全民医保将更加彰显公平性

文/顾雪非

党的十九大报告指出，中国特色社会主义进入新时代，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。这一论断，完全适用于我国全民医疗保障制度的发展问题。

我国全民医疗保障制度的主体，是由个人和单位缴费、财政补助等多种筹资渠道构成的社会医疗保险制度。社会医疗保险制度的基本原则是“互助共济”，目标是实现医疗卫生资源“按需要分配”，即基本医疗卫生服务的利用与个人和家庭的支付能力无关。我国“人人享有基本医疗卫生服务”的医改目标，正是体现了基本医疗卫生服务按需要分配的公平原则。从计划经济体制转变到社会主义市场经济体制，我国医疗保障制度的重构采取了“低水平、广覆盖”的发展策略，在较短时间内基本实现了全民覆盖，城乡居民疾病经济负担不断下降，医疗卫生服务利用水平不断提高。但是，制度的短板也十分明显，即现阶段医保报销水平较低，对于低收入人群来说获得相应保障的门槛较高。例如，职工医保的保障水平相对较高，但城乡居民基本医保的住院实际报销比例仅为55%左右；城乡居民大病保险起付线是地区人均可支配收入，而并非单个家庭的收支情况，起付线标准对于贫困人口必然相对较高，结果是名义上普惠但贫困人口难以获得实惠。

贫困与健康，往往互为因果：因为贫穷，营养状况、健康意识和医疗卫生服务利用水平较差，造成贫困人口健康水平较低，影响劳动能力而难以彻底摆脱贫困，形成“贫病交加”的情况；而重大疾病又会导致一般家庭陷入贫困，健康又是重要的致贫原因。健康扶贫的内涵，是通过对贫困人口和致贫的相关健康因素进行干预，提高贫困人口的健康水平，降低因健康造成的贫困发生率。实践中，健康扶贫工作在相当程度上弥补了全民医疗保障制度的短板。健康扶贫工作要求相关医疗保障制度和政策对贫困人口倾斜，目的就是为了减少弱势群体利用医疗卫生服务的障碍。在补偿方案层面，通过发挥医疗保险、医疗救助等各种制度的合力提高报销水平；在服务层面，通过先诊疗、后付费以及一站式结算方便患者；通过建立兜底保障机制，对个人自付医疗费用封顶，彻底解决农村建档立卡贫困人口的看病就医问题。这是2020年完成脱贫攻坚任务的理想策略，但贫困与健康的长期问题，还需要有更加完善的制度设计。

综上，对于医疗保障制度建设而言，发展不平衡不充分的问题，体现在整体上的公平性不足：一是不同参保类型人员之间的待遇差异较大；二是尚未建立针对全人群的兜底保障机制。短期内，可用健康扶贫的策略弥补短板。而制度更需要长期的发展和完善，需要进一步整合职工医保和居民医保、完善医疗救助制度，需要建立更加成熟稳定的筹资增长和成本分担、兜底保障机制。同时，要全面开展支付方式改革、大力发展商业健康保险、向健康保障转型。在健康中国战略框架下，作为基本制度之一，医疗保障制度的发展和完善应该且必将发挥至关重要的作用。