宫颈残端癌12例临床分析

刘丽雅 韩丽萍张庆庆 李 元 胡庆红 陈岩岩

(郑州大学第一附属医院妇科，郑州 450052)

·经验交流·

宫颈残端癌12例临床分析

刘丽雅 韩丽萍*张庆庆①李 元①胡庆红①陈岩岩

(郑州大学第一附属医院妇科，郑州 450052)

目的探讨宫颈残端癌的临床特征、病理特点及治疗方法。方法回顾性分析我院2010年10月～2015年10月12例宫颈残端癌的临床资料。年龄41～62岁，(50.2±6.7)岁，子宫次全切除术后2～20年，(10.3±5.2)年，11例有阴道不规则流血或(和)排液，经宫颈活检确诊，其中鳞癌9例，腺癌2例，腺鳞癌1例。FIGO临床分期Ⅰ期6例，Ⅱ期6例。10例行广泛宫颈切除、双附件切除、盆腔淋巴结清扫术，其中ⅠA1期2例、ⅠB1期1例、ⅡA1期1例、ⅠB2期1例直接手术，ⅠB2期2例、ⅡA2期3例新辅助化疗后手术，术后除ⅠA1期2例外其余8例均补充放疗并化疗；ⅡB期2例中1例行同步放化疗，1例单纯化疗。结果10例手术均获成功，术中大出血输血1例，输尿管损伤1例，术后尿管留置时间超过2周2例，髂血管区潴留囊肿1例。10例化疗、9例放疗中发生骨髓抑制4例，肝功能损伤1例，放射性膀胱炎1例，放射性直肠炎2例。12例随访时间7～74个月，中位数27.5月，无远处转移或死亡，3例盆腔局部未控和复发带瘤生存。结论宫颈残端癌的治疗原则以手术和放疗为主，化疗为辅，严格掌控子宫次全切除术手术指征及术后严密随访对宫颈残端癌的预防极其重要。

宫颈残端癌； 子宫次全切除术

宫颈残端癌即子宫次全切除术后残留宫颈发生的恶性肿瘤，为宫颈癌的一种特殊类型，其占同期宫颈癌的比例，Hellström等[1]报道为1.5%～7.8%，孙建衡[2]报道为0.44%～0.7%。我院2010年10月～2015年10月共收治宫颈残端癌12例，占同期宫颈癌的0.3%(12/4099)。现对此12例的临床表现、病理特点、治疗及随访结果进行回顾性分析，为宫颈残端癌的预防及治疗提供参考。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，年龄41～62岁，(50.2±6.7)岁，中位年龄47岁。孕(3.6±1.4)次；产(2.2±1.2)次。行子宫次全切除原因：子宫肌瘤8例，子宫内膜异常增生2例，子宫内膜息肉2例。子宫次全切除前5例行宫颈液基细胞学检测(TCT)，提示不能明确意义的非典型鳞状细胞(AS-CUS)1例，非典型性鳞状细胞不除外高度病变(ASC-H)1例，低度鳞状上皮内病变(LSIL)1例，炎症2例；4例行人乳头瘤病毒(HPV)检查，16型阳性1例，58型阳性1例，低危型阳性2例。子宫次全切除术后到发现宫颈残端癌时间2～20年，(10.3±5.2)年，其中2～5年3例，>5年9例。临床表现：阴道不规则出血或(和)排液8例，接触性出血3例，体检TCT检查发现1例。宫颈中度及重度糜烂状4例，宫颈菜花状赘生物6例，宫颈溃疡状2例。均通过宫颈活检病理结果确诊，鳞癌9例，腺癌2例，腺鳞癌1例。采用国际妇产科联盟(International Federation of Obstetrics and Gynecology，FIGO)2009年修订的临床分期法，ⅠA1期2例，ⅠB1期1例，ⅠB2期3例，ⅡA1期1例，ⅡA2期3例，ⅡB期2例。

1.2 方法

依据2015年美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)宫颈癌临床实践指南，ⅡA2期前的患者可行手术治疗，术后病理检查发现有高危因素者行辅助放疗和(或)化疗，部分ⅠB2期、ⅡA2期和ⅡB～ⅣA期行放疗和(或)化疗。10例行广泛宫颈切除、双附件切除、盆腔淋巴结清扫术，经腹腔镜7例，经腹3例，其中ⅠA1期2例、ⅠB1期1例、ⅡA1期1例、ⅠB2期1例(病灶最大径<5 cm)直接手术，ⅠB2期2例、ⅡA2期3例新辅助化疗后手术，术后除ⅠA1期2例外其余8例均补充放疗并化疗；ⅡB期2例中1例行同步放化疗，1例单纯化疗。

10例手术均为广泛宫颈切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术[3,4]。广泛宫颈切除主要步骤：打开膀胱宫颈间隙及直肠宫颈间隙，子宫体切除后膀胱和直肠粘连于子宫颈残端，打开两间隙时需仔细分离粘连，充分暴露输尿管及阴道前壁，并将输尿管完全游离直至进入膀胱处，推向宫颈外下方，以充分切除阴道旁组织及韧带，分离切断宫颈残端与盆腹膜粘连。

10例化疗方案均为TP(紫杉醇+顺铂)方案联合用药，3周为1周期，2～6个周期。

9例放疗剂量4000～5000 cGy，5次/周。放疗期间每3周给予1次TP方案化疗。

2 结果

2.1 手术情况

10例行手术治疗，手术时间腹腔镜7例为(252.9±34.0)min，开腹组3例分别为270、240、240 min。术中出血腹腔镜组7例为(65.7±22.2)ml，开腹组3例分别为800、250、300 ml。开腹组术中输血1例，因宫颈旁组织粘连严重，分离粘连时损伤周围血管致术中出血800 ml，术中输悬浮红细胞2 U；腹腔镜组输尿管损伤1例，为电凝引起输尿管电热损伤，术中经膀胱镜放置双J管，术后3个月取出；术后尿管留置时间超过2周2例，分别为25天、40天；术后髂血管区潴留囊肿1例，无特殊症状，为术后1个月复查时彩超发现，直径约5 cm，给予芒硝外敷，术后3个月复查消失。10例手术患者术后病理：浸润性鳞癌7例(低中分化5例，高分化2例)，腺癌1例(中分化)，腺鳞癌1例(低分化腺癌伴鳞化)，1例活检结果为鳞癌者新辅助化疗并手术后的病理示未见癌(鳞状上皮不典型增生CIN Ⅲ并累及腺体)。2例淋巴结见转移。

2.2 放化疗并发症

骨髓抑制4例，分别于化疗1个周期后出现1例，化疗2个周期并放疗时2例，化疗3个周期并放疗时1例；化疗2个周期并放疗时出现肝功能损伤1例，放射性膀胱炎1例，放射性直肠炎2例。暂停放化疗并给予对症支持治疗，均在3周内好转。

2.3 随访结果

12例以电话和门诊随访的方式获得生存资料，随访内容包括盆腔彩超、妇科检查及阴道残端TCT、HPV等。随访截止时间2016年5月，12例中位随访时间27.5月(7～74个月)，无远处转移或死亡，3例盆腔局部未控和复发带瘤生存，时间分别为治疗后10、16、30个月。

3 讨论

3.1 诊断

根据病史、临床症状、盆腔检查及宫颈组织病理学检查的金标准，宫颈残端癌诊断并不困难，本组12例均经宫颈活组织检查确诊。宫颈残端癌可分为两类[5]：隐性残端癌(或称并存残端癌)，指子宫次全切除术后2年内残端宫颈发生癌变；另一类是真性残端癌，指子宫次全切除2年后残端宫颈发生的癌变。本组12例均为真性残端癌。

3.2 治疗

治疗原则以手术和放疗为主，化疗为辅，早期以手术为主，晚期以放化疗为主[3]。陈鲁等[6]报道80%(48/60)行手术治疗，5%(3/60)仅行放疗，15%(9/60)行同步放化疗。国内更倾向于手术治疗。周敏等[7]报道手术治疗早中期宫颈残端癌疗效优于放化疗，3年、5年生存率明显提高(3年生存率手术组90.5%，放化疗组81%，5年生存率手术组76.2%，放化疗组42.9%，P<0.05)，病灶局部控制率优于放化疗组，且并发症在可接受范围内。但是由于子宫次全切除术后正常的解剖结构改变，可能造成粘连、纤维结缔组织增生、瘢痕形成等，增加了手术的难度，且易造成并发症，本组10例行手术治疗的宫颈残端癌中，5例发生输尿管损伤、大出血、淋巴潴留囊肿等并发症。放疗适用于各个期别，宫颈残端癌因子宫体缺如，腔内放射源的放置受限，使剂量分布不理想而达不到最佳剂量，剂量常低于一般宫颈癌，而总的放疗并发症却高于一般宫颈癌[8]。故宫颈残端癌的治疗应个体化，根据患者年龄、解剖改变、临床分期、局部肿瘤大小、残存宫颈管长度等因素综合考虑。

我们认为，对于肿瘤直径≤4 cm的ⅠA、ⅠB1及ⅡA1期患者，可行广泛宫颈切除、盆腔淋巴结清扫术，而对于肿瘤直径>4 cm的ⅠB2、ⅡA2期患者可行新辅助化疗或局部放疗使肿物缩小、宫旁组织弹性好转后再行手术治疗。因子宫次全切除术导致解剖结构改变，术中损伤输尿管、肠管等邻近脏器风险增大，术前应做好肠道清洁准备，可术前或术中放置双J管，降低相应风险。对于存在高危因素者，如术后病理提示宫旁阳性、阴道切缘阳性、淋巴结转移、深肌层浸润、肿瘤体积大、脉管瘤栓、组织低分化等，术后应行辅助放疗或同步放化疗[9]。宫颈癌的新辅助化疗越来越多地应用于临床局部晚期宫颈癌。一般2～3个疗程的化疗后，能够获得手术机会，提高手术切除的成功率[10]。本组5例新辅助化疗患者均达到满意效果获得手术，其中1例术后病理降级为鳞状上皮不典型增生CIN Ⅲ并累及腺体。Gong等[11]的研究显示，新辅助化疗总有效率达53%～94%，甚至能达到手术病理无肿瘤细胞。同时，新辅助化疗明显降低高危因素，如肿瘤大小、深肌层浸润、宫旁浸润和淋巴血管间隙浸润，用于局部晚期宫颈癌有效率可达70%～88%[12]。

3.3 预防

本组12例宫颈残端癌均为下级医院手术后患者，术前仅5例行TCT，4例行HPV检测，由于手术条件受限及防癌意识薄弱等原因均行子宫次全切除术。由于宫颈残端癌是子宫次全切除术后残留宫颈发生的癌变，所以有学者[4,13]主张减少甚至废除子宫次全切除术来预防此病。但子宫次全切除术保留正常的宫颈组织，能较好地维持下丘脑-垂体-卵巢轴的功能及盆底张力，有利于术后性生活的维持[14]，术中损伤输尿管等周围脏器及组织的风险小，手术并发症发生率低[15]，更易为中青年妇女接受。Helström等[16]报道，因子宫良性病变行子宫次全切除术，术前无宫颈刮片检查的1104例中，宫颈残端癌的发生率为0.2%，而术前细胞学检查为阴性者，发生率仅为0.05%，可见，宫颈排癌筛查后残端癌的发生率极低，子宫良性病变是否一定行子宫全切除术值得进一步商榷。

我们认为，对于子宫良性病变如子宫肌瘤、腺肌症等的年轻患者，在确定排除宫颈恶性肿瘤及手术条件成熟的情况下，可考虑采用子宫次全切除术。提高手术技巧或应用腹腔镜技术，缩短手术时间，减少术中出血量及术后感染率，对降低宫颈残端癌的发生率有重要作用[17]。宫颈癌是世界上公认的唯一病因明确、可以完全预防的恶性肿瘤[18]，所以子宫次全切除术前进行严格的宫颈排癌筛查尤为重要，特别是随着近年宫颈癌的发生趋向年轻化，更应重视术前TCT及HPV检测，同时术后定期妇科检查，以便及时发现宫颈异常，及时处理。对不能定期检查的依从性差的患者，不建议采用子宫次全切除术。

1 Hellström AC,Sigurjonson T,Pettersson F.Carcinoma of the cervical stump.The radiumhemmet series 1959-1987.Treatment and prognosis.Acta Obstet Gynecol Scand,2001,80(2):152-157.

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15 黄庆云.腹腔镜子宫次全切除术23例临床分析.中国妇幼保健,2010,25(20):2918-2919.

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(修回日期：2017-01-16)

(责任编辑：王惠群)

ClinicalAnalysisofCervicalStumpCancer:Reportof12Cases

LiuLiya*,HanLiping*,ZhangQingqing,etal.

*DepartmentofObstetricsandGynecology,FirstAffiliatedHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China

Correspondingauthor:HanLiping,E-mail:hanliping0825@163.com

ObjectiveTo analyze the clinical and pathological characteristics of the cervical stump cancer and to explore its clinical therapy and prevention.MethodsClinical data of 12 cases of cervical stump cancer who were treated in our hospital between October 2010 and October 2015 were retrospectively analyzed. The patients were aged at 41-62 years old (mean, 50.2±6.7 years old) and underwent subtotal hysterectomy 2-20 years ago (mean, 10.3±5.2 years). Irregular vaginal bleeding and/or apocenosis occurred in 11 cases. All were diagnosed by cervical biopsy, finding 9 cases of squamous carcinoma, 2 cases of adenocarcinoma and 1 case of adenosquamous carcinoma. FIGO stage distribution was stage Ⅰ in 6 cases and stage Ⅱ in 6 cases. Ten cases underwent colpo-cervicectomy and bilateral adnexectomy with lymphadenectomy, including direct surgical treatment in 2 cases of stage ⅠA1, 1 case of ⅠB1, 1 case of ⅡA1, and 1 of ⅠB2 and neoadjuvant chemotherapy before surgical treatment in 2 cases of stage ⅠB2 and 3 cases of ⅡA2. Except the 2 cases in stage ⅠA1, the other 8 cases

radiotherapy combined with chemotherapy after surgery. The 2 cases in stage ⅡB received full dose radiation and chemotherapy in one case and received chemotherapy in another.ResultsTen cases of operation were successful, while intraoperative bleeding transfusion was required in 1 case and ureteral injury occurred in 1 case. The postoperative indwelling time of catheter exceeded 2 weeks in 2 cases. Retention cyst of iliac vascular area was found in 1 case. Among the 10 chemotherapy and 9 radiotherapy cases, myelosuppression happened in 4 cases, liver function injury was found in 1 case, radiocystitis occurred in 1 case, and radiation proctitis was noted in 2 cases. The 12 cases were followed up for 7-74 months (median, 27.5 months). No distant metastasis or death was seen. There were 3 cases of pelvic local control failure and tumor recurrence survival.ConclusionsThe treatment of cervical stump cancer is given priority to surgery and radiation therapy, and the chemotherapy is complementary. It is important to strictly master the indications of subtotal hysterectomy and emphasize on regular follow-ups after subtotal hysterectomy for preventing cervical stump cancer.

Cervical stump cancer; Subtotal hysterectomy

B

：1009-6604(2017)09-0850-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.09.024

2016-06-16)

*通讯作者，E-mail：hanliping0825@163.com

① (河南省高等学校临床医学重点学科开放实验室，郑州 450052)