严子豪李想
术后苏醒期谵妄的原因分析及干预措施
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作者单位:1.110013 沈阳,中国医科大学第一临床学院学生科;2.中国医科大学第一临床学院麻醉科
临床观察中发现,术后苏醒期谵妄是患者术后常见的并发症。通过对全麻下术后苏醒期谵妄患者的临床观察,分析术后苏醒期谵妄的原因,对围术期患者采取积极的干预措施,减少了患者术后苏醒期谵妄的发生率,缩短了术后苏醒期患者机械通气和麻醉苏醒室留滞的时间,改善了患者的治疗效果。
苏醒期;术后;谵妄;原因分析;干预措施
谵妄是一组急性、广泛性且可逆的精神状态改变,以认知障碍为主要特征[1]。据报道,谵妄在住院患者中发病率为10%~30%,外科手术患者中可达50%。苏醒期谵妄是发生在全麻苏醒期即刻及麻醉苏醒室(PACU)中的早期术后谵妄,在全麻苏醒期发生率约8%~20%。笔者结合自身临床经验及理论学习,对术后谵妄的发生原因临床诊断、及干预措施进行总结,以供医务同仁借鉴。
患者手术结束后拔除气管插管入PACU,或带气管插管入PACU符合拔管指征后拔除气管插管后,出现的急性意识障碍。表现为苏醒期意识模糊、思维混乱、答非所问,对人对事物出现认知障碍,有紧张、恐惧或者兴奋、躁动表现。
2.1 心理因素 术前精神紧张,对手术过程过分担忧,担心术后并发症或死亡;术后刀口疼痛,引起紧张、焦虑、恐惧等情绪反应,使患者心理处于应激状态。
2.2 围手术期用药 各种神经结构与功能影像学提示,术后谵妄患者中枢异常区域与中枢胆碱能通路重合。实验室检查提示:血清抗胆碱能活性水平与谵妄程度呈正相关,其明显存在剂量-反应关系。而多种麻醉及止痛药物均作用于胆碱能神经发挥效应。多巴胺、γ-氨基丁酸、去甲肾上腺素受体等作为神经递质,在手术创伤和麻醉药的作用下活性下降,他们在体内的浓度异常表达可引起谵妄[2-3]。其他能诱发术后谵妄的麻醉药物还包括七氟烷、罗库溴铵、依托咪酯等,对中枢神经系统都会产生一定程度的影响。此外,阿托品、异丙嗪、吗啡、杜冷丁、氯胺酮、甲硝唑等围手术期用药也可诱发谵妄。
2.3 手术创伤 手术引起任何部位的炎性反应所产生的炎性因子,都会通过神经、体液介导对脑组织产生影响。特别是IL-1、IL-6及TNF-α在外周组织中产生,通过迷走神经进入脑组织,引起神经细胞炎症反应,从而引起谵妄。另外,脑细胞自身也会产生炎性因子一进而诱发谵妄[4]。
2.4 大脑低灌注 术中术后出现低血压、低血氧等原因,引起脑氧化代谢不充分,导致脑功能障碍,诱发谵妄的发生。
2.5 水、电解质紊乱 麻醉术后,导致心血管、消化、呼吸、泌尿等系统不同程度的损害,从而引起机体水、电解质及酸碱平衡紊乱,加之体内中间代谢产物蓄积或吸收,引起脑机能障碍。此外,还有感染、脱水、休克、离子紊乱、低体温、低血清蛋白或营养状况差等,也可引起术后谵妄。
2.6 手术类型 手术类型是术后苏醒期谵妄的重要因素,心脏外科患者术后更容易发生谵妄。有研究显示,心脏外科术后发生谵妄的机率高达44%~52%[5]。
2.7 术后特殊体位 术后患者常置于被迫体位,如乳腺手术的加压包扎、颈椎术后颈托固定、髋关节置换术后患肢的外展中立位等,以及术后各种监护仪器、吸氧管、输液管、导尿管等的影响,加上术后伤口软组织紧张、痉挛等均使患者感觉到不适,容易产生幻觉,导致谵妄发生。
30%~40%的术后苏醒期谵妄可预防[6]。一旦诊断为谵妄后就要积极治疗,首先采取非药物治疗措施,除非谵妄症状影响自身或他人安全,影响治疗措施实施(如机械通气、中心静脉插管等),才用药物治疗。
3.1 提高患者应激的耐受力 术前查找可能引起术后谵妄的原因并尽量纠正。术前全面评估患者的全身情况,积极改善患者的内科情况,加强营养,提供个性化护理,创造良好宽松的住院环境,建立良好的医患关系。
3.2 充分镇痛 疼痛是机体对手术创伤的应激反应。术后麻醉失效后常伴有不同程度的疼痛。疼痛持续不缓解,可以引起生理功能紊乱,导致谵妄发生。使用镇痛药物必须严密监测生命体征及不良反应。有报道哌替啶有增加谵妄发生率的风险,可选择适量吗啡、芬太尼、氢考酮等。
3.3 麻醉药物的毒性作用 术中麻醉药物对患
者的影响较大,有些药物存在引起精神疾患的副作用,术中应尽量避免。应用麻醉药物要充分考虑药物的种类、剂量、半衰期、副作用及患者的肝肾功能等情况。尽量减少患者清醒后麻醉药物残留。
3.4 术后监护 术后应立即给予吸氧,监测生命体征、监测血氧饱和度。低氧血症与术后谵妄有着显著的相关性,并且是术后早期大脑功能失调的一种诱发因素,给氧后可以有效改善症状。
3.5 维持内外环境稳定 治疗脱水、心衰和电解质紊乱。由于手术原因患者丢失体液较多,术后应密切观察切口渗血情况以及引流液的量、颜色、性状,及时、正确地补充血容量,有计划地输血、输液。进而防止电解质紊乱,预防低血压发生。
3.6 心理干预 术后苏醒期尽量避免身体约束,使用一些温馨的语言加强与患者交流沟通,如谈话、对视、触摸等。告知患者术后强迫体位的重要性。
3.7 营造良好环境 减少环境噪音,保持光线柔和和温度、湿度适宜,尽量减少外界环境对患者的刺激,避免扰乱患者睡眠;辅助改善感知功能,如给予眼镜和助听器。密切观察患者,对出现躁动者做好相关防护措施,防止发生坠床等安全事故的发生。
苏醒期谵妄是发生在全麻苏醒期,即PACU中的早期术后谵妄。虽然谵妄多数是可逆的,但会增加患者的苏醒时间和医疗成本,增加医护人员的工作负荷及家庭和社会的负担。因此,对手术患者应给予积极有效的干预措施,如术前全身支持营养、积极治疗原发病;术中加强管理,合理给氧、补液,尽量使用副作用小的药物;术后密切观察,控制低氧血症,预防低血压的发生等。对于预防术后苏醒期谵妄的发生具有积极意义。
[1] 刘洋,潘甜,余亮,等.盐酸羟考酮预防老年食道癌根治术患者全麻苏醒期谵妄的临床研究[J].中华全科医学,2016,4(14):527-530.
[2] 薛占霞,高永山.术后谵妄的研究进展[J].神经药理学报,2014,8(4):20-27.
[3] 石思梅,黄薇,廖昆仑.肿瘤科护士工作倦怠现状及其主要影响因素[J].现代医学,2009,9(11):115-116.
[4] Luzius A Steiner. Postoperative delirium. Part 1:pathophysiology and risk factors[J]. Eur J Anaesthesiol, 2011, 28(9): 628-636.
[5] 张伟英,孙燕,叶文琴.冠状动脉旁路移植术后谵妄的研究进展[J].中华护理杂志,2013,9(48):859-862.
[6] 管剑锋.右美托咪定对静吸复合全麻术后苏醒期躁动的影响[D].苏州:苏州大学,2013.
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10.3969/j.issn.1672-7185.2017.06.021
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