孙玉信运用“肝主筋”理论临床应用举隅

王华男 高 青

(河南中医药大学，河南 郑州 450000)

孙玉信运用“肝主筋”理论临床应用举隅

王华男 高 青

(河南中医药大学，河南 郑州 450000)

孙玉信；肝主筋；临床应用；医案

孙玉信教授是河南中医药大学第三附属医院主任医师，硕士研究生导师，河南省名中医。从医数十年来，致力于内科疑难杂症，临床注重辨证论治，善于化裁应用古方，拓展新意。笔者有幸跟师学习，收益良多。现将孙玉信教授运用肝主筋理论指导临床的经验介绍如下，以飨读者。

肝主筋理论出自《素问·宣明五气》。如《素问·经脉别论》：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”五谷入胃，其所化生的一部分精微之气输散到肝脏，肝脏将精微、精气输送到筋，发挥滋养作用。肝藏血，肝贮藏充足的血液可濡养筋脉，保证机体的正常运行。《素问·痿论》曰:“宗筋主束骨而利机关也。”筋，即筋膜，主要由肌腱和韧带组成，附着于骨而聚关节，其连接关节、肌肉，主司关节运动。肝藏血，血养筋。如《诸病源候论·虚劳病诸候》谓“肝藏血而候筋。虚劳损血，不能荣养于筋，致筋气极虚，又为寒邪所侵，故筋挛也”。在热性病中，若邪热劫伤阴津、血液，筋膜失其滋养，则可引起四肢抽搐，角弓反张，颈项强直等，即肝风内动。孙玉信教授认为，肝的血液充盈，筋膜得养，功能才能正常，从而使筋力强健，运动有力，关节活动灵活自如。他运用肝主筋理论指导临床，主要治疗肢体拘急、腹痛、颤证等，每收良效，现将典型病案列举如下，以资参考。

腹痛案

患者，女，30岁，2013年3月8日初诊。以“左下腹痛5年余”为主诉就诊。患者近5年来间断性左下腹痛，近2年来疼痛加重，向左侧腹股沟窜痛，且左下肢酸沉，大便溏，每日1次，解大便或小便后腹痛减轻，腹怕凉，纳眠可，腹痛冬天重，二便前加重，小便调，月经调，口中和，舌淡，苔白，脉细。曾查妇科、泌尿系彩超均正常。证属肝肾阳虚，寒滞肝脉。治以暖肝煎加减。处方：小茴香6 g，干姜6 g，肉桂6 g，当归15 g，川芎10 g，五灵脂10 g，延胡索10 g，陈皮10 g，焦山楂10 g，白芍18 g，甘草6 g，5剂。水煎服，每日1剂。二诊：服上方后腹痛较前明显好转，现左下腹痛时作，便后疼痛减轻，腹凉，纳可，眠安，夜尿频，每晚3～4次，大便溏，每日1次，口中和，舌质淡红，苔薄白，脉细。上方加白术10 g,防风6 g，5剂。水煎服，每日1剂，巩固治疗。

按语：《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……循阴股，入毛中，过阴器，抵少腹，挟胃，属肝。”本证以下腹部及侧腹股沟窜痛，怕凉，大便不成形，舌淡，苔白，脉细为辨证要点。患者素体下腹部怕凉，为阳虚体质，足厥阴肝经过阴器，抵少腹，少腹及脐下为肝经所过之处，患者出现小腹及左侧腹股沟疼痛，为阳虚体质又感受寒邪所致。寒邪入厥阴，寒滞筋脉，气机不畅，寒主收引，不通则痛，出现下腹痛，寒邪横逆犯脾，影响脾胃运化则见大便溏，腹凉，故归纳病机为肝肾不足、寒滞肝脉。方用暖肝煎温补肝肾、行气止痛。陈皮、延胡索理气止痛，五灵脂活血化瘀止痛。

颤证案

患者，女，67岁，2014年3月28日初诊。以“双手颤抖20余年，加重2年余”为主诉就诊。刻诊：患者双手颤抖，持重物加重，近两年来伴口唇颤抖，周身肌肉紧张，生气劳累后加重，眠差多梦，入睡困难，心不烦，口干口苦，大便溏，每日2～3次，纳可，小便调，余无不适，舌淡红，苔薄白，脉细。证属肝郁脾虚，虚风内动，筋脉失养。治以逍遥散加减。处方：柴胡10 g，炒白术15 g，茯苓30 g，炒白芍18 g，当归15 g，薄荷3 g，川芎10 g，炒酸枣仁20 g，僵蚕10 g，干姜6 g，黄连6 g，甘草6 g，生姜大枣为引，10剂。水煎服，每日1剂。二诊：患者服上药后颤抖及睡眠均有改善，双手时有颤抖，口唇颤抖晨起明显，大便溏，每日1～2次，余无不适，舌脉同前。故上方加生龙骨、生牡蛎各20 g，15剂。水煎服，以善其后。

按语：本病以肢颤为主诉就诊。《素问·至真要大论》曰:“诸风掉眩,皆属于肝。”风性主动，性善行而数变，肢颤当责之于虚风，统属于肝，又见眠差，入睡困难，当属血不养心，首辨为血虚生风；患者又便溏，每日2～3次，则为脾气虚弱，运化无力；患者肢颤发作又与情绪息息相关，综上病机当为肝郁脾弱、血虚风动、筋脉失养。选方为逍遥散疏肝解郁，佐以川芎、炒酸枣仁，取意酸枣仁汤，以养血安神，清心除烦。

腰痛案

患者，女，44岁，2015年5月11日初诊。以“腰痛1年余”为主诉就诊。刻诊：腰痛、腰酸，眼干眼涩，失眠多梦，口干不苦，饮食可，大便干，每日1次，小便黄，舌红，苔薄白，脉弦细。证属肝肾亏虚，阴虚化热。治以杞菊地黄汤合酸枣仁汤加减。处方：生地黄20 g，生山药30 g，茯苓30 g，泽泻10 g，牡丹皮10 g，山萸肉10 g，枸杞子20 g，菊花15 g，川芎10 g，炒酸枣仁30 g，知母10 g，甘草6 g，7剂。水煎服。二诊：患者服上方后腰痛、腰酸缓解，仍有眠差多梦，大便干，2～3 d一行，上方加火麻仁30 g，10剂。水煎服。

按语：肝主筋，肾主骨，腰为肾之府，肝开窍于目，故腰痛、腰酸、眼干眼涩乃肝肾亏虚之症，又口干不苦，大便干，小便黄，则为肝肾阴虚，阴虚日久内里化热所致。故治以杞菊地黄汤合酸枣仁汤加减,使肝肾得滋，内热得清，气血调和，则腰痛得解。

缩舌案

患者，女，28岁，2015年8月12日初诊。以“发作性舌头卷缩1年余”为主诉就诊。刻诊：患者诉1年前产后，每生气出现舌头向后卷缩，舌根后坠，不能吞咽，不能进食，心烦急躁，胸闷欲哭，需输液3～4 d(具体药物不详)才能逐渐缓解，缓解后如常人。多于经前或生气时发作，发作时神志清，无抽搐、尖叫等异常情况，口干微苦，经前乳房胀痛，月经正常，带下适中，舌质红，苔薄白，脉弦有力。诊断为缩舌症，证属肝气郁结，筋脉挛急。治以逍遥散加味。处方：柴胡10 g，当归15 g，炒白芍30 g，白术10 g，茯苓30 g，薄荷3 g，郁金10 g，合欢皮15 g，牡丹皮10 g，栀子10 g，甘草6 g，小麦30 g，生姜3片，大枣3枚为引，6剂。水煎服。二诊：上方连服20剂，舌头卷缩未发作，经前乳房发胀，舌脉如常。上方去牡丹皮、栀子，加夏枯草15 g，川楝子6 g，月经前1周服6剂，连服3个月，若不发作即停服。

按语：缩舌症临床较为少见，探求其原因，乃产后情志不畅，使肝气郁结，郁久伤血，筋脉失养。中医理论认为，舌根为筋脉汇集之处，故挛急而缩。经前为肝气旺盛之时，也是肝郁最重之时，所以缩舌症多于经前发作。治以逍遥散加味，疏肝解郁，养血柔筋，加合欢皮、牡丹皮、栀子清热除烦滋阴；方中加用小麦取其养心健脾，清热润燥之功。诸药合用，收效甚佳，由此可见中医之妙。

[1]李艳，陆华岭，吴耀持.基于“肝主筋”理论治疗腰椎间盘突出症思路探析[J].江苏中医药，2014，46(11)：6-7.

[2]陈舰舰，周临东，谢林.基于“肝主筋”理论治疗椎间盘退变探讨[J].浙江中医药大学学报，2013，37(6)：832-834.

2017-03-02)