升清降浊法治疗胸痹心痛的理论探析*

王莹威 奚玉鑫 刘璐菲 张 瑶 魏明慧

（1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨150040；3.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨150001）

升清降浊法治疗胸痹心痛的理论探析*

王莹威1△奚玉鑫2刘璐菲2张 瑶2魏明慧3

（1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨150040；3.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨150001）

胸痹的病理产物为寒凝、气滞、痰饮、瘀血，调理脾胃使清阳升、浊阴降达到全身脏腑气机和顺，充养后天阳气，运化水湿，痰饮得化，瘀血得消，从而使标本兼顾，对胸痹心痛的缓解以及胸痹患者的预后起到积极的作用。

升清降浊法 胸痹心痛 基础理论

胸痹是指以胸部闷痛，喘息不得卧，甚则胸痛彻背为主要表现的一种疾病，轻者感觉胸闷，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心[1]。仲景将其病机概括为“阳微阴弦”。而升清降浊法本为调理脾胃清阳不升、浊阴不降的方法，用于治疗脾虚气陷，清浊不分所致的食少纳呆，脘腹胀满，脏器下垂，大便稀溏。然中医有异病同治之理，由于脾胃的所处位置的枢纽作用，与心的脏腑经络及病理生理联系，使得此法对胸痹的治疗具有重要的意义。胸痹的病机现多以阳微阴弦为基础，发展到痰浊、瘀血、虚、毒等[2]，王永刚等则从“虚、郁、瘀、痰、毒”诸方面认识胸痹的病机，而中药的治疗也多为活血化瘀法、散寒化瘀、温阳活血或兼理气化痰之法以及益气活血解毒法等[3-5]。然而近年来随着对中焦脾胃作用认识的加深，一些医家通过调理中焦脾胃治疗胸痹心痛取得良好疗效[6-8]，而早在明清时期的《冯氏锦囊秘录》中就有记载：“因于怵惕思虑，伤神涸血，于是清阳不升，浊阴不降，以致食饮风冷热悸虫痊之九种，乘虚侵凌也”，认识到清阳不升、浊阴不降亦是胸痹心痛的重要病机[9]。

1 清浊病机

《素问·阴阳应象大论篇》中有云“故清阳为天，浊阴为地；地气上为云，天气下为雨；雨出地气，云出天气。故清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五藏；清阳实四支，浊阴归六府”。引文阐述了“清阳”“浊阴”不仅是自然产物也是人体正常的生理物质，有着正常的升降现象，又有“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生瞋胀。此阴阳反作，病之逆从也”。若“清阳”不升、“浊阴”不降则脾胃运化失常；而脾升清胃降浊，脾胃为后天之本，气血化生之源，居中央灌四旁，即如《素问·经脉别论》所云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，“脾为胃行其津液”也是脾主升清的生理表现，脾的升清功能正常才能将人体中的营养精微物质输布全身，化生气血滋养全身各个脏腑组织，所谓“脾以升为健”即是此意。有升必有降，升清和降浊是阴阳相互对立的两个方面，脾胃相互表里，脾主升清，胃主和降，胃气不降则会导致脾胃升降失调，不仅胃的功能受损，脾的升清也会受累，从而导致气机阻滞，先天阳气得不到后天充养，水谷精微不能布散，人体不能得以滋养，聚湿成痰，浊阴上犯，久而成瘀，心脉痹阻发为胸痹。“升清”和“降浊”主要依赖气机升降，心主血脉，《金匮要略·胸痹心痛短气病》云“胸痹，心中痞气，气结在胸……枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”。气滞是胸痹发生的重要病理产物[10]；气为血帅，血液的运行离不开气的推动作用，气机阻滞，升降失常，则水谷之气上行与呼吸之气形成宗气受到阻碍。《素问·平人气象论》曰“胃之大络名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也”，说明脾能化气上冠心脉，以助心化生血液[11]，同时又能推动血液运行，中焦为人体气机的枢纽，能使清阳之气上升滋养心肺，使浊阴下达肝肾，若清浊升降失常则心脉不得清阳之气、浊气不能下行，心脉不能通利导致心脉闭阻。

此外，《灵枢·经脉》中有云“足太阴之脉，起于中焦……其支者，复从胃，别上膈，注心中”。从经络方面说明了脾胃和心的关系密切。心五行属火，脾属土，脾和心为母子关系，母病及子，子病及母，这种病理上的相互传变亦说明心、脾两脏的密切关系。脾胃为后天之本，气血化生之源，脾气散精，上输于肺，灌注心脉，营养全身，还能充养先天肾之精气，正如《医宗必读·脾胃后天本论》中所论述“脾何以为后天之本？盖婴儿既生，一日不食则饥，七日不食则肠胃涸绝而死……胃气一败，百药难施……谷入于胃，洒陈于六腑而气生，和调于五脏而血生，而火资之为生者也。故曰：后天之本在脾”。《脾胃论·脾胃盛衰论》曰“百病皆由脾胃衰而生也”。脾不升清，胃不降浊，脾胃功能失调，后天气血乏源，脾不能充养肾精，必定导致肾的阳气不足，从而影响一身之阳气，胸中阳气定会不足；精微物质不能布散而停居中焦，产生湿浊，湿聚成痰，亦能阻碍胸中阳气，如此胸阳不振，加之升降气机逆乱，浊阴之邪上干于心，久而气虚血瘀、气滞血瘀、痰瘀互结，形成气滞、痰饮、血瘀病理产物痹阻于脉道，则会出现心悸、胸闷痛等症状，发为胸痹之病。同时肾阳不能得脾的后天充养，阳虚生内寒，导致下焦的阴寒内盛，再有胸阳不振，本虚标实，亦合仲景对胸痹病机提出的“阳微阴弦”的理论。

2 升清降浊法的应用

清阳不升、浊阴不降宜用升清降浊之法，此法能使清阳之气上升滋养心肺，使浊阴下达肝肾，不仅能梳理脾胃气机，使脾胃升降功能恢复正常，而且能使心之气血化而有源，血液运行有力，一身阳气得到后天的充养，从而恢复生理机能，运水湿，化痰浊，消瘀血，脉道通利则胸痹之症自除。

升清降浊的方剂有很多，如升降散、半夏泻心汤、升陷汤等。升降散由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄组成，取僵蚕、蝉蜕至轻之性可升清阳之气，姜黄、大黄通行泄浊同时兼有活血化瘀之效。诸药合用，可使清阳升、浊阴降，通里达表，如此心脉利、气血行则胸痹之证自除。升降散尤宜实证者，若合血府逐瘀汤之类则有事半功倍之效。半夏泻心汤可复脾胃升降，调和阴阳，辛苦并进，能顺升降，补泻兼施，扶正祛邪，对于胸痹兼有痞满症状的患者有良好疗效。升馅汤中用生黄芪补益中气，合柴胡、升麻升举阳气，知母可制黄芪之温热之性，桔梗可载药上行。张锡纯在《医学衷中参西录》中提到：中气虚极加人参，中气大陷可加升麻用量；但若在升陷汤的基础上加用泽泻、白术之类泻浊、白术等健脾之药，则使阳气升提、浊邪由下排出，振奋阳气，泄浊阴之邪，从而达到升清降浊的目的，使胸中阳气复，胸中阳气不受浊邪之扰，脉道通利，血运有力，宜于虚证较重者。此外，根据患者的病情不同，酌情加减。偏虚者，清阳不升，应多用健脾升阳之品，浊邪较重应根据浊邪性质的不同分别施治。若瘀血较重可加当归、川芎、桃仁、红花之类，偏于气滞可加用香附、枳壳、陈皮等，痰浊重可予瓜蒌、竹茹、法半夏、胆南星等，寒凝可加细辛、乌头、高良姜之类，虚者亦可根据气阴、阴虚、阳虚的不同程度分别使用生脉散、生地黄、炙甘草、柏子仁、玄参、五味子、人参、黄芪、白术、附子、肉桂等加减。

3 现代药理研究

现代药理的研究对中药作用机理的明确有重要的贡献，为临床应用相关中药提供了可靠依据。不仅柴胡、升麻之类可升清阳，黄芪、人参等补益健脾之药通过补益中气亦能生发体内清阳之气，李东垣在 《脾胃论》中提出了 “心之脾胃病”“肺之脾胃病”“肝之脾胃病”“肾之脾胃病”之说，同时重视运用补益健脾药物升提阳气[12]。研究证实，健脾药改善脂质代谢，保护动脉血管内膜，对防止动脉粥样硬化有积极作用[13]，黄芪可改善心功能、保护心肌[14]；升阳药如升麻能抗血小板聚集、降压、降心率[15]，降浊的中药如泽泻有改善脂代谢、改善心肌缺血状态的作用[16]。

4 结 语

胸痹的病位在心，本虚标实，其病理产物为寒凝、气滞、痰浊、血瘀，脾胃之中焦与心从生理、病理上的关系都非常密切，运用升清降浊法治疗胸痹心痛病可调理脾胃后天之本，振奋胸中阳气，调理全身气机，恢复中焦脾胃的枢纽功能，运化水湿，痰浊、血瘀自能消除。无论从传统医学还是现代医学的角度，升清降浊法来治疗胸痹心痛都是可行的，此法对胸痹不仅能够起到治疗作用，而且能调整胸痹患者的整体身体机能，对其预后也有着重要的积极作用。

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The Basic Theory of Shengqing Jiangzhuo Treatment on Chest Stuffiness and Pains

WANG Yingwei，XI Yuxin.The First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine，Heilongjiang，Harbin 1500402，China.

Pathological products of thoracic obstruction are cold condensate，Qi stagnation，phlegm and fluid retention and blood stasis.Lucid Yang increases，and turbid Yin reduces by regulating spleen and stomach to make Qimove smoothly，nurture acquired Yangqi，transport water wet，remove phlegm and fluid retention，and eliminate blood stasis.Taking care of both tip and root，it has a positive effect on the relief of chest pain and the prognosis of thoracic patients.

Shengqing Jiangzhuo treatment；Chest stuffiness and pains；Basic theory

R256.22

A

1004-745X（2017）10-1742-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.10.016

黑龙江省自然科学基金资助项目（H201460）；黑龙江中医药大学研究生创新科研项目

△通信作者（电子邮箱：1210298962@qq.com）

2017-06-23）