Philos钢板联合异体腓骨治疗NeerⅣ型肱骨近端骨折的疗效分析

王永康

（淄博临淄齐都医院，山东 淄博 255000）

Philos钢板联合异体腓骨治疗NeerⅣ型肱骨近端骨折的疗效分析

王永康

（淄博临淄齐都医院，山东 淄博 255000）

目的探讨Philos钢板联合异体腓骨治疗NeerⅣ型肱骨近端骨折的方法及其临床效果。方法回顾分析自2013年3月至2015年3月19例NeeⅣ型肱骨近端骨折，男10例，女9例，年龄40岁～71岁，平均54岁，均用Philos钢板内固定联合异体腓骨治疗。结果19例患者均得到跟踪随访，平均随访时间为16.2个月（13～48个月）。术后4～6个月复查X线片骨折均愈合，按Neer评分标准，其中优2例，良13例，可3例；差1例。优良率为78.9%。结论对于肱骨近端NeerⅣ型骨折不一定行肱骨头置换，Philos钢板联合异体腓骨可使骨折端内侧获得良好的支撑，避免了肱骨头内翻，从而获得可靠的固定提高了手术的治愈率，同时术后进行合理的功能锻炼，可减少并发症、明显改善肩关节功能及提高了生活质量。

骨折；肱骨；内固定；Philos锁定钢板；异体腓骨

肱骨近端骨折年轻患者多见于车祸、坠落伤等高能量损伤，而老年患者多见于低能量损伤，由于存在骨质疏松轻微的创伤即可引起严重的骨折。故在临床上此类骨折多见于老年[1]。肱骨近端骨折包括肱骨大小结节骨折，肱骨解剖颈骨折及肱骨外科颈骨折等。肱骨近端骨折是临床常见骨折，发生率4%～5%[2]。临床上肱骨近端骨折常用Neer分型方法。其中NeerⅣ型骨折是最为严重的骨折，肱骨头移位明显，骨折端内侧铰链完全断裂，血运破坏较严重且复位较困难，如果采用单纯锁定板内固定，很容易发生肱骨头内翻，螺钉切割内固定失效现象，很多情况下多采用人工关节置换术，治疗效果均不理想。回顾分析我院2013年3月至2015年3月肱骨近端骨折NeerⅣ型的患者共19例。对所有患者行完善的术前准备及查体后，均予以切开复位内固定术，内固定方式选择Philos锁定钢板联合异体腓骨，所有患者均进行随访，临床疗效满意。现将本组病例报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：对我院2013年3月至2015年3月收治的肱骨近端NeerⅣ型骨折共19例进行整理分析。男10例，女9例，年龄40～71岁，平均54岁。受伤原因：交通事故伤9例，自行摔伤5例，高处坠落伤2例，其他原因3例。按Neer分型均为Ⅳ型，均为新鲜骨折。患者受伤至手术时间为12 h～1周，平均4.5 d。术前完善术前检查，行全面的影像检查，如X线检查、三维CT重建，明确肱骨近端骨折块的移位情况，判断肱骨头血运破坏的程度，并预计肱骨头坏死的概率，制定手术方案。术前查体很重要，要明确是否存在合并伤，如血管、神经损伤。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术目的在于通过手术到达良好的复位，可靠的固定，从而最大限度的恢复肩关节功能。术前对所有的患者均行肩关节三维CT重建检查，详细了解骨折移位的情况及骨折块的数量。手术方法：麻醉采用全身麻醉，患者仰卧上身抬高呈“海滩椅”位，头部抬高60°～75°。经三角肌、胸大肌间沟入路，分离并将头静脉牵向内侧，护好头静脉，将胸大肌向内侧牵开，暴露肱骨近端。术中以结节间沟为解剖标记，将肱骨近端骨块复位，可采用丝线缝合捆扎或者用螺钉将肱骨头及大小结节肱骨头进行复位固定，使肱骨头近端成为一个整体。然后使用不可吸收缝线缝合大小结节的肌腱附着点，包括冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌肌腱止并使残端留长备用，将异体腓骨插入远端骨髓腔，然后将骨折复位，术中使异体腓骨顶住肱骨头的内侧，采用克氏针临时固定，确保克氏针没有影响接骨板的位置，将Philos钢板置于肱骨外侧，肱骨大结节下方5～10 mm，结节间沟后缘，通过螺钉导向器钻孔后用4.5 mm的锁定螺钉进行锁定固定，远近端安置锁钉后拔除临时固定的克氏针，肱骨头螺钉尖端至软骨下骨，切勿穿透关节面，尽可能多的置入螺钉以增强把持力，将肩袖缝合的丝线穿钢板小孔固定。术后切口内放置引流管，缝合关闭切口。术中需要特别注意的是不要将钢板压迫肱二头肌肌腱，避免钢板摩擦及切割造成肌腱损伤，注意保护好骨块的软组织铰链，尽可能减少血运的破坏。

1.2.2 术后处理常规应用预防性抗生素3～5 d，所有病例无感染发生，均获得一期愈合。对于合并有骨质疏松的老年患者，为避免再次骨折术后抗骨质疏松很重要，补充钙剂、维生素D，术后1个月可予以抗骨质疏松药物治疗。术后根据患者病情制定个体化的康复计划，早期功能锻炼对肩关节功能的恢复至关重要，术后第1天患侧肩关节即可开始小幅度被动钟摆活动，肘关节、腕关节及手指主动的屈伸运动。逐渐增加活动量及活动幅度，术后4周要开始被动前屈和内外旋活动。术后6周后开始进行主动的或抗阻力锻炼。术后每4周拍一次平片，根据X线复查情况指导锻炼幅度，一直到功能最大限度的恢复，一般平均治疗时间需要半年。

2 结 果

术后对所有术后患者进行随访，平均随访时间为13.2个月（3～48个月）。手术时间90～150 min，平均100 min，术中出血200～400 mL，平均240 mL，骨折达到临床愈合标准时间平均8.9周（8～12周）。伤口无感染情况发生愈合良好，无医源性损伤。19例患者随访至拆除钢板或者随访至48个月时未见内固定钢板断裂、肱骨头内翻、螺钉切割、复位丢失等并发症发生。末次随访时患侧肩关节上举角度为90°～135°，平均（100±16）°。按Neer评分标准，其中优2例，良13例，可3例；差1例。优良率为78.9%。在术后康复的后期出现肱骨头缺血坏死1例，发生肩峰撞击症4例。

3 讨 论

肱骨近端的四部分骨折治疗较为复杂，骨折多为粉碎性骨折移位明显，严重者存在关节脱位，术中复位及固定都有一定难度。骨折部位血运破坏较多如处理不好肱骨头坏死概率大。如何能够达到理想的复位及可靠的固定，又尽量小的再次破坏局部血运是治疗的难点。目前对肱骨近端骨折治疗的主要目的是重建患者无痛且能主动正常或接近正常活动的肩关节[3]。对四部分严重粉碎骨折一般多采用人工肩关节置换[4]，但人工关节置换术创伤大，术后存在假体松动、脱位等并发症，且术后效果不理想。如果采用单纯锁定板内固定，因患者一般伴有骨质疏松，骨折呈粉碎性，骨皮质有明显的缺损区，很容易发生肱骨头内翻，螺钉切割内固定失效现象。采用联合异体腓骨，将其插入骨髓腔使肱骨头内侧有可靠的支撑，大大增加骨折端的稳定性，避免了肱骨头的内翻及螺钉的切割，使手术成功率明显提高。

应用体会：①术中应尽量避免过多损伤关节囊及肩袖，复位骨块尽可能保留软组织铰链，以免进一步破坏血运影响骨折愈合；②破损关节囊及肩袖组织要妥善修补，用不可吸收线缝于肩袖肌腱支点后穿钢板重建肩袖，对维持肩关节稳定，早期行功能锻炼，恢复肩关节功能很是重要；③将钢板置于大结节顶点以下5～10 mm，以避免肩峰撞击；④术中行C型臂多角度透视，以确保肱骨头内螺钉未突出肱骨头关节面；⑤异体腓骨的植入应尽量偏内侧，使肱骨头内侧获得可靠的支撑；⑥术后良好的功能锻炼对关节功能恢复意义重大。肩部软组织创伤及手术都可能造成肩部结构破坏，大量瘢痕组织形成，关节周围肌肉韧带粘连导致关节僵硬，影响手术效果。通过术后随访观察发现Philos钢板联合异体腓骨治疗NeerⅣ型肱骨近端骨折较单纯应用内固定具有明显的优越性，由于异体腓骨对肱骨头内侧良好的支撑使骨折端具有更好的稳定性，能增进骨折愈合率，减少术中术后并发症，特别是对于老年骨质疏松患者尤为突出。术后行积极的功能锻炼，是恢复肩关节功能及促进骨折愈合，提高患者生活质量的保证。Philos钢板联合异体腓骨治疗NeerⅣ型肱骨近端骨折可以获得满意的复位和稳定的固定，使患者获得满意疗效，避免了人工关节置换。在临床上具有广阔的应用前景，是值得推荐的治疗方法。

[1] 周继承,芦音,刘建斌.应用LPHP治疗NeerⅢ型、Ⅳ型肱骨近端骨折27例的疗效分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2012,33(8):1000-1001.

[2] Mckoy BE,Bensen CV,Hartsock LA.Fractures about the shoulderconservative manaagemen[J].Orthop Clin Lvorth Am,2000,31 (2):205.

[3] 盛子建,马越虹,田耜奇,等.锁定钢板与普通钢板治疗中青年肱骨近端骨折疗效的比较[J].中国骨伤,2008,21(9):684.

[4] 何勇,吴立东.锁定钢板治疗老年人肱骨近段骨折的疗效[J].中国老年学杂志,2012,32(24):5601-5602.

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