枕神经痛病因及治疗研究进展*

陈国平,许潇杰,王 艳△,裴 飞,郭子楠

(1.黑龙江中医药大学附属第二医院,黑龙江 哈尔滨 150001;2.黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040)

枕神经痛病因及治疗研究进展*

陈国平1,许潇杰2,王 艳1△,裴 飞1,郭子楠2

(1.黑龙江中医药大学附属第二医院,黑龙江 哈尔滨 150001;2.黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040)

枕神经痛是指枕大神经或者枕小神经由于器质性或者功能性问题导致放射至其支配区域疼痛的疾病，在临床中十分常见。引起枕神经痛的原因主要有颈椎周围的退行性改变及损失、炎症、肿瘤等。近年主要的治疗方法有针灸疗法、推拿治疗、中药治疗、神经阻滞技术、物理因子治疗、手术治疗。本研究就枕神经痛的病因及近年治疗方法进行了总结。

枕神经痛；治疗进展；病因

枕神经痛是指枕大神经或者枕小神经由于器质性或者功能性问题导致放射至其支配区域疼痛的疾病，在临床中十分常见，临床上以枕大神经痛发病率最高，其次为枕小神经痛。枕区外伤、感冒、枕神经卡压或椎基底动脉供血不足皆为引起后枕部或枕下区的疼痛的原因。这种疼痛可以向顶区、颞区扩散，疼痛多呈现针刺样跳痛或者放射样疼痛，有一些明显的诱因可以增加痛感，比如咳嗽、转头、情绪紧张、焦虑等。患者的生活质量受到了严重的影响。国内外针对枕神经痛的病因及治疗手段多种多样，现将近年研究文献整理总结如下。

1 病因相关研究

1.1 颈椎周围的退行性改变及损伤

枕神经痛的病因多种多样，并存在争议。杨友松等[1]曾对在成都市5家综合性医院神经科门诊就诊的165例枕神经痛患者进行治疗并观察记录，发现枕神经痛患者中枕大神经痛占绝大多数，男女比例0.6∶1，年龄发病高峰40～70岁，职业以体力劳动者和文职人员居多，冬春两季为发病的高峰期，有73.3%的患者无明显诱因，病情1周内得以缓解者占54.7%，2周内缓解者占79.5%，其余在3、4周内症状改善。枕神经其特殊的解剖构造及包绕结缔组织悬浮网结构被认为是引起其疼痛症状产生的根本，导致枕神经痛发病的主要原因有颈椎病颈部肌肉慢性劳损及损伤，其次才是温度骤降、过度劳累及职业特点等。姜树军等[2]认为枕神经痛常见病因是颈椎病发作累积C2～C3神经根。

1.2 炎症及肿瘤

有非常见病因如硬脑脊膜炎继发枕神经痛；颈内动脉支配范围梗死，大脑半球水肿，继发枕神经痛；前列腺癌颅内转移累及脑膜，并阻塞中脑导水管继发枕神经痛；酒精引起枕神经痛；临床血压突然升高引起。García-García J等[3]报道了枕神经痛继发于枕动脉血管炎。Peltier J等[4]报道颅内硬脑膜动静脉瘘能继发枕神经痛。Bruneau O等[5]报道了以枕神经痛为弥漫性大B细胞非霍奇金淋巴瘤首发症状的病例。以及神经瘤术后所致枕神经损伤，带状疱疹感染等原因所致的枕神经痛。

1.3 手术方法的影响

Yeom JS等[6]对进行寰枢椎螺钉内固定术是否切断C2神经根做了临床试验与数据比较，结果横断组24例中7例(29%)增加神经痛的疼痛在手术后1个月，因为新造成的枕神经痛或加重现有的枕神经痛。7位病人中有4人一直到随访的最后(44～80个月)依然几乎每天需要药物缓解疼痛。保存组41例只有4个(10%)患者在手术后1个月增加了神经痛的疼痛，在1年以后,没有患者增加神经痛上的痛苦。因此给予建议可以进行内固定，但是切忌切断C2神经根。

2 治疗相关研究

2.1 针灸疗法

2.1.1 针刺治疗 针刺治疗枕神经痛通过利用针刺对神经的调节作用，抑制了纤维对于痛觉的传导能力，而达到了镇痛的功效。张静[7]认为枕大神经痛在中医学属“偏头痛”范畴，属少阳、太阳头痛。多因邪阻脉络，不通则痛。风池穴即属足少阳胆经，又归足太阳膀胱经,乃阳维之交会穴，可祛风解表、清利头目。解剖学上，枕大神经干处于天柱穴深部，且是足太阳膀胱经穴，通过刺络放血的方法可增强祛瘀血、通经络作用，促通则不痛。以刺血疗法治疗枕大神经痛35例，取天柱透风池，行针进行强刺激，又取风池穴向鼻尖方向深刺1.2寸，提插捻转至酸胀感扩至枕区，留针20 min，期间每5 min行针1次，最后取天柱穴点刺放血1 ml。总有效率94.3%。张泽斌[8]根据枕神经的解剖学特点，结合经筋辨证论治方法，在颈项部沿经筋循行路线逐一检查，在风池穴、天柱穴、完骨穴等处触及条索状或者硬结样的结筋病灶点。以0.5%利多卡因注射0.5 ml局麻，通过薛氏斜刀长圆针行关刺法,刺法后出针。结果102例，治愈94例，显效8例，总有效率100%。张庆掣[9]认为枕神经痛其病变部位为头后枕部经筋，治疗时遵循《灵枢·经筋》“以痛为腧”取穴原则，取天应穴为主，再根据疼痛所到的部位，取相应的配穴，将80例患者随机分为治疗组40例和对照组40例，治疗组进行阿是穴滞针处理，疼痛牵及头顶和前额者加百会、前顶；牵及耳后加率谷；牵及眼区加攒竹。对照组除阿是穴不用滞针手法外，其余操作、配穴同治疗组。结果统计：治疗组总有效率97.5%,优于对照组总有效率90%。俞华等[10]认为“苍龟探穴，如入土之象，一退三进，钻剔四方”，选取以痛为腧的阿是穴。将92例枕大神经痛患者随机分为治疗组46例和对照组46例，治疗组取一侧或双侧乳突附近明显压痛处，用苍龟探穴针法2天1次，一疗程5次；对照组采用针灸治疗学中常规毫针刺法，每日1次，10次为一疗程。结果治疗组总有效率93.2%；对照组总有效率80%。简颖敏等[11]排刺法配合穴位注射治疗枕大神经痛，治疗组采用排刺法配合穴位注射，对照组采用针灸治疗常规取穴、常规刺法配合穴位注射。采用VAS评定量表对疼痛程度和治疗效果进行评估。结果表明治疗组优于对照组(P<0.05)；并认为排刺法具有通络活血、理气行气，增加针刺强度，促进循经传导，可以起到快速缓解疼痛和减轻症状的作用，选择百会至风府排刺，利用了循经排刺法，认为此法的刺激程度通常较常规方法大，能够更有效促进经气传导，短时间止痛效果快，远期效果明显。

2.1.2 艾灸治疗 艾灸疗法的主要原料为艾绒，自古便有“灸治百病”之说。艾绒在燃烧之时产生的温热效应和光辐射效应是其有效治疗的主要因素。此法以其舒适、便捷的治疗特点深受广大患者的喜爱，因此患者愿意尝试此法来减轻病痛。

易光强等[12]认为艾灸比针刺抑制炎症和感染的反应更明显，而督脉为“阳脉之海”，具有调节全身阳气经气的作用。以温阳通督灸法治疗枕神经痛，将82例患者随机分为灸法针刺组42例和针刺组40例，灸取百会、大椎、命门，针刺大椎、患侧天柱、率谷、风池、外关、跗阳。针刺组仅用针刺治疗,取穴操作同灸法针刺组。灸法针刺组总有效率大于针刺组总有效率(P<0.01)。

2.1.3 水针治疗 水针疗法又名穴位注射疗法，是将搭配后的中西药物水剂注入相关穴位以治疗疾病的一种方法。以中医基础理论为根据、中西医相结合为手段有针对性的治疗枕神经痛。

马小平[13]取风池注射野木瓜注射液治疗枕大神经痛，随机对100例患者进行分组治疗，分为治疗组50例和对照组50例。治疗组取野木瓜注射液2 ml，对照组运用维生素B120.5 mg+生理盐水1 ml混合液2 ml，结果治疗组优于对照组。马小平认为野木瓜注射液具有抗炎、镇静、镇痛、抗电休克等多种作用，针对多种原因产生的神经疼痛，风池穴为足少阳偱行于头部的起始穴位，风池穴深部是椎动脉通过颈椎横突进入颅内的部分，此处有枕小神经分支，所以运用野木瓜注射液风池穴注射治疗枕大神经痛，疗效显著而复发率低。吴建华等[14]选阿是穴进行穴位注射治疗枕神经痛，患者采取坐位，头前屈15°±5°，稍偏向健侧，在颞骨乳突下缘至枕外窿突连线中点内侧一凹窝处，按压可诱发或加重痛感，并呈放射状注射野木瓜注射液2 ml+地塞米松2 mg+2%利多卡因2 ml混合液。结果治疗1次后枕部疼痛完全消失15例，经2次治疗后枕部疼痛消失5例，半年内复发1例，再次穴位注射后疼痛消失。吴建华等人认为除了野木瓜注射液的作用，还有利多卡因的神经阻滞药物和糖皮质激素的抗炎作用等，而通过阿是穴注射药物可以直接作用于病灶，因此将野木瓜、利多卡因和地塞米松混合液注射于阿是穴对枕大神经痛治疗的效果甚优。卢秀云[15]运用曲安奈德复合液注射治疗枕大神经痛，取病侧或双侧风池穴向鼻尖方向进针约2 cm，注射曲安奈德40 mg+2%利多卡因2 ml+维生素B12500 μg在进针酸胀感强烈处注入，结果治疗1次治愈率为38例，总有效率达100%。偶尔出现晕针或轻度头疼、头晕、局部痛感，稍休息即可缓解不适感。结果显示曲安奈德是一种长效合成肾上腺皮质激素，能消除无菌性炎症，解除粘连，维生素B12有缓解疼痛、滋养神经促进再生及解毒等作用，利多卡因作用为阻断神经通路的传导，以达到消除疼痛的恶性循环的目的。而风池穴可以开窍醒神，利用风池穴药物注射治疗，既能够达到曲安奈德复合液的药理作用，又能够起到穴位针刺治疗的作用，针刺与药物相结合，相互取长弥短，这更体现了中西医结合的优势。

关于水针治疗枕神经痛的用药目前还处在摸索阶段，还需进一步的试验及观察，力争将不良反应降到最低，从而得出有效的药物搭配方案，广泛应用，提高疗效。

2.2 推拿治疗

推拿手法是具有中国特色的、广泛应用于临床、安全可靠、操作便捷、疗效显著的传统医学疗法。因其特有的治疗方法简单、副作用小、不受医疗环境的制约，而广泛应用于临床，在治疗枕神经痛方面对于改善疼痛，缓解僵硬有着很好的效果。

宋贺卫[16]运用针推结合治疗枕神经痛患者，将75例枕大神经痛患者随机分为治疗组36例和对照组39例，结果治疗组的总有效率高于对照组推拿治疗。研究表明在缓解颈项区软组织的痉挛、加快血流速度、改善局部组织的新陈代谢、无菌性炎症与水肿吸收的治疗方面，针刺与推拿手法的结合能够取得令人满意的临床效果。尹继勇等[17]运用推拿治疗枕大神经痛，取风池、风府、天柱、肩井、天宗、太阳、角孙、玉枕、阿是穴推拿治疗枕大神经痛，结果317例临床治愈276例，显效35例，有效6例，无效0例，总有效率100%。随访27例，1年内无复发4例。尹继勇等人认为人们长时间的伏案工作，会令斜方肌、胸锁乳突肌、头半棘肌、头最长肌以及项枕筋膜长期处于紧绷状态，此状态对枕大神经产生的压迫与牵拉，是导致枕大神经痛的元凶。推拿手法作用于头枕项部，使这些部位的肌肉逐渐松弛，血液循环改善，研究结果显示推拿治疗枕大神经痛在临床取得很好的疗效。

2.3 中药治疗

基于“不通则痛”“不荣则痛”，运用中药对症治疗，标本兼治则不失为有效的方法。在中医古典文献并未发现枕神经痛这一病名,但根据症状、病位可以将其归属为“头痛”。可在《内经》《伤寒论》了解关于此病的论述及治疗思想，后人根据临床经验进行整理分析，采用中药治疗枕神经痛。

王达等[18]总结陈宝贵教授使用中药汤剂治疗枕大神经痛的临床经验，认为本病肝肾亏虚、气血不荣为本，风寒侵袭、络脉痹阻为标，急则治其标，审症求因，辨证准确，而后大剂用药，中病即除。待表象得以缓解再解决本虚之恙。临床常用葛根、羌活、川芎、细辛以及虫类药等，治法祛风通络、活血止痛。临床观察一般服药7天之后，头痛症状可达不同程度缓解，尤其对病程较短的轻中度头痛效果更佳，且不易复发，未见明显不良反应。

2.4 神经阻滞治疗

神经阻滞技术的小范围用药对于损伤的周围神经起到了改善微循环，降低了神经、肌性组织的炎症反应和水肿的作用，从而达到解除神经压迫而减轻疼痛的目的。

吴刚等[19]用2%利多卡因5 ml+地塞米松1 ml+ 维生素B122 ml复合液进行神经阻滞治疗枕大神经痛，于枕后结节外2.5 cm，靠枕后动脉搏动处内侧进针。结果117例患者，痊愈84例，显效26例，有效7例，无效0例，总有效率100%。

2.5 物理因子治疗

物理因子治疗简称理疗，是借助电、磁、光、声、水、冷、热、力等各种物理因子来提高人体健康，预防和治疗疾病、恢复、改善或重建躯体功能的一种治疗方法，理疗在枕神经痛的治疗中广泛应用。中频电、温热疗法、脉冲射频等都是无痛且操作便捷的治疗方法。

Choi HJ等[20]使用脉冲射频治疗枕神经痛10例，结果表明病情并未加重，且认为脉冲射频神经调节对枕神经的治疗有效。Skaribas I等[21]采用外周神经电刺激治疗I型神经纤维瘤伴双侧枕神经痛，手术在两侧枕区植入电极，约有80%的不适症状得到了解决，但是在两个月后植入电极的部位发生感染，需要在3个月后再次植入新的电极，治疗后可以解决60%的症状。Stall RS[22]使用非侵袭性脉冲射频能量(PRFE)治疗周期性偏头痛伴枕神经痛4例，4例患者接受枕大神经和枕小神经阻滞术，因其耐受其他治疗手段，经PRFE治疗后有3例患者非虚弱性偏头痛症状和发病频率得到缓解，其中2例虚弱性偏头痛的症状得以改善，1例虚弱性偏头痛发病频率增加但是使用止痛剂药物的次数减少。同时指出PRFE和神经阻滞术相结合后临床症状得到明显改善。

2.6 手术治疗

对于枕神经痛的治疗当中，手术治疗是一种比较直接的治疗手段，但是因其风险高，很少被采用，不过随着科技的不断进步，新型的手术方式方案的效果逐渐显著，患者也愿意尝试该治疗方式。

Jung SJ等[23]在多普勒超声引导下行神经切断术，超声检查辅助寻找枕大神经及枕小神经周围的动脉，患者利用药物、理疗、神经阻滞或者射频热对痛感抑制，可惜效果并不理想且反复。手术后，患者停用除了抗抑郁药，痛感渐渐消退。Pakzaban P[24]首次报道使用C1～2的路径螺钉内固定术治疗因寰枢椎关节联结所致的枕神经痛，结果表明运动引起的疼痛及休息时突发的枕神经痛都在手术之后得到了解决。Li F等[25]在对枕大神经进行纤维神经减压术治疗枕大神经痛的76例中，结果表明89.5%即68例达到完全治愈，6.6%例显效且无需用药治疗，3.9%例疼痛复发，每一位患者在枕大神经支配区域的感觉功能均有所减退，但是在术后半年之内皆能恢复正常功能。

3 讨论

通过整理近年关于治疗枕神经痛的临床报道，其治疗手段多样，包括针灸、水针、推拿、中药、物理因子治疗、手术治疗、神经阻滞技术等，每种方法都有一定的疗效，但是仍然有一些弊端：①诊断指标不够客观化；②没有精确的数据对疼痛指标进行描述，易产生疗效结果评定的误差；③治疗相关参数不明确；④大样本对照研究不足；⑤远期疗效观察随访不够深入。

目前临床上的治疗方法较多，但是疗效并不令人十分满意。多数为有创治法，如周围神经电刺激、针灸、神经切断术。有创技术虽然针对性强，但是容易造成感染以及二次损伤。鉴于现在的医疗水平，找寻一种无创且有效率高复发率低的疗法迫在眉睫，那么中医将传统的针刺疗法同现代康复技术相结合则不失为一个可以研究与尝试的方法，例如神经松动技术，在神经特殊的解剖结构下，通过肢体运动，神经组织在外周软组织中进行滑动、延展、加压等变化，改善供血微循环等。

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R246.6

A

1005-0779(2017)09-0081-04

黑龙江中医药大学创新人才基金,编号:051290。

陈国平(1981-)，男，主管治疗师，主要从事周围神经损伤及骨科康复。

△通讯作者：王艳(1967-)，女，教授，硕士研究生导师，主要从事周围神经损伤的康复治疗。

2016-12-28