊断及治疗坏死性筋膜炎5例体会[J].医学理论与实践,2010,23(6):693-694.

[6] 董文娟,杨向东,王钧冬.重症肛周坏死性筋膜炎5例治疗体会[J].结直肠肛门外科,2010,16(4):250-251.

R657.1+5 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2017）27-0206-02

*通讯作者