刘良徛辨治咳嗽验案举隅※

● 徐 磊 刘良徛

刘良徛教授系江西省名中医、主任中医师，临证20余载，学验俱丰，尤精于辨治咳嗽。笔者有幸在旁侍诊，深得其教诲，受益匪浅。故今择导师辨治咳嗽验案4则，以飱同道。

1 湿热郁肺，肺失宣肃案

病案周某，男，31岁，2016年8月3日初诊。诉咳嗽2月余，昼夜皆咳，干咳无痰，胸闷阻塞感，口黏，无咽痒、咽痛，无发热胸痛，纳呆，寐安，二便平。舌质红、苔黄腻，脉细弱。查体：咽充血，两肺听诊呼吸音粗糙。当日我院胸片示：两肺纹理增粗；支气管激发试验阴性。中医诊断：咳嗽病。证属湿热郁肺证。治以祛湿清热，宣肺止咳。予以麻黄连翘赤小豆汤、平胃散合银翘马勃散加减。药用：炙麻黄10g，连翘10g，赤小豆20g，桑白皮10g，苦杏仁10g，生姜9g，大枣10g，炙甘草6g，厚朴9g，陈皮10g，苍术10g，金银花10g，射干10g，马勃6g，牛蒡子10g。7剂，水煎服，日l剂，分2次温服。

2016年8月10日二诊：咳嗽已减半，胸闷阻塞感未尽消，口黏好转，纳少，舌偏红、苔白腻，脉细弱，咽充血减轻。患者湿热余邪未尽去，守上方加白豆蔻10g。再服7剂，咳止，余症尽除。

按患者感邪于盛夏时节，湿热之气正盛；湿热交迫，熏蒸肺金，致肺失宣肃，肺气上逆作咳。湿为阴邪，热为阳邪，二者相合，如油入面，难以分解，湿热致咳往往缠绵难愈，症状复杂。患者常昼夜皆咳，正如薛生白《湿热病篇》曰：“湿热证，咳嗽昼夜不安，甚则喘不得眠”[1]；干咳无痰，此为湿热熏蒸于肺，肺气郁闭之候，切不可以阴虚论治，而误用滋润之品，否则病深不解；舌质红、苔黄腻为典型湿热征象。此案究其病机为湿热郁肺，肺气不利，宣降失常，故当首除湿热之因，以祛湿清热为法，佐以宣肺止咳。导师擅用麻黄连翘赤小豆汤加味施治，本方出自《伤寒论》原文第262条：“伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。”其病机为湿热互结于里，熏蒸肝胆，本为治黄疸证之专方。然导师认为湿热咳嗽与黄疸病，虽病位不同，然其病因病机同属湿热熏蒸脏腑，脏腑功能失调，故亦可投此方，这也体现了异病同治的中医辨证论治思想。初诊时患者胸闷阻塞感、口黏、纳呆，提示湿浊困阻，脾胃气滞，故合平胃散以燥湿健脾，行气和胃；咽部充血，此为湿热郁肺，郁久化火上阻于咽喉所致，与银翘马勃散之病机相符，故加之以轻清宣化，解毒利咽。三方合用共挫湿热之势。二诊时患者诸症好转，湿热之势渐去，继续宗前法，加强祛湿之力，故加用白豆蔻，再进7剂，荡涤余邪。

2 风寒袭表，营卫失和案

病案闵某，男，76岁，2016年6月11日初诊。诉咳嗽咳痰1周。患者1周前受凉后出现咳嗽，口服感冒药后咳稍减。现咳白痰，量多，尚易咯，伴咽痒，喉中痰滞感，鼻塞流清涕，微头痛，畏风怕冷，易汗出；无发热，无胸闷气急，纳可，寐安，二便平。舌淡红、苔薄白，脉细弦。查体：咽部(-)，两肺听诊正常。中医诊断：咳嗽病。证属风寒袭表，营卫失和。治以解肌祛风，调和营卫。予以桂枝汤合半夏厚朴汤加减。药用：桂枝6g，白芍10g，生姜9g，大枣6枚，炙甘草6g，半夏9g，厚朴10g，紫苏叶10g，茯苓10g，蝉蜕10g，僵蚕10g。3剂，水煎服，嘱患者服药后，再啜热稀粥一碗，微发汗，以助药力。

2016年6月14日二诊：咳嗽减2/3，痰量明显减少，易咯出，汗出少，畏风怕冷好转，喉中痰滞感未尽除；咽痒、鼻塞流涕、头痛症状尽消。查体：咽部充血、可见滤泡。辨证为风寒化热证，守上方去蝉蜕、僵蚕，加金银花10g，连翘10g，射干10g，马勃6g，牛蒡子10g。7剂。服药尽剂，诸症消失。

按肺为娇脏，外感六淫之邪自皮毛口鼻而入，肺脏首当其冲，致肺气不宣，宣降失常，发为咳嗽。“风为百病之长，常兼他邪合而伤人”，风性开泄，卫阳浮盛，营阴外泄，营卫失和，故患者汗出；卫气为风寒所伤，失其“温分肉”之职，加之汗出而肌疏，可见畏风怕冷；咳嗽、鼻塞流涕，为风寒袭表，表邪不解，肺气不利所致，故治以祛风散邪，调和营卫为法。导师以桂枝汤为基础加减施治，既有解肌祛风，调和营卫，敛阴阳之效，又无辛燥助热之弊。《伤寒论》原文12条曰：“太阳中风阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”原文中提示桂枝汤证常见脉浮，但原文13条：“太阳病，头痛发热，汗出恶风寒者，桂枝汤主之。”条文中仅述证而未言其脉，可见桂枝汤证未必全是浮脉[2]。此案中虽见脉细弦，亦可予桂枝汤。初诊患者痰多，提示肺气不宣，痰涎内生；又见喉中痰滞感，导师考虑，“喉为肺之门户”，肺气不利，气机不畅，痰气交阻结于咽喉所引起，故合用半夏厚朴汤，以行气化痰消滞；咽痒，此为风邪犯肺，肺气失宣，致窍道不利，加蝉蜕、僵蚕以祛风止痒。嘱患者药后啜热稀粥以鼓舞胃气，进而助卫气。复诊时，诸症好转，咽痒消，留有喉中痰滞感，原方去蝉蜕、僵蚕；又见咽部充血、滤泡，提示风寒化热之象，加用银翘马勃散，以清热利咽，方中银翘清热，牛蒡子散风热，射干、马勃利咽喉。药尽，病愈。

3 寒邪滞肺，郁而化热案

病案陈某，女，48岁，2017年3月6日初诊。诉咳嗽4月余，每遇气温骤降易发。咳嗽时作，昼夜均咳，夜咳甚，伴咽痛，咳白痰，质稀易咯；畏寒，无发热，无口干口苦，无胸闷气急，无汗。纳可，寐安，二便平，舌淡红、苔薄黄腻，脉细滑。查体：咽部中度充血，两肺听诊未闻及异常。中医诊断：咳嗽病。证属寒邪滞肺，郁而化热。治以温肺散寒，宣肺止咳。予以温肺煎合银翘马勃散加减。药用：生麻黄10g，法半夏9g，紫菀10g，款冬花10g，矮地茶20g，天浆壳15g，生姜9g，细辛3g，金银花10g，连翘10g，射干10g，马勃6g，牛蒡子10g，苍术10g，白豆蔻10g。7剂，水煎服，日1剂。

2017年3月13日二诊：夜咳减大半，干咳，咽痛减，咽痒，鼻塞流清涕，恶寒。纳可，寐安，二便平。舌淡红，苔薄白，脉滑。咽部充血减轻。予以三拗汤合银翘马勃散加减。药用：麻黄10g，杏仁10g，甘草6g，金银花10g，连翘10g，射干10g，马勃6g，牛蒡子10g，桔梗10g，钩藤10g，僵蚕10g。7剂。药后病愈。

按外感寒邪为咳嗽发生的病因之一，《素问·咳论》论及肺脏云：“感于寒则受病，微则为咳，甚则为泄、为痛。”本案患者于冬春季发病，冬季气温骤降，易受寒邪侵袭，寒邪客肺，郁闭肺气，肺气壅遏不畅，致肺气上逆而咳。《素问·阴阳应象大论》指出：“阴胜则阳病，阳胜则阴病，阳胜则热，阴胜则寒。”昼为阳，夜为阴，夜间寒邪滞肺更甚，故夜间咳剧；阴气特性属寒，寒邪盛必损伤机体阳气，故见畏寒；寒邪壅遏肺气，肺气不得宣，内生痰涎，见咳白稀痰。案中见患者咽痛，咽充血，舌苔薄黄腻，虽提示有热象，但不可认为热邪为其根本，此为寒邪郁久化热之征象。此案病机为寒邪滞肺，郁而化热，当究其寒邪之本因，以温肺散寒为主，兼以清热。导师遵循国医大师洪广祥教授提出的“治肺不远温”理论，选用温肺煎为基础方加味施治，该方为国医大师洪广祥的经验方，专于寒邪滞肺型咳嗽，无论新久均获良效；合银翘马勃散兼以清热、利咽喉；又见苔腻提示有湿，加苍术、白豆蔻以祛湿。二诊时，患者诸症减轻，见干咳，此为肺气得宣，痰涎自除；舌苔由黄腻转薄白提示湿邪去，故原方去苍术、白豆蔻；又新见鼻塞流清涕、恶寒，提示复感外邪，去温肺煎，加三拗汤以宣肺解表；加桔梗以加强宣肺之力，并载药上行；伴咽痒，为风邪袭于咽喉所致，加钩藤、僵蚕以祛风止痒。服药尽剂，病愈。

4 肝郁化火，肺失清肃案

病案宋某，女，43岁，2016年11月6日初诊。诉咳嗽半年余。阵发性呛咳，咳甚时胸闷胸痛、胁肋胀满不适，伴咽干，痰少质黏难咯，常有咽喉痰黏感，自诉深呼吸后舒缓，注意力分散时咳减，或不咳；性情烦躁易怒，喜叹息，咳嗽常随情绪波动而增减，夜寐差，舌红，苔薄白，脉细弦。中医诊断：咳嗽病。证属肝郁化火，肺失清肃。治以疏肝清热，宣畅气机。予以丹栀逍遥散合半夏厚朴汤加减。药用：丹皮10g，栀子10g，柴胡6g，当归10g，白芍10g，茯苓10g，白术10g，炙甘草6g，生姜9g，薄荷10g，法半夏9g，厚朴6g，紫苏叶10g，郁金10g，玫瑰花10g，合欢花10g。7剂。

2016年11月13日二诊：诸症皆有减轻，咽干好转，痰极少，烦躁易怒得缓，睡眠得以改善，舌转淡红。守上方去栀子、丹皮，7剂，水煎服，日1剂。

2016年11月20日三诊：咳嗽基本消除，留有轻微咽喉痰黏感，继服7剂后，病情稳定，咳嗽未作。

按咳嗽病多责之于肺，然不止于肺，它脏功能失调亦可累及于肺，导致咳嗽。正如《素问·咳论》谓：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”导师常提：肝生于左，肺藏于右，肝与肺的关系主要体现在气机升降方面，治疗重在调畅肝肺之气机。本案患者因性情烦躁易怒，喜叹息，致情志不遂，肝郁气滞；肝主升而肺主降，肝升太过，疏泄失常，阻碍肺气，肺降不及，气逆于上，所谓“木旺侮金”，故出现咳嗽；肝失条达，疏泄不利，故患者胸闷胸痛、胁肋胀满不适；患者久病，迁延不愈，肝郁日久化火，故见痰黏、咽干、舌红等症。此案究其病机为肝郁化火，气机不畅，肺失清肃；实则它脏累及于肺所致，肝为本，肺为标也，应以清肝平木为原则。通过治肝以肃肺止咳，达到肝肺同治的目的。导师选用丹栀逍遥散为基础加味，以疏肝清热治本，佐以理气宣肺止咳治标。初诊考虑患者胸闷胸痛、夜寐差，加郁金、玫瑰花、合欢花，以行气止痛，解郁安神；肝主疏泄，调全身气机，疏泄不利，肝气郁结，痰气交阻于咽喉，患者常有咽喉痰黏感，合用半夏厚朴汤，以疏肝理气，使气机顺畅，津液随气机升降运行，气行则痰消。二诊时，患者各症状好转，内热已除，上方去丹皮、栀子，再服7剂。待到三诊，患者基本痊愈，再进7剂，巩固疗效，使肝郁得解，咳嗽平复。此案所诉之咳嗽应属中医“肝咳”的范畴，临床颇多，以妇人多见。患者平素性格冲动，急躁易怒，或懒言少动，悲伤欲哭，可能与日常生活、工作、学习压力大、自身性格等因素有关。导师运用丹栀逍遥散加味治疗此类咳嗽，疗效显著，充分体现了中医整体观和辨证论治的科学性和有效性。

[1]魏鹏草，苗 青，樊茂蓉，等.湿热咳嗽证治探讨[J].中华中医药杂志，2010，25(12)：2030.

[2]王庆国.伤寒论讲义[M].北京：高等教育出版社，2012：20-22.

[3]洪广祥.慢性咳嗽中医药治疗再探讨[J].中医药通报，2010，9(3)：10-11.