浅析加味酸枣仁汤治疗围绝经期失眠症

.山东中医药大学，山东 济南 250000；2.青岛市中医院，山东 青岛 266000

浅析加味酸枣仁汤治疗围绝经期失眠症

邱雪凤1徐慧军2△
1.山东中医药大学，山东 济南 250000；2.青岛市中医院，山东 青岛 266000

笔者从围绝经期妇女失眠症的中医认识及研究、加味酸枣仁汤用药方义机理与临床医案实录等方面加以分析，认为加味酸枣仁汤补肝益肾，调整阴阳平衡，对于围绝经期妇女失眠症状的治疗确有良效。

加味酸枣仁汤；围绝经期失眠症；中医论治

围绝经期是指妇女从45岁后开始出现月经不规律至绝经1年这一段时期[1]。处在围绝经期的妇女受到失眠的困扰，清代医家叶天士的《临证指南医案》指出：“女子以肝为先天”，肝血不足，天癸乏竭，肝肾同处于虚竭无源境地；肝肾不足，易致血虚生热，虚热内生，扰动心神，致使围绝经期妇女失眠烦躁。青岛市中医院中医妇科徐慧军主任，善用加味酸枣仁汤治疗围绝经期妇女失眠症，证方使用得当，确有疗效。笔者跟师随诊，收获颇大，现从围绝经期妇女失眠症的中医认识及研究，加味酸枣仁汤用药方义机理与临床医案体会等方面加以阐述分析，以飨同道。

1 中医对围绝经期失眠症的认识

古代医家对于失眠症的认识可以从《内经》、《难经》、《伤寒论》等著述中窥见一二。《内经》中称之为“目不瞑”(夜不闭目)、“不得卧”(不能平躺于床上睡眠)、“夜不暝”(同目不暝)。《伤寒论》又将失眠记载为“不得眠”(不能睡眠，或者不能得到很好的睡眠)。对于围绝经期的失眠症，与《金匮要略》及妇科类医书中的“脏燥”、“百合病”、“郁症”、“绝经前后诸症”等病证的临床表现有一定相似之处。

《素问·上古天真论》曰: “七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子”。女子在围绝经期，肾气逐渐虚衰，冲任二脉不调，天癸乏源，肾精不足，而种子所需要的肾精不充，难以成孕，故而不能孕育繁衍后代。《景岳全书·不寐篇》记载：“肝藏血，血舍魂，人卧则血归于肝”，妇女在天癸之际，肾精不足，而乙癸同源，肾精不足，则肝不足，肝为藏血之脏，妇女的经、带、胎、产均与肝血有关，肝有不足易致血虚，血虚易生虚热，故对围绝经期妇女而言，易导致夜不能寐、盗汗、情绪烦躁等相关的围绝经期症状。

针对本病，现代中医普遍认为围绝经期综合征与肾密切相关，肾虚为本，肾的阴阳平衡失调，从而影响到心、肝、脾，出现一系列生理及病理变化，产生诸多女性围绝经期问题[2]。《灵枢·五音五味篇》所说:“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也”。经断前后，肾气虚弱，天癸将竭，可表现为肾阴虚证、肾阳虚证及肾阴阳两虚证，亦可兼夹气郁、瘀血、痰湿。对于围绝经期出现的各种不适症状，夏桂成[3]认为，围绝经期病证为肾阴虚及肾阳虚，发作较重时，治宜清心安神、调理心肝为主，并兼顾肾阴，待症状稍微缓解后，当从脾肾论治，兼顾心肝。卢苏等[4]认为围绝经期为脏腑功能失调导致，治之以清心滋肾为主，同时辅以心理调节。冯雅莉[5]从营卫失调入手，调和阴阳，以桂枝加龙骨牡蛎汤治疗。肖郡芳[6]从肝胆方面着手，以温胆汤加减治疗围绝经期妇女的精神不良状况。

针对本病,现代中医研究人员大多从肝肾入手进行临床研究。白桦等[7]设计随机对照试验，治疗组给予“补肾乐眠汤”对证治疗，疗效判定标准采用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评估睡眠治疗、女性更年期Kupperman评分、中医证侯积分和女性血清内分泌激素水平，试验结果显示“补肾乐眠汤”能够改善女性围绝经期失眠症的困扰。刘淑清[8]采用随机对照试验，治疗组使用“柴胡龙骨牡蛎汤加减”对证治疗，从睡眠质量评估表及症状的改善等方面对其睡眠情况进行疗效评判，从血、尿、肝肾功及心电图方面评价其安全性。实验结果显示柴胡龙骨牡蛎汤对治疗肝郁型更年期睡眠障碍具有良好效果。任丹丹[9]从阴虚火旺方面入手，以酸枣仁汤、栀子豉汤合用，观察其养血安神、清热除烦的治疗效果。

徐慧军主任从肝入手，调肝养血，兼以补肾养心，“肝藏血，血舍魂”，肝血不足，易致虚热内扰，“心藏神，血养心”。虚热内扰，易致心神烦躁，夜寐不安，同时应注意围绝经期女性的生理特点为天癸将近，地道不通，此时肾气不充，治当注意调养肾气，滋养肾阴，保护肾气，治则当以养血安神，清热除烦兼以补肾益精。

2 加味酸枣仁汤组方释义

酸枣仁汤出自于《金匮要略》。女子以“肝血为本”，常有“肝气有余，肝血不足”的状态，故治疗当重视“养血、调肝”，这与酸枣仁汤以酸泄、辛散、甘缓合用而达养血调肝安神作用的立意相符，基于此法也为酸枣仁汤治疗相关妇科疾病提供了理论支撑，现代药理研究表明[10]酸枣仁汤能使血虚模型小鼠睡眠潜伏期缩短，睡眠时间有所延长，还可通过对神经递质的双向调节作用达到抗焦虑、抗抑郁作用。徐慧军主任拟方加味酸枣仁汤以酸枣仁汤为主体，兼加清热平肝、滋养肾阴、镇静安眠的药物，从补调肝兼以补肾，精血化生，滋水涵木，水火相济，镇静安眠。组方如下：炒酸枣仁 、川芎、知母、炙甘草、茯神、钩藤、炒黄连、黄柏、白芍、夜交藤、川牛膝、沙苑子、煅龙骨、煅牡蛎。方中重用炒酸枣仁，其性平味甘酸，入心肝之经，能养血补肝，宁心安神，在药理方面，酸枣仁其中的酸枣仁皂苷、黄酮苷、水及醇提取物分别具有镇静催眠及抗心律失常作用，并能协同巴比妥类药物的中枢抑制作用[11]；其水煎液及醇提取液还有抗惊厥、镇痛、降体温、降压作用[11]；酸枣仁炒后质脆易碎，便于煎出有效成分，可增强疗效[11],为君药。茯神入心，宁心安神。知母入肺、胃、肾经，滋阴清热，用于围绝经期妇女肝肾阴虚之发热、盗汗。夜交藤性平味甘微苦，入心、肝经，养心，安神，药理研究显示[11]其有镇静催眠作用，与戊巴比妥钠合用有明显的协同作用。龙骨、牡蛎生用具有镇静安神作用，皆用于惊悸失眠，与酸枣仁配合，助君药安神之效；沙苑子甘、温，归肝、肾经，补益肝肾，共为臣药。白芍归肝经，具有平抑肝阳、养血收阴之功效。钩藤性味甘、凉，归肝、心包经，黄柏味苦，性寒，入足厥阴肝、足太阴脾经。炒黄连性味苦、寒，归心、脾、胃、肝、胆、大肠经，具有清热平肝之效。共为臣药。川芎味辛,性温,归肝、胆、心经，调理气机，疏肝行气，与酸枣仁酸收相对，川芎易行辛散之气，与君药相配，从而达到养血调肝的妙用，川牛膝归肝、肾经，活血通经，共为佐药。甘草炙之则补三焦元气，缓正气，养阴血，和中缓急，调和诸药，为使药。诸药合用，共奏调和阴阳、镇静安神之功。

3 病案实录

王某，女，51岁，2016年9月29日就诊。患者主诉：全身乏力、入睡困难20余天。患者自然绝经1年，近20余天无明显诱因出现全身乏力，入睡困难甚至彻夜难眠，纳少等症状，晨起觉头部沉重，无潮热、盗汗等症状。二便调。月经史：14岁初潮， 5～6/30d，量中，色质可，50岁绝经。婚育史：已婚，G2P1A1，既往史：甲状腺结节病史多年，否认药敏史。体格检查:舌质红苔薄黄脉弦细。西医诊断：围绝经期综合征。中医诊断：不寐，肝肾阴虚证。治则：养血调肝，滋阴益肾，镇静安眠。方取酸枣仁汤加减。处方：炒酸枣仁(先煎)30g，川芎9g，知母12g，炙甘草9g，茯神 12g，钩藤(后入)15g，黄柏12g,炒黄连6g，夜交藤15g，白芍15g，川牛膝12g，沙苑子15g，龙骨(先煎)12g，牡蛎(先煎)12g 。7剂 ，日1剂，水煎服400mL,早晚饭后温服。

2016年10月6日复诊，患者自觉入睡困难症状减轻，乏力症状有所减轻。自觉心情舒畅。纳可，二便调。上方继用，7剂，日1剂，水煎服400mL,早晚饭后温服。不适随诊。

按语：此案为围绝经期女性在绝经后1年左右出现的睡眠障碍问题。患者为全身乏力、入睡困难就诊，此时期女性主要处在天癸乏竭之时，肾气亏虚，阳气不能鼓舞，易致身体无力，肝肾阴虚不足，易致虚火上扰，心神不宁，不能安然入睡。就诊期间，望其舌质薄黄，为热象，其脉弦细，为肝肾不足之象。拟方加味酸枣仁汤，主方为张仲景的酸枣仁汤，以酸枣仁为君，直达肝经，养心益肝，安神，敛汗生津，调和围绝经期妇女肝血虚之证；茯神乃为干燥菌核体，性味甘、淡平，有渗湿、健脾、宁心之功；夜交藤、龙骨、牡蛎镇静安神；知母、黄连、黄柏、钩藤清热，白芍、北沙参、太子参养阴，川牛膝、川芎活血通经达络，调畅心肝之血，沙苑子温补肝肾，甘草调和诸药。通过滋养肝肾，调和养血，清虚热除烦燥，从而达到调养肝肾的治疗目的。除此之外，注意睡前忌烟酒等刺激性饮料，规律作息，适量运动。

4 小结

围绝经期失眠症属于中医“不寐”的证治范畴，围绝经期妇女正处于天癸将尽的特殊时期，此时肾精不充，阴虚之热内扰，心神不安，易致不寐烦躁，围绝经期失眠的治疗除了注意补肾滋阴外，更要注意调肝养血、活血，重镇安神。取酸枣仁汤，调肝养血安眠，另配以夜交藤、龙骨、牡蛎镇静安眠，清热配以知母、黄连、黄柏、钩藤，养阴配以白芍、北沙参、太子参，另予川芎、川牛膝活血通络，沙苑子温阳补肾。另外，围绝经期妇女除了可以使用药物治疗外更要注意平时锻炼身体，调整饮食及作息，注意心理调节，及时调节不良情绪。加味酸枣仁汤从肝入手，配以补肾滋阴，养血调肝，镇静安神的中药，对于治疗围绝经期失眠的治疗，四诊合参，辨证得当，确有良效。

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[2]王清,许润三.围绝经期综合征的中医认识述评[J]. 中医杂志,2006, 47(2):151.

[3]夏桂成.实用中医妇科学[M]. 北京：中国中医药出版社,2009:326.

[4]卢苏,卢冰,谈勇.围绝经期睡眠障碍与心肾失济[J]. 四川中医，2006，24(1)：31-32.

[5]冯雅莉.桂枝加龙骨牡蛎汤治疗绝经期失眠18例[J]. 光明中医,2006,21(8)：45.

[6]肖郡芳.加味温胆汤治疗绝经期失眠80例[J]. 河南中医,2005,25(5):65.

[7]白桦,王静,刘法.补肾乐眠汤治疗围绝经期妇女顽固性失眠临床观察[J]. 陕西中医，2014，35(6): 666-668.

[8]刘淑清.柴胡龙骨牡蛎汤加减治疗肝郁型更年期睡眠障碍临床观察[D]. 广州:广州中医药大学,2012.

[9]任丹丹.加味酸枣仁汤治疗阴虚火旺型焦虑性失眠障碍的临床研究[D]. 杭州:浙江中医药大学，2016.

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[11]高学敏.中药学[M]. 北京:中国中医药出版社，2007.

TheAnalysisofModifiedSuanzaorenDecoctionTreatingPeri-menopausalInsomnia

QIU Xuefeng1XU Huijun2△

1.Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Jinan 250000，China;2.Qingdao Hospital of Traditional Chinese Medicine，Qingdao 266000，China

This article states the cognition and the study of Peri-menopausal Insomnia, modified Suanzaoren decoction mechanism as well as case analysis. Modified Suanzaoren decoction nourishes yin of the liver and kidney and has good effect on Peri-menopausal insomnia.

Modified Suanzaoren Decoction;Peri-menopausal Insomnia;TCM Treatment

R256.23

A

1007-8517(2017)17-0062-03

2017-07-03 编辑：邓佳丽)

邱雪凤(1991-)，女，汉族，硕士研究生在读，研究方向中医药治疗卵巢早衰、反复性流产、多囊卵巢综合征 。E-mail:anzhitinglanyu@126.com

指导老师：徐慧军(1970-)，女，汉族，硕士，硕士研究生导师，中医妇科主任医师，研究方向为中医药治疗卵巢早衰、反复性流产、多囊卵巢综合征 。E-mail:xuhuijun08@163.com