电子胆道镜联合体内冲击波碎石治疗肝胆管残留结石的体会

刘袁君 朱 宇 王春华 杨 静 罗 丹 冉恩容 戴 毅

(四川省遂宁市中心医院肝胆外科，遂宁 629000)

·经验交流·

电子胆道镜联合体内冲击波碎石治疗肝胆管残留结石的体会

刘袁君 朱 宇 王春华 杨 静 罗 丹 冉恩容 戴 毅*

(四川省遂宁市中心医院肝胆外科，遂宁 629000)

目的探讨经电子胆道镜联合体内冲击波碎石治疗肝胆管结石胆道探查术后残留结石的临床应用价值。方法回顾性分析2015年12月～2016年8月肝胆管结石胆道探查术后残留结石42例临床资料，经电子胆道镜联合体内冲击波碎石取石。结果结石取净40例，取净率95.2%(40/42)；结石残留2例。无胆漏、医源性胰腺炎及胆道大出血等严重并发症。结论经电子胆道镜联合体内冲击波碎石治疗胆道探查术后肝胆管残留结石具有创伤小、并发症少、恢复快、治愈率高等优点，有较好的临床应用价值。

电子胆道镜； 肝胆管结石； 体内冲击波碎石

肝胆管结石病具有病程长、病情复杂、病变广泛、术后复发率高、术后并发症多等特点，常伴有不同程度的胆道系统及肝实质损伤，可引起肝脓肿、胆源性肝硬化等严重并发症，是我国良性胆道疾病患者死亡的重要原因[1]。肝胆管结石胆道探查术后残留结石较多见。我院2015年12月～2016年8月收治42例肝胆管结石胆道探查术后残留结石，采用电子胆道镜联合体内冲击波碎石仪经胆道T管窦道取出肝胆管残留结石，取得了良好的临床疗效，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组42例，男14例，女28例。年龄23～88岁，平均57岁。1次胆道手术史25例，术式为肝左外叶切除、胆囊切除、胆总管切开取石13例，急诊胆囊切除、胆总管切开取石12例；2次及以上胆道手术史17例，胆道术式为胆总管切开取石12例，胆肠内引流5例。均常规置胆道T管。术后诊断均为肝胆管结石伴胆管炎。本院手术29例，外院手术13例。7例术后间歇性黄疸、腹痛、发热，余35例无症状。术后1周均经T管胆道造影或(和)CT提示肝胆管残留结石。电子胆道镜取石前经T管胆道造影36例，上腹部CT检查34例。均有肝内胆管结石残留，多发，结石位于Ⅰ级分支7例，Ⅱ级29例，Ⅲ级15例，Ⅲ级以上5例；合并胆总管残留结石35例，其中单发10例，多发25例(最多9枚)，直径0.5～4 cm。胆道手术至第1次胆道镜取石时间间隔6～9周，平均7.9周。23例伴1～3种慢性病，包括高血压12例，糖尿病10例，冠心病7例。

病例选择标准：肝胆管结石行胆道探查术后保留T管在位的胆道残留结石，排除T管脱落、无法重新置入者。所有保留T管在位的胆道残留结石均常规行胆道镜检查取石，如结石较大，在胆道镜下经T管窦道难以取出，则用体内冲击波碎石后再予以取出。

1.2 方法

1.2.1 设备与器械 日本OLYMPUS VISERA OTV-S190/CLV-S190型电子胆道镜系统；广州普东光电科技有限公司体内冲击波碎石仪(便携式)，能量设置为0.6 J；美国COOK医疗公司取石网篮。

1.2.2 手术方法 胆道探查术后6周以上进行。常规消毒、拔T管、铺巾，经T管窦道置入电子胆道镜，遵循见腔进镜原则，生理盐水冲洗胆道，观察窦道及肝内外胆道情况，进一步了解肝胆管残留结石的分布、数量、性状等情况。常规电子胆道镜检查，用取石网篮取石，如结石较大，在胆道镜下经T管窦道难以取出，则利用体内冲击波碎石后再取出。经电子胆道镜治疗通道插入电极导线，直视下贴近结石中央，在生理盐水充满胆道情况下放电多次单击或连续激发，至结石碎成若干小块或泥沙样，小结石用网篮套取，泥沙样碎石经冲洗引流出。取石时间依患者耐受情况而定，1～3 h，取石用生理盐水量500～3000 ml。如果一次不能取净结石，可重放胆道引流管后择期再取。术毕置入与T管窦道口径相当的乳胶管引流胆道，并外固定。服用利胆药物，1～2周后再次行电子胆道镜联合体内冲击波碎石取石，直至电子胆道镜检查确认无残留结石后，再次行经T管窦道胆道造影或(和)上腹部CT检查进一步确认结石取净，拔除胆道引流管，封闭窦道。

2 结果

42例行电子胆道镜198次，平均4.7次/例；行体内冲击波碎石112次，平均2.7次。体内冲击波碎石过程中，28例有上腹部可耐受的胀痛不适，无胆漏、医源性胰腺炎及胆道大出血等严重并发症发生。取净结石40例，取净率95.2%，拔除胆道引流管，封闭窦道；1例因胆道引流管意外脱出未及时重新置入，导致取石无法再次进行，1例结石位于肝内胆管远端，胆道镜无法到达。40例取净结石者随访3～8个月，复查彩超均未见残留结石，无寒战、高热，无黄疸，无腹胀、腹痛等症状。

3 讨论

近年来，虽然肝胆管结石病的外科治疗已取得长足进步，特别是精准肝切除理念的应用，使肝胆管残留结石的发生率有明显下降[2]，但对于广泛全肝肝胆管结石或合并重症胆管炎，抑或合并其他慢性疾病者，需要急诊手术解除胆道梗阻，仅仅行胆道探查取石、T管引流常难以取净结石而发生残留。随着电子胆道镜及体内冲击波碎石技术的成熟应用，外科医师可通过电子胆道镜在直视下取石，同时了解胆管狭窄的部位、结石是否嵌顿等情况，使得胆道探查术后经T管窦道电子胆道镜取石成为目前较为理想的微创治疗肝胆管残留结石的有效方法。我们在电子胆道镜联合体内冲击波碎石治疗肝胆管残留结石的临床应用中有以下体会：

肝胆管结石胆道探查取石后置T管时，T管窦道的建立要求距离短，孔径粗，与腹壁垂直(短、粗、直)，以利于术后经电子胆道镜取石。电子胆道镜联合体内冲击波碎石取石一般在胆道探查术6周后进行，对于肝胆管多发残留结石具有明显的优势，适用于镜下可见的任何部位、任何大小、任何性质的肝胆管结石。电子胆道镜取石前应充分了解影响窦道形成的因素：老年人常合并其他慢性疾病，窦道形成较慢，特别是合并糖尿病、低蛋白血症等，应适当延长胆道探查术后取石间隔时间。电子胆道镜检查取石前应常规行上腹部CT、胆道T管造影等，以充分了解肝胆管残留结石的部位、数量、形态等病变情况，估计取石的难易程度。一般来说，结石分布越广、数量越多、直径越大、硬度越高，碎石取石难度就越大，取石次数就越多。

电子胆道镜检查取石应采取由胆总管到肝内胆管、按顺序逐支逐段检视、由易到难的操作原则，即先将容易取出的结石取出，然后再处理大的结石和嵌顿结石，最后再处理肝内胆管口狭窄的肝内胆管结石。由于肝内胆管开口狭窄以上的胆管结石较大时导致结石残留，且结石太大导致取石网篮难以拔出时增加患者痛苦，且可能导致窦道穿孔，又容易损坏取石网篮，这些情况下，可用体内冲击波碎石后分次取出结石碎片，并术后继续置管引流，以备再次电子胆道镜取石。体内冲击波碎石勿将每枚难取性结石击碎成泥沙样，以取石网篮能套住并自窦道取出为宜。体内冲击波碎石必须保证生理盐水持续滴注，使胆管腔内充满生理盐水，保持视野清晰，并根据结石大小和硬度调整碎石能量和碎石模式，避免损伤胆道壁。如胆道炎症重，合并肝硬化、门静脉高压，需选择在低输出功率下碎石，减少胆道出血；激发时电极尖端应距镜端3 mm以上，防止内镜损坏；同时电极尖端应贴近结石，尽量对准结石中央，避免电极靠近胆管壁，否则可能导致胆道出血。胆总管下端嵌顿结石首选钳取，如无效才使用体内冲击波碎石，且选择低输出功率档位，间断单击为主，避免发生医源性急性胰腺炎。对于老年人，由于承受能力较差，电子胆道镜取石时间不能太长；如果肝胆管残留结石较多，难以一次性取净结石，大多需要多次取石。需要多次经电子胆道镜取石者，应先将电子胆道镜放置在T管窦道与胆总管交界处，在胆道镜上做好标记，再将等长的直型引流管放置好，以利于引流及再次检查或取石，并固定好，向患者交待如何保护引流管。

电子胆道镜检查取石后可出现发热等症状，考虑与碎石后细菌、毒素吸收有关，常为一过性，取石术后开放胆道引流管即可，必要时抗感染治疗。取石时间较长、灌注生理盐水过多者容易出现腹泻；特别是老年病人，由于胃肠功能较差更容易出现，但一般短期内可自行缓解。故经电子胆道镜检查取石时应根据需要调整生理盐水灌注速度，尽量减少进入肠道的水量，同时生理盐水应适当加温使用。肝胆管结石手术后口服牛磺熊去氧胆酸能够有效预防胆管结石复发[3]，故在电子胆道镜检查取石期间及术后2年内可继续口服药物治疗以巩固疗效。

电子胆道镜联合体内冲击波碎石对治疗肝胆管残留结石具有创伤小、并发症少、恢复快、治愈率高等优点，有较好的临床应用价值。

1 何小东，刘乔飞．肝胆管结石病的诊断与治疗．中华消化外科杂志，2015，14(4):275-279.

2 黄军利，耿小平，李文岗，等．精准肝切除联合电子胆道镜在肝胆管结石治疗中的应用．中华普通外科杂志，2015，30(6)：428-431．

3 肖震宇，杨 藩，童 兵，等．牛磺熊去氧胆酸预防肝胆管结石术后复发的随机对照研究.中国微创外科杂志，2015，15(10)：891-893．

(修回日期：2017-01-01)

(责任编辑：王惠群)

ExperienceofElectronicCholedochoscopyCombinedwithInternalShockWaveLithotripsyforPostoperativeResidualBileDuctStonesofHepatolithiasis

LiuYuanjun,ZhuYu,WangChunhua,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,SuiningCentralHospital,Suining629000,China

Correspondingauthor:DaiYi,E-mail:chinadaiyi@aliyun.com

ObjectiveTo investigate the clinical application value of electronic choledochoscopy combined with internal shock wave lithotripsy in the treatment of postoperative residual bile duct stones of hepatolithiasis.MethodsThe clinical data of 42 patients who were diagnosed as having postoperative residual bile duct stones of hepatolithiasis and treated by electronic choledochoscopy combined with internal shock wave lithotripsy from December 2015 to August 2016 were retrospectively analyzed.ResultsThe postoperative residual bile duct stones were removed completely in 40 cases, the cure rate being 95.2% (40/42). There were 2 cases of residual stones. There was no severe complications such as bile leakage, iatrogenic pancreatitis or biliary tract hemorrhage.ConclusionElectronic choledochoscopy combined with internal shock wave lithotripsy has good clinical application value for treating postoperative residual bile duct stones of hepatolithiasis with small trauma, few complications, rapid recovery, and high cure rate.

Electronic choledochoscopy; Hepatolithiasis; Internal shock wave lithotripsy

B

：1009-6604(2017)09-0856-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.09.026

2016-08-20)

*通讯作者，E-mail：chinadaiyi@aliyun.com