剖宫产术后子宫瘢痕妊娠53例临床分析

宋建榕 郑祥钦* 张宇龙 镇 澜 刘兆懂

（福建省妇幼保健院，福建 福州 350001）

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠53例临床分析

宋建榕 郑祥钦* 张宇龙 镇 澜 刘兆懂

（福建省妇幼保健院，福建 福州 350001）

目的分析剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）的临床表现、诊断、治疗和预后，探讨影响CSP保守治疗成功的有关因素。方法回顾性分析我院2006年1月至2015年4月妇产科收治的53例CSP患者的临床资料，采用logistic回归分析，筛选影响保守治疗成功的有关因素。结果53例CSP患者中，37例有阴道出血，占69.4%；12例有下腹痛，占22.2%；平均停经时间是（57.94±20.6）d，发生CSP距前次剖宫产时间为5个月～15年。保守治疗成功者32例，开腹手术治疗21例。结论CSP的典型临床表现为停经后阴道出血，阴道彩超在早期诊断方面起重要作用；药物治疗、动脉栓塞联合药物治疗是治疗CSP的常用方法，在部分病例中结合B超下清宫术可提高保守治疗成功率；停经时间、保守治疗后血HCG下降水平及包块大小是影响保守治疗成功的独立预后因素。

瘢痕妊娠；剖宫产；临床分析

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是指受精卵滋养叶细胞种植于剖宫产术后子宫瘢痕处，是一种罕见的异位妊娠，其中占异位妊娠的6.1%，在所有妊娠中所占比例为1∶1088～1∶2500[1]。先前子宫伤口或瘢痕组织的持续存在是剖宫产术后子宫瘢痕妊娠主要诱发因素之一，随着各国剖宫产发生率的升高，子宫瘢痕处妊娠的发生率也在不断攀升。囊胚种植在子宫瘢痕处，由于纤维组织薄弱，此处异位妊娠极易导致子宫破裂，子宫破裂出血严重危及患者生命遥，因此早期发现及治疗非常重要。子宫瘢痕妊娠合并症及并发症较多，很多学者和专家都在探讨子宫瘢痕妊娠的最佳治疗方案，目前比较明确的为清宫术绝对不是子宫瘢痕妊娠的最佳选择。此外，虽然在文献中诸多研究介绍了关于子宫瘢痕妊娠治疗方法，但迄今为止，对子宫瘢痕妊娠的管理和治疗仍没有明确的共识。虽然关于子宫瘢痕妊娠微创治疗的方法很多，但子宫瘢痕妊娠微创治疗的手术风险和术后并发症引起了诸多学者质疑。而子宫瘢痕妊娠的保守治疗方法，由于其高治疗率与保留生育功能以及安全优势，更能让患者及医师接受，但必须严格控制保守治疗的指征。本文回顾性分析了我院2006年1月至2010年4月妇产科收治的53例CSP患者的临床资料，旨在分析CSP的临床表现、诊断、治疗和预后，探讨影响CSP保守治疗成功的有关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我院2006年1月至2010年4月妇产科共收治53例子宫瘢痕妊娠患者。子宫瘢痕妊娠的诊断标准：①阴道彩超诊断：妊娠曩生长在子宫下段前壁，其与膀胱之间的肌壁厚度≤5 mm；子宫下段肌层有缺损，肌壁间连续性中段。②手术过程中发现并确诊为CSP。清宫组织经病理证实为CSP。53例子宫瘢痕妊娠患者的平均年龄为（30±4.67）岁，既往妊娠次数（2.3±1.07）次，流产次数（1.25±1.04）次，剖宫产次数1次。

1.2 治疗方法：根据患者就诊时的一般情况、结合阴道彩超提示孕囊位置、血HCG水平、包块大小选择治疗方案。按治疗方案对患者的创伤情况，将药物治疗、动脉栓塞治疗及清宫术认定为保守治疗方法，将开腹或腹腔镜病灶切除术或全子宫切除归为手术治疗方法。

1.3 统计学方法：采用SPSS13.0软件进行logsitic回归分析，筛选影响保守治疗成功的有关因素，进行t或卡方检验，P＜0.05具有统计学差异。

2 结 果

2.1 53例CSP患者中，37例有阴道出血，占69.4%；12例有下腹痛，占22.2%；平均停经时间（57.94±20.6）d，发生CSP距前次剖宫产时间为5个月～15年。

2.2 保守治疗成功者32例，单纯MTX治疗9例，UAE+MTX治疗4例，单纯清宫7例，MTX治疗后清宫8例，UAE+MTX治疗后清宫4例。治疗失败者21例，其中单纯MTX治疗后失败6例，UAE+MTX治疗后失败15例。

2.3 以停经天数、血HCG初始水平（保守治疗前血HCG水平）、血HCG下降水平、包块大小（cm）、不同治疗方法、RI为变量，进行logistic逐步回归分析，筛选危险因素，结果表明停经时间、保守治疗后血HCG下降水平及包块大小是影响CSP保守治疗成功的独立预后因素。

3 讨 论

CSP是指受精卵滋养叶细胞种植于剖宫产术后子宫瘢痕处，随妊娠的进展，绒毛与子宫肌层粘连植入。若处理不当，会因大出血或子宫破裂而切除子宫，甚至危及生命。因此，探讨CSP的早期诊断，保守治疗手段已越来越迫切。剖宫产术后子宫异位妊娠在治疗上目前仍处于探索阶段，在临床早期表现无特异性，诊断上很容易出现误诊，若早期不能及时治疗，对后期手术及患者生育功能将带来较大影响，特别是出现阴道大出血、子宫破裂等并发症，甚至将危及生命。

CSP首次报道见于1978年，Larsen和Solonmon报道1例，近年来随着剖宫产率的上升，目前发病率占异位妊娠的6.1%，在所有妊娠中所占比例为1∶1088～1∶2216[1]。病因至今不明，多数学者认为，CSP的发病机制是剖宫产术后子宫瘢痕内膜与肌层的破坏及瘢痕愈合不良[2]。由于该处子宫内膜受损，绒毛侵入瘢痕处，形成瘢痕处妊娠[3]。根据本文资料，CSP发生于育龄妇女，100%有子宫下段剖宫产史，发生CSP距前次剖宫产时间最短为5个月，最长为15年，100%有停经史，停经时间最短为36 d，最长为120 d，大部分患者有阴道出血，占69.4%；小部分有下腹痛，占22.2%。因此CSP虽然为异位妊娠的一种，但其临床表现和先兆流产更类似，临床上易误诊为先兆流产。

有文献报道，阴道超声是运用最为普遍且较为准确的诊断CSP的重要手段，其敏感性达86.4%[2,4]。据本文资料，所有病例都有彩色超声多普勒超声检查，其敏感性88.7%，与文献报道一致。Vlal等[5]于2000年首次推出超声的诊断标准：①滋养层定位于子宫前壁与膀胱之间；②子宫腔内无胎囊、宫颈管内无妊娠囊；③子宫矢状面扫视到羊膜囊、胎囊、与膀胱之间的子宫前壁肌层连续性缺乏。2003年Jurkuoic等[6]增加以下诊断标准：①与无血流的流产胎囊相比，CSP的胎囊血流丰富；②胎囊滑动征阴性，即阴道探针在子宫颈内口水平轻轻加压时，胎囊不发生转移，但胎囊滑动征检查有致大出血及子宫破裂的危险。血HCG也可用于CSP的诊断，血HCG在宫内妊娠时48 h其升高幅度＞60%，CSP48 h升高幅度＜50%。内镜检查及MRI在CSP的诊断中有一定作用。有很多理论解释瘢痕异位妊娠的发生。最接受的理论，似乎是胚泡侵入通过子宫肌层的微小裂道，其可以是一个先前的剖宫产创伤或任何其他子宫手术造成的结果[5]或甚至手动剥离胎盘[3]。有学者[7]提出，有两种不同类型的这种异位妊娠。在第一种类型，关于瘢痕子宫妊娠囊植入后，孕囊不断增长，可朝向子宫腔方向增长，甚至可孕育至足月，但随着从植入部位不断向宫腔内生长，威胁生命的大出血风险也会增加[2]。第二类型是一个深注入到子宫瘢痕朝向浆膜表面恶化。这种妊娠破裂出血最容易发生在孕期的前3个月。一些学者[4]认为，这两种妊娠之间的差异是极为重要的。当有宫腔持续连接，随访密切监视是合理的，因为怀孕可能会继续下去，甚至部分患者可能到足月。而在后一种类型，如果没有进行立即治疗，孕早期子宫破裂而发生危及生命的出血的风险是非常高的。在本研究中，B超结果明确，患者意愿坚决，均要求及时治疗，以防危及生命的出血。瘢痕处妊娠的典型诊断是通过子宫超声评估、MRI或腹腔镜、剖腹手术中结果证实的。部分研究甚至提出不需要一个骨盆核磁共振确认，超声多普勒血流成像组合被提倡作为用于检测瘢痕处妊娠非常可靠的工具。多普勒彩色超声诊断子宫瘢痕异位妊娠的标准：①妊娠囊位于膀胱壁和子宫的前峡部之间；②在子宫腔和宫颈管未见滋养层组织或孕囊[7]；③孕囊周围清楚可见圆形血流信号。由于剖宫产瘢痕异位妊娠孕囊周围是纤维瘢痕，而不是通过正常的血管蜕膜反应所包围，孕囊的完全吸收也可能潜在延迟。国外有研究报道采用细针穿刺囊引流剩余液体，加快保守治疗的时间。然而，在保守治疗的少数情况下，也可能会发生瘢痕破裂导致危及生命的大出血。有时也采用与双侧子宫动脉栓塞术相结合的方法，最大限度地减少危及生命的出血风险。但本研究中，仅4例患者联合应用治疗成功，可见即使应用双侧子宫动脉栓塞术，依然不能放宽子宫瘢痕异位妊娠的指征。手术治疗包括开腹手妊娠包块切除术以及经宫腔镜分离妊娠囊并电凝周围血管，但经宫腔镜分离妊娠囊并电凝周围血管近期才用于治疗CSP，仅见个案报道[7]。一些研究结果支持即使在没有活动性出血的情况下，依然可以采用手术治疗方案，这些作者提出妊娠包块的切除可降低复发的风险，此外，手术治疗后随访期内并发症发生率极低，与患者保守治疗相比，更容易随访，观察时间短。考虑选择手术治疗的主要原因是保守观察过程中极有可能发生危及生命的出血，因此掌握保守治疗成功的指征极为重要。

由于CSP临床少见，无统一的治疗方案，根据文献报道，大致治疗方案有：①药物治疗；②手术治疗；③动脉栓塞联合药物治疗。根据本文资料：成功者32例，其中19例实施清宫术（UAE+MTX治疗后4例，单纯MTX治疗后8例，单纯清宫7例）。13例经治疗后血HCG水平下降满意、包块缩小未行清宫术（UAE+MTX治疗后4例，单纯MTX治疗后9例）。治疗失败者21例，其中UAE+MTX治疗后15例，单纯MTX治疗后6例。这些治疗失败的病例多因停经时间较长，包块较大或突向浆膜下，保守治疗后阴道流血多或包块增大，血HCG下降不满意或升高而改行手术治疗。停经时间、保守治疗后血HCG下降水平及包块大小是影响保守治疗成功的独立预后因素。全身应用MTX为输卵管和宫颈异位妊娠第一线治疗方案，应用条件为当胎龄＜9周、胚胎尺寸＜10 mm、基线血清β-HCG是＜10000 MIU/mL。全身给予MTX静脉治疗连同米非司酮一起应用也可以被认为是治疗子宫瘢痕妊娠的好选择之一。在加速剖宫产瘢痕妊娠胚胎死亡，减少MTX的总应用剂量时，同时应用米非司酮可以获得更好的疗效。一般认为应用MTX静脉治疗连同米非司酮，对于子宫瘢痕妊娠，是很危险的，本研究并未同时应用米非司酮，但国外研究有报道采用MTX连同米非司酮治疗子宫瘢痕妊娠活胎，并取得成功案例，进一步的研究中可深入探讨MTX连同米非司酮应用治疗瘢痕异位妊娠的效果。

严格掌握剖宫产指征，减少子宫瘢痕，是降低该病发生率的基本条件；不断提高剖宫产的技术水平，剖宫产术中认真缝合下段切口，保证峡部内膜连续，防止内膜缺损愈合，是预防和减少该病发生的有效措施。

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R719.8；R714.22 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2017）30-0100-02

*通讯作者