“上下肢一体化”整体康复：脑卒中后手功能康复新理念①

贾杰

“上下肢一体化”整体康复：脑卒中后手功能康复新理念①

贾杰

脑卒中；康复；手功能；上下肢一体化；述评

大脑缺血缺氧损伤后手功能障碍是一个世界性难题。上肢功能是手功能的基础，又与人的整体功能相关。人是一个协调的整体，上下肢在一定程度上相辅相成，保证人体完成各类功能活动。手功能障碍不单纯是手部功能障碍，还涉及上肢、下肢以及作为个体的整体功能，因此康复也应从整体角度出发，实现“上下肢一体化”(Upper and Lower Extremities Integration,ULEI)整体康复。

我们课题组聚焦上肢及手功能康复的研究，以求促进患者整体功能的提高。在手功能的康复治疗过程中，我们关注到支具的价值[1]。手功能支具最初的研发思想源于脑卒中后手的良肢位。基于这一思想，课题组研发出手功能康复支具，并申请了专利。在临床中发现，当患者接受手功能支具干预时，下肢功能也得到提高，表现为平衡控制功能提高，步态表现提升。由此提出上下肢一体化的整体康复理论。本文将从良肢位、步态出发，延伸至上下肢一体化理念，最后尝试提出上下肢一体化的理论。

1 良肢位的理念

脑卒中患者会遗留各种功能障碍，其中运动功能障碍会造成患者不良的姿势与运动模式。不良姿势可能由于患者肌力与肌张力的不协调、原始粗大共同运动的再现、反馈系统的紊乱等原因造成，而患者不正确的体位摆放则是给患者造成二次损伤的重要原因。因此，良肢位的概念被提出[2-3]。所谓良肢位，是指患者处在卧位、坐位、站位，甚至行走时，全身肢体的正确摆放位置，它有利于患者的功能恢复，能有效预防并发症的发生。早期患者在床上良好的肢体摆放位置对预防、缓解痉挛，预防肩关节半脱位、肩痛、肩手综合征、骨盆后倾、髋关节外展外旋，以及早期诱发分离运动等均具有一定作用。有研究表明[4]，脑卒中后超早期良肢位的摆放，与患者后期的功能恢复有一定相关性；将良肢位，特别是上肢及手的良肢位理念应用于治疗、生活中，将有利于患者在进一步的康复过程中以良好的基础进行康复治疗，从而提高康复效果。

1.1 卧位良肢位

卧位的良肢位包括仰卧位、健侧卧位以及患侧卧位三种情况，主要注意点为对肩、肘、腕、髋、膝、踝、肩胛骨等关节部位的有效、标准摆放，并通过枕头填充空隙，构造正确体位。在摆放卧位下良肢位时，应注意防止对关节，特别是肩关节的压迫，并防止对上肢及手部的牵拉伤。

1.2 坐位良肢位

坐位良肢位有坐位与轮椅坐姿，主要注意点为对双上肢的合理摆放、髋关节的正确位置以及坐垫、软枕、硬枕的有效利用。同样要防止不良的牵拉，以及对肢体的压迫所产生的不适、疼痛甚至压疮，应定时更换、调整体位。

1.3 站位良肢位

站位下的良肢位主要是对身体重心的合理分配，表现为较好的站立肌力、耐力与平衡能力，体现为对头颈部、肩胛带、骨盆带、左右脚间距以及其他关节的合理位置。站立良肢位是行走的基础，也是进行日常功能活动以及日常生活活动的重要基础，是患者从恢复肢体功能到回归家庭和社会的重要一环。

1.4 行走良肢位

行走的良肢位建立在正确的站立良肢位、良好的肢体功能，包括上肢、下肢与躯干整体功能，较好的平衡能力以及步行能力等多个功能基础上，是患者步态训练所应关注的要点。它包含正确的摆臂方式、正常的步态等。

1.5 良肢位摆放对患者的影响

脑卒中偏瘫患者尽早摆放良肢位，能预防或减少并发症，同时能够显著提高护理效果，保持患者身体血液循环顺畅，对抑制痉挛模式、预防肩关节半脱位、早期诱发分离运动等均能起到良好作用，有利于患者进一步康复治疗，显著提高脑卒中偏瘫患者的生活质量和日常生活能力。

2 步态研究的理念

在患者出现步态异常时，使用下肢辅具，如踝足矫形器，能改善、纠正步态，上肢屈肌痉挛模式也相应有所改善，提示下肢干预对上肢及手产生影响。同样，在出现异常步态，如典型的偏瘫划圈步态时，让患者佩戴上肢手功能辅具，也能在纠正上肢屈肌痉挛的同时，改善下肢伸肌痉挛模式，诱发、促进分离运动产生。此外，也有学者对上肢进行干预后研究步态，发现患者平衡功能及步态表现都有所改善，即上肢干预会对下肢产生影响。这种影响的机制可能会从步态分析中找到答案。

2.1 步态研究的现状

目前对脑卒中后的步态分析研究繁多[5-7]，包括时空参数、动力学分析、对称性分析等描述步态表现，甚至结合肌电信号同步进行。典型的脑卒中偏瘫步态[8]常表现为足下垂、内翻，膝过伸，髋关节外展外旋的划圈步态。脑卒中后偏瘫患者的步态异常主要表现为步长与时间的不对称、步速减小、关节和姿势控制差、肌力差、耐力差、异常的肌肉激活模式、耗能异常等。对下肢的步态分析目前比较充分，这为将其用于上肢及手功能相关研究奠定了坚实的基础。

2.2 步态研究中的上下肢一体化

人是一个整体，在关注患者下肢步态时，不能忽略上肢对下肢的影响。在给予上肢一定干预时，下肢可能会产生相应的变化，即所谓上下肢一体化理念。而干预上肢对下肢改善评判指标及程度、上肢干预后上下肢脑区联系机制等方面，都是新的研究契机。这也是探讨全脑机制的一个节点，反映脑网络之间互相影响的可能，提出大脑与上肢、下肢间神经控制非独立性的挑战，也是研究不同脑区相互联系、相互影响、相互促进的一个临床切入点。

2.3 全身步态分析理论

在世界范围内，只有少数研究者报道上肢干预后步态发生变化，也不将上肢发生变化时，对下肢所产生的影响进行分析、对比。此外也未见专门分析上下肢干预相关性的研究报道，上肢干预与下肢变化之间的关系并未得到关注。

从步态分析的角度出发，我们可以认为，步态分析能够反映上肢对下肢的整体影响，要对下肢进行治疗，特别是对步态进行纠正，提高患者步行能力，依据一定的治疗原理与机制，可以通过上肢的干预进行，并能补充单纯下肢训练不能达到的效果，其背后可能依托着一种特殊的大脑调制或重塑机制。本课题组早期进行小样本研究，17例脑卒中患者在佩戴手功能支具手套前后进行三维步态分析，从视频评估的直观结果能发现患者的步态有一定变化与改善，步态分析数据也有相应的提示，在上肢干预(佩戴手功能支具)前后，患者的步态有所改善，步行能力得以提高。

3 上下肢一体化理念

3.1 概述

随着康复治疗技术的发展，康复理念不断更新，对脑卒中患者肢体功能的康复不再局限于单纯上肢或下肢的康复，而是需要将其作为一个整体综合对待。由此课题组提出上下肢一体化康复训练模式，即在脑卒中患者下肢康复训练的同时，给予上肢必要的支持，如姿势控制、支具矫正等，通过控制上肢异常运动模式，减少躯干不必要代偿或下肢的异常模式，使患者尽可能获得接近正常的步行模式，减少体力消耗，在行走时能把注意力集中在其他活动上。

虽然许多与步行和保持相关的运动都可以在卧位练习，但这种相对简单的控制与拮抗肌群在垂直姿势为保持平衡所必需的快速反应还是有很大区别。因此，虽然卧位训练似乎能为运动损害者提供直立功能的准备，但控制身体各节段直立的方法只能通过垂直姿势获得。为了促进正常运动顺序和平衡反应，治疗师可通过控制上肢或躯干关键点来促进或抑制相关运动模式[9]。

3.2 研究内容

步态训练时，许多患者健侧上肢保持在固定位置，以维持躯干稳定；同时患侧上肢肌张力增高，出现联合反应，引起持久的屈曲模式；这一现象还将导致足趾屈曲痉挛，严重影响患者步态表现。根据上下肢一体化理论，依托手功能支具进行上肢控制，让肢体处在良肢位，并结合关键点控制，改变患者运动模式，抑制肢体痉挛，引导形成正确的活动模式。患者进行下肢步行训练时，治疗师可通过肩峰、拇指等关键点控制，改善上肢痉挛状态，促进下肢正常运动模式出现，以改善步态的协调性，促进身体两侧相互作用及步态的对称性。

3.3 理论延伸

通过上肢关键点控制，改善上肢状态，促进步态表现提升，对于患者建立正常运动模式有重要意义。基于这一理念，在良肢位的基础上，通过手部支具代替治疗师对脑卒中患者上肢关键点控制，有利于患者进行主动康复训练。手功能的康复是整体的康复，上下肢一体化以“手功能”为导向，研究人整体的功能康复、上下肢之间的大脑联系，以寻求更好的脑卒中康复治疗方法。

4 上下肢一体化理论

上下肢一体化康复理念以上肢及手为康复切入点，将上下肢康复训练有机结合，通过上肢干预促进下肢功能提高，同时避免下肢康复训练时上肢痉挛模式的加重，使患者获得正常的本体感觉输入，建立正常的运动模式。通过各种体位下良肢位摆放，体现上肢干预中手功能支具的临床价值，诱导步态改善，提高平衡能力；通过上肢等关键点控制，提高患者整体康复效果。这种康复理念要求治疗师以整体观念看待患者功能障碍，发现各类障碍间的内在联系，而非局限于某种功能障碍。

目前关于作业治疗、物理治疗等康复治疗亚专业的界限日趋模糊，作业治疗、物理治疗分分合合。人的各项肢体功能相互联系，构成整体；康复治疗作为以功能障碍为导向的科学，也应该是整体性治疗，不能把患者的功能割裂开。课题组聚焦手功能，关注的是人的整体功能，手功能不仅仅是局限于手部的功能，而是延伸到上肢、下肢的功能。以“喝水”这一作业活动为例，患者在理解该项任务后，将执行伸手拿杯子送至嘴边，最终完成喝水这一动作。在这个过程中，“手拿杯子”这一功能动作是康复治疗的重点，但肩、肘、腕，甚至躯干、骨盆等其他部位也为该任务完成提供功能支持。此外，该过程中大脑在认知水平对运动的理解、执行进行有效控制，最终实现手功能。

手功能支具作为一种外周干预方法，其作用不限于良肢位摆放，还用于抗痉挛牵张、压力治疗、本体感觉强化训练、健手辅助性强制性疗法等。相对“中枢-外周-中枢”康复理论[10]的中枢干预而言，外周干预是不直接作用于中枢神经系统的促进手功能恢复康复治疗手段的统称。除了传统的四大技术——Bobath技术、Brunnstrom技术、促进疗法、Rood技术外，针对脑卒中后患者上肢功能的作业疗法、强制性运动疗法、双侧训练、抗痉挛治疗、生物反馈技术、电刺激技术、上肢康复机器人技术、辅助支具、任务导向性训练等也被广泛应用于康复治疗中。随着患者对脑卒中康复的需求和期望逐步增高，单纯的外周干预在脑卒中患者手功能康复应用的局限性已逐步显现。中枢-外周-中枢闭环康复理论通过中枢干预促进功能脑区激活，提高神经可塑性；通过外周干预强化感觉与运动控制模式对中枢的正性反馈与输入，促进脑功能的重塑。基于中枢-外周-中枢的闭合环路模式，有效利用中枢与外周干预之间的有机融合，形成闭环式信息反馈，最终作用于患者特定脑区或功能相关脑区，促进功能恢复。

中枢-外周-中枢是一个闭环的康复理论，上下肢一体化是一个整体观念的康复理念。在上下肢一体化康复理念下，通过上肢干预促进下肢功能提高，并结合中枢-外周-中枢康复理论进而促进人体整体功能提高。

总之，上下肢一体化不仅仅有临床现象的支持，其背后可能具有复杂的脑网络联系，亟待更多研究。

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R743.3

C

1006-9771(2017)01-0001-03

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.01.001

2017-01-17)

1.“十二五”国家科技支撑计划项目(No.2013BAI10B03)；2.国家高技术研究发展计划项目(No.2015AA020501)；3.上海市科委科研计划项目(No.15441901601;No.16441905303;No.16441905304)。

复旦大学附属华山医院康复医学科，上海市200040。作者简介：贾杰(1966-)，女，汉族，河南新乡市人，博士，博士后，教授，博士研究生导师，主要研究方向：中枢及周围神经损伤后上肢及手功能的中西医结合康复以及基础、临床和产品研发。E-mail:shannonjj@126. com。

[本文著录格式] 贾杰.“上下肢一体化”整体康复：脑卒中后手功能康复新理念[J].中国康复理论与实践,2017,23(1):1-3.

CITED AS:Jia J.Upper and Lower Extremities Integration:a novel concept for hands functional rehabilitation[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(1):1-3.