扶肾方加减治疗腹膜透析并发胃肠功能紊乱的临床应用*

布亚男 唐 阁

（1.天津中医药大学，天津300000；2.天津中医药大学第一附属医院，天津300000）

扶肾方加减治疗腹膜透析并发胃肠功能紊乱的临床应用*

布亚男1唐 阁2△

（1.天津中医药大学，天津300000；2.天津中医药大学第一附属医院，天津300000）

胃肠功能紊乱是腹膜透析（PD）的并发症之一，患者多表现为反复发作的腹痛、腹胀、呕吐、便秘或腹泻等症，严重影响腹透患者的生存和透析质量。现代医学认为肾功能衰竭和PD导致的内环境变化均为发病的原因，从中医机理分析多责之于透析液长期存腹导致的三焦湿气弥漫，脾胃气机受阻。针对这一病机，我中心以健脾和中、通腑泄浊之扶肾方为基础方，临证加减或配合针灸、灌肠等疗法治疗该病取得一定的疗效。现就PD并发胃肠功能紊乱的相关病因和扶肾方的临床加减应用进行分析和探讨，以飨同道。

腹膜透析 胃肠功能紊乱 扶肾方 慢性肾衰竭

腹膜透析（PD）是终末期肾脏病（ESRD）有效的替代治疗方式，胃肠功能紊乱是ESRD病程中出现较早且十分常见的并发症之一。随着患者体内积聚的毒素和水分有效清除，部分PD初期患者症状较治疗前可见缓解，然而对于PD治疗大于8周的长程阶段的患者，胃肠功能紊乱的发病率较PD治疗前有所上升[1]。我院杨洪涛教授经过多年临床实践，总结出以健脾和中、通腑泄浊为功效的扶肾方。以往研究表明，扶肾颗粒能有效降低PD患者的中医证候积分，提高透析效能，提高其生存质量[2]，并通过抑制结缔组织生长因子（CTGF）、转化生长因子-β（TGF-β）、血管内皮生长因子及白介素-6（IL-6）的表达水平，上调骨形态发生蛋白-7、拮抗纤维化细胞因子、肝细胞生长因子等机制，延缓腹膜纤维化的进展[3，15]。

扶肾方立法以斡旋中焦、顾护后天为本，主要由丹参、陈皮、法半夏、砂仁、枳壳、枇杷叶、土茯苓、竹茹、熟大黄等药物组成，乃针对其病机所创，具有健脾和中、通腑泄浊的功效。方中丹参、熟大黄两药合用，以通腑泄浊、活血化瘀通络、涤荡肠腑及入络之邪气，同时有效的减缓肾脏纤维化、保护残余肾功能[4]，故重用为君。陈皮、法半夏均入脾经，是临床常用药对，药理上相辅相成，陈皮理气为主，能有效抑制肠胃蠕动[5]，法半夏以化痰为功，药理学证明其镇吐作用明显[6]，合用健脾和胃、化痰降逆止呕之效上佳，另外再加枇杷叶、竹茹佐制夏之燥热并祛痰，加砂仁、枳壳降逆行之胃气并止呕，重用土茯苓以增强祛湿之力，故而脾可健、痰可化、湿可除、脾胃升降之机如常也。临证之时根据病因及症状再行加减，现从病因、病位分类，进行分析如下。

1 上消化道器质性病变引起的胃肠功能紊乱

ESRD患者通常合并多器官损伤，大部分的尿毒症患者伴有不同程度的胃或十二指肠溃疡，幽门螺旋杆菌（HP）的感染率为79%[4]，远高于一般人群。 其原因可能为肾脏衰竭后，分泌激肽释放酶的功能异常，无法生成足够的缓激肽，前列腺素作为激肽释放酶-缓激肽系统的终产物和重要的胃黏膜防护因子分泌不足。其次，内环境中长期的高氢离子状态和HP分解胃腔中高浓度的尿素所产生的二氧化碳和氨削弱了胃壁细胞中HCO-的屏障所用，H+离子反向弥漫导致了胃溃疡和黏膜损伤的形成。中医学认为，患者脾胃为浊毒所困日久，所谓久病体虚邪气入络，脾胃之血络受损而发为本病。病程发展至此阶段，患者脾肾两虚兼胃络瘀阻湿浊之邪弥漫，其症状多以虚实夹杂为主，常见呕恶、腹胀、腹痛、疲乏、食少等症，或可见口中黏腻、舌暗苔厚等湿浊内阻之像。治疗时考虑对患者残余肾功能的保护，中医辨证施治可增加健脾益肾、活血通络泄浊之品，以扶肾方为基础方加茯苓10 g，白术10 g，薏苡仁30 g，三七3 g（冲服），川芎10 g等增强原方活血化瘀、健脾利湿之力。沪中张嘉毅等也认为，在PD的长程阶段即8周以后，治疗应以顾护肾元、通络泄浊为主，在补益药的基础上加桃仁、红花、川芎、积雪草等活血化瘀之品，疗效肯定[5]。

2 下消化道器质性病变引起的胃肠功能紊乱

下消化道的屏障主要包括完整的肠道黏膜、淋巴组织和正常的肠道菌群，其中肠道黏膜上皮屏障最为重要，除物理防御外大多正常厌氧菌定植于其表面。而尿毒症患者由于肠道微环境变化导致大量致病菌滋生，产生的肌凝蛋白轻链激酶并进一步发生磷酸化反应，刺激细胞骨架，促进肠道细菌移位[6]。而这正是中医所谓“湿瘀热毒，蕴结肠络”的具体表现。邪虽在肠腑，而患者素体脾肾两虚，故治疗时应遵循扶正不留邪、驱邪不伤正的原则，以扶肾方健脾去浊同时用生大黄30 g，蒲公英20 g，丹参30 g，生牡蛎30 g 4味中药煎汤灌肠，使药物直达病所除肠道之湿热瘀毒，急下存阴驱邪而不伤正气，实为中医内外合治之代表。

3 PD相关的胃肠功能紊乱

3.1 腹膜炎诱发的胃肠功能紊乱 随着PD疗程的推进，高糖腹透液长时间存腹导致的羟基代谢产物增多使ESRD患者微炎症状态恶化，炎症因子持续影响着胃黏膜的屏障作用。腹膜炎是PD常见的并发症，剧烈的炎症反应和电解质紊乱会进一步加剧对消化系统的损伤。此时患者肾源衰惫脾气不足，气虚无以固表易受外邪侵袭，更无力祛浊毒之邪外出，一旦受邪极易内入脏腑，与体内湿浊之气蕴化成毒，弥漫三焦困阻脾胃。脾胃本为气机升降之枢纽，失司则气机逆乱，发为恶心呕吐、腹痛腹泻等症。治疗时可在此方基础上加金银花12 g，蒲公英15 g以和胃止呕并控制炎症状态。但目前临床多以根据药敏结果联合应用抗生素作为最常用的治疗路径。

3.2 情志诱发的胃肠道功能紊乱 行PD治疗后，患者的工作能力、家庭和社会职能有所改变，生活方式较前发生了较大变化，易发生抑郁和焦虑状态[7]。实验室研究证实血清脑源性神经营养因子（BDNF）减少是抑郁发生的重要原因，ESRD患者促红细胞生成素分泌减少，除造成肾性贫血外也同时减少了血清BDNF的生成，加重了抑郁状态[8]。中医学认为患者情志长期抑郁，稍加刺激，久郁之肝气便横逆损伤脾土，发为呃逆、嗳气吞酸、呕吐等上逆之证；或化火煎灼体内浊毒，使三焦气化瘀滞更甚，气滞血瘀遂发为腹胀、腹痛、便秘等肠腑不通的病症。胃气上逆之证治疗时考虑以扶肾方为基础方加柴胡10 g，郁金15 g以疏肝理气，加白豆蔻10 g，旋覆花10 g，白术10 g以降气助运；若为肠腑不通之证，则可在原方基础上改熟大黄为生大黄10 g，加柴胡10 g，郁金10 g，香附10 g，川芎10 g，火麻仁15 g以活血行气润肠通便，积滞较重者配合灌肠治疗。3.3无明显诱因的胃肠功能紊乱CRF患者肾脏功能的大部分丧失，多种由肾脏分解代谢的胃肠激素如胃泌素（GAS）[12]、胃动素（MTL）[13-14]等在体内蓄积，在负反馈调节机制的作用下，胃酸分泌减少，胃排空延迟而肠道运动亢进，消化系统功能减弱。PD治疗后大量腹透液的长时间存腹，改变了肠系膜血流动力学特点，肠黏膜长期缺氧、缺血，导致黏膜和黏膜下水肿以及糖酵解率的增加，导致了ATP的大量消耗、细胞内酸中毒和以肌动蛋白丝为基础的细胞骨的破坏。酸中毒除间接促进脂质过氧化造成的细胞损伤外也影响了H+-Ca2+的交换通道，使肠道上皮细胞的通透性增加。另外由于患者进食减少、大量营养物质经腹膜丢失使机体处于负氮状态，肠道上皮细胞DNA合成不足，细胞增生减少，肠腔黏液层厚度降低，绒毛长度缩短。而肾脏功能丧失后肠道代替其成为人体主要的蛋白质代谢器官，非蛋白氮产物以及较高的尿素、肌酐浓度均诱导细菌的生长，改变原有的微生态环境。这些复杂的病理改变在不同患者的不同病情发展阶段中出现，尚无规律可循，而现有常用临床实验室检查不能反映以上变化，针对CRF患者无明显诱因出现的多种胃肠功能紊乱，西医大多采用对症治疗，且停药后复发率较高。中医学认为，该病虽然无明显发病诱因且症状多样，但从其病程发展来看，患者肾源衰惫日久又兼肠腑长期浸渍水液之中，湿邪弥漫三焦困阻脾胃，致其运化失司，升降失常，肾阴不足，肠燥津亏，肠道失养，运化无助，终致湿热瘀毒蕴结肠络而发为本病。故治疗可均以健脾化浊为大法，以扶肾方为基础方加减，若患者表现为恶心、呕吐等浊阴不降、胃气上逆之证，可在原方基础上去丹参、熟大黄，加旋覆花10 g，代赭石30 g，黄连10 g，生姜3片以降气和中；若为便秘、腹胀等积滞之证，可在扶肾方基础上改熟大黄为生大黄，加黑芝麻30 g，火麻仁10 g，枳壳10 g以润肠通便，行气导滞。若为纳呆、厌食等属脾虚不运之证，可去原方中凉性之枇杷叶、竹茹，加生薏仁30 g，焦神曲10 g，焦山楂10 g，焦麦芽10 g以健脾消食化湿。

4 小结与展望

随着医学技术的更新和社会的发展，对ESRD患者的治疗不仅满足于单纯延长患者生命，更重要的是如何让患者发挥正常的社会职能并获得更高的生存质量。胃肠功能紊乱作为常见的并发症之一，病因复杂，以现有临床常用指标尚不能在病变初期作出有效反馈，使得该病的西药治疗只能停留在对症治疗阶段。祖国医学认为，ESRD病机复杂，并非单一脏腑异常或单一邪气所致，其发病与肝、脾、肾、肺等多脏器相关，但多以脾肾两虚为始动因素，继而水湿、痰热、瘀血等浊邪互结，三焦气化失司不能泌清别浊，使浊毒滞留体内。蓄积于血脉，酝酿成毒，毒瘀互结，阻于肾络，日久耗伤气血致阴阳气血具虚，实为本虚标实之证。PD治疗虽能有效清除水湿浊毒，但肠腑长期浸于水液之中，湿气弥漫，脾脏受累运化失常，后天之本受伤。水气停聚日久或煎灼成痰湿困阻中焦或携外邪与体湿浊酝酿成毒内侵脏腑，发为复杂多变的消化系统的症状。扶肾方立法针对本病脾肾两虚、浊毒内阻之病机，制方严谨，随症加减，治疗自然效如桴鼓。

我们在临床工作中也发现了一些不容忽视的问题，比如中医治疗方法多样，汤药、针灸、灌肠等都有其独特的优势领域，而目前并无相关指南指导，使得临床工作缺乏必要的规范。如何发挥中医优势，将“治未病”与“辨证论治”的思想与PD有机结合，多途径多靶点地干预长期PD中的难题，还需要进一步的探索。

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T he Clinical Experience of Fushen Decoction on Peritoneal Dialysis Complicated with Gastrointestinal Dysfunction

BU Yanan，TANGGe.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300000，China.

Gastrointestinal dysfunction is one of the most common complications of peritoneal dialysis（PD）.Most patients′symptoms are recurrent episodes abdominal pain，abdominal distension，vomiting，diarrhea or constipation，etc.The symptoms seriously affect the survival and quality of life in PD patients.According to the western medicine theory，renal failure and internal environment changes which are caused by PD are the causes of the gastrointestinal dysfunction.On the basis of traditional Chinese medicine，dialysate long-term abdomen causes the triple energizer moisture diffuses，spleen and stomach qi suffocated.In view of the particular pathogenesis，our department has made certain curative effect by using Fushen Decoction or combining it with acupuncture and enema for the treatment of the syndrome.We analyze the causes of PD concurrent gastrointestinal dysfunction and summarize the method of application of Fushen Decoction for fellow.

Peritoneal dialysis；Gastrointestinal dysfunction；Fushen Decoction；Chronic renal failure

R459.5

A

1004-745X（2017）10-1739-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.10.015

国家自然科学基金青年基金资助项目（81503393）

△通信作者（电子邮箱：tgchina@sohu.com）

2017-05-02）