从针刺影响心率变异性谈针刺治疗心气虚证*

周钰点，舒 晴，梁凤霞

(湖北中医药大学，湖北 武汉 430061)

从针刺影响心率变异性谈针刺治疗心气虚证*

周钰点，舒 晴，梁凤霞△

(湖北中医药大学，湖北 武汉 430061)

心率变异性作为评价自主神经功能和疾病发展及预后的可靠指标，它主要用于心血管疾病的监测和评定。近来研究表明中医学“心气虚证”很大程度上和慢性心血管疾病相关，也有大量研究已证实针刺效应的发挥是通过调节自主神经活动实现的，本研究探讨了心率变异性和自主神经、心气虚证和心血管疾病之间的关系，分析总结了针刺治疗心气虚证的机制及其方法，为运用针灸对疾病进行早期干预提供理论依据。

心率变异性；针刺；自主神经系统；心气虚证

心率变异性(Heart rate variability,HRV)是指逐次心搏之间的微小差异，它产生于自主神经系统对窦房结的调制，代表了这样一种量化标测，即通过测量连续正常R-R间期变化的变异性来反映心率变化程度、规律，从而用以判断其对心血管活动的影响。HRV反映的是自主神经系统的整体功能，故与自主神经功能紊乱相关的疾病都可影响HRV，临床上常见如心律失常、心肌梗死、慢性心率衰竭、原发性高血压和糖尿病等，其他的疾病如慢性肺心病、心脏移植、脑卒中及非心血管疾病如焦虑症、肠易激综合症及手术等，HRV均可作为评估预后的一项指标。无论是患有心血管疾病的人群或当代社会的亚健康人群，HRV作为一种无创性检测指标，均可对人们目前的自主神经系统的活性做出评测，对于疾病的早期预防、预后和转归都有重要的意义，因此，HRV也日益受到大量研究者的关注。

1 HRV与疾病的相关性研究

在HRV与冠状动脉狭窄程度相关性的研究中[1]，研究者通过冠脉造影及心电图等检查将研究对象分为中度狭窄组、重度狭窄组和阴性组，结果表明冠状动脉血管中度狭窄组与重度狭窄组的SDNN、SDANN指标较阴性对照组明显降低(P<0.05)；而冠状动脉血管重度狭窄组的SDNN、SDANN指标较中度狭窄组明显降低(P<0.05)。随着冠状动脉狭窄的程度的逐渐加重,SDNN、SDANN也随之下降,RMSSD、PNN50与对照组比较差异无统计学意义，提示HRV对冠状动脉狭窄程度的评价有一定意义。不少学者对于已确诊为冠心病的患者进行HRV分析，发现他们的HRV均有明显下降，姜晓霞等[2]将96名冠心病患者与40例健康人进行对比观察，发现冠心病组中时域指标SDNN、SDANN、SDNNI、rMSSD、PNN50均明显低于健康对照组。有学者[2-4]进行类似临床试验均得出以下结论：冠心病患者HRV可反映自主神经功能下降，这对于疾病的预估有一定的临床价值。也有学者对心律失常、心肌梗死做了大量研究，发现心肌保持电稳定性是靠交感神经、副交感神经和体液共同的调控来完成的，一旦这种平衡被打破，则会出现一系列自主神经紊乱的疾病，心律失常甚至猝死皆可发生[5]。目前，HRV已成为评估心源性猝死的独立性指标[6]，也可为心血管疾病的预后及预防提供参考。

2 针刺与HRV

近年来，针刺发挥效应的作用机制受到大量国内外学者的关注，而针刺对于自主神经的调节作用，可作为研究针刺效应的切入点之一，HRV则是能够反映自主神经功能的可靠指标，具有无创性、可重复性等特点[7]。

2.1 针刺调节自主神经系统的机制

现已有大量报道证明针刺和自主神经功能的活动有着密切的联系[8-9]，全身各个脏器组织均受自主神经调控,如心脏的活动同时受到交感神经和副交感神经的双重支配,而心率是自主神经在窦房结水平上交感神经和迷走神经相互作用的反映,故它的波动与自主神经的功能密切相关。心肌电的平衡受到自主神经系统及体液的调控，当心脏的神经功能发生病变时，反应性引起血液中儿茶酚胺增多，其作用于患者的心脏植物神经，引起迷走神经张力下降，反映为HRV下降[10]。李倩倩等[11]指出针刺调节自主神经的作用机制主要体现在针刺大脑皮层、下丘脑及垂体等层面上对自主神经的影响，前额皮质在应激反应中对调节自主神经系统发挥重要作用，而下丘脑发出的下行传导束到达脑干和脊髓的自主神经中枢,再通过自主神经调节内脏活动，实验发现,电针心经穴位可显著拮抗垂体后叶素异常所致的心肌缺血性心交感神经放电活动的抑制作用,提高交感神经的兴奋性。

2.2 HRV可反映针刺对自主神经的调节作用

林仁勇等[12]对神门分别进行真针刺和假针刺来观察心率的变化，结果表明真针刺组的心率减缓，可能与针刺有效刺激了交感神经和迷走神经有关，心脏的神经系统功能得到恢复，迷走神经张力增加，表现为HRV上升，而假针刺组各项指标无明显变化。廖韩波等[13]通过检测针刺前、中、后心率变异性(HRV)各项指标的变化,探讨针刺与自主神经的关系。结果显示时域指标SDNN、rMSSD出针后变高,心率出针后变低;频域指标LF、HF、LF/HF留针和出针后均变低。提示针刺能影响HRV的各项指标,其变化有利于提高心脏自主神经系统的整合功能,抑制交感神经的张力。近来更有研究表明针灸能调整卒中后抑郁患者自主神经功能[14]，改善其抑郁状态，其在抑郁症领域中的研究显示，抑郁症患者自主神经功能降低，患心血管疾病的风险增加。针刺治疗可降低交感神经活性，提高迷走神经张力，调节交感神经和迷走神经的平衡，增高HRV，降低心脑血管疾病发生的概率，改善心脑血管疾病的预后。

3 心气虚证与HRV的关系

“气虚”顾名思义是指“气”的亏损，五脏病损皆可出现气虚的症状。同时，“气虚”是疾病最先表现出来的症候，随着病势日渐发展，而病情日趋复杂。由此可见，如果在疾病未发生时或病情早期即诊断出患者有气虚症状并积极治疗，则可达到中医“治未病”的效果。

心气虚证属于中医“气虚证”范畴，是一个笼统而抽象的概念，然而缺乏公认的诊断及量化标准成了气虚证研究的阻力之一。王耀焓等[15]人对于气虚证的分级量化及诊断研究中指出卫生部颁布的2002年《中药新药临床研究指导原则》是目前引用范围较广的诊断标准，其将气虚证分为主证：气短、乏力、神疲、脉虚；次证：自汗、懒言、舌淡。具备主证2项及次证1项即可诊断。并初步制定气虚证症状分级量化表，提出根据各症状在证候中的权重进行赋分。在此基础上，杨涛等[16]用因子分析法对621例心气虚患者的症状进行统计，得出：神疲、乏力；头晕、目眩，心悸、胸闷，自汗、口渴欲饮、失眠，口唇指甲紫绀、便秘等为心气虚证的主证；而气喘、动则尤甚、不能平卧、下肢浮肿是肺、肾病位素证；咳嗽、咯痰为肺病位素证。心气虚证的主要舌脉象为舌淡白，苔薄少，脉细弱，为气虚运血不足，气血失于充荣所致。潘毅[17]对心气虚证诊断进行计分，得出心悸心慌、神疲乏力、少气懒言、气短、舌淡或淡胖有齿痕、脉虚无力等指标占比重较大，有较高的诊断价值。

3.1 心气虚证的本质探究

心气虚证的概念是通过中医的四诊合参提出的，之前提到，中医“虚劳”是中医内科学中涉及范围最广的病证，而西医学中多个系统的慢性消耗性和功能衰退性疾病的早期都和“气虚证”有相似症状。在心血管疾病高发的今天，心气虚证的西医学范畴受到了大量学者的关注，张丹等[18]从代谢组学变化探讨慢性心衰(Congestive heart failure, CHF)心气虚证的实质，认为心气虚是慢性心衰的基本病机，从其大量研究中可见，从CHF患者的血液代谢物中可筛选出代谢标志物，与健康人体的血液代谢物有明显差异，将其作为切入点可进一步探讨气虚证证候的实质。在冠心病的研究中，赵志宏等[19]的研究结果提示冠心病宗气不足的本质为冠脉病变严重的冠心病导致的收缩/舒张功能不全性心力衰竭，以心气虚证表现为主。周欣等[20]在对比心气虚证和非心气虚证患者左心形态和功能差异时发现，两组在心脏形态和功能上无明显差异，但心气虚组存在着较非心气虚组更严重的心肌缺血改变，射血分数表现为正常低值，认为心气虚证的诊断能为早期、积极有效地诊治冠心病提供新途径。在林谦[21]的研究中提出，心气虚证是常见心血管疾病的最基本证型，当患者出现临床症状时，最先出现的是心气虚证的主要临床表现。屈松柏等[22]对比分析了55例心脏病人心阴虚、心气虚证的主要中医症象、舌脉象、年龄分布及与西医病谱、心功能状态、心律失常的关系，发现60岁以上的心脏病患者心气虚证较为明显，且心气虚证患者均见器质性心脏病，这一发现为临床辨识此证提供了新的思路。

3.2 心气虚证对自主神经功能的影响

针刺可以调节自主神经功能，研究分析心气虚证与自主神经的关系，了解心气虚证患者自主神经功能的变化，对于临床的治疗有较大的指导。

张道亮等[23]将55例辨证为心气虚和心阴虚的心脏病患者分别测定心搏间距、卧立血压差、24H尿儿茶酚胺等指标，并与健康人进行比较，结果发现心气虚患者，心搏间距、平卧心率虽与健康人无明显差异，但有78.9%的患者呼吸差<15次/min，78.9%的患者30/15比值<1.03,与健康人组比较，差异有非常显著性意义(P<0.01)，同时还有47.4%的患者心率立卧差<15次/min，卧立血压差也有增大的趋势，尿儿茶酚胺总量也较健康人明显提高，认为心气虚证患者呼吸差减小是由于迷走神经功能严重受损所致，心率立卧差减少、卧立血压差增大提示心气虚患者站立时压力感受器传入神经及(或)交感神经敏感性降低，而尿儿茶酚胺总量增加则表明患者交感肾上腺系统功能活跃，交感神经介质的合成与分泌增加。综上，得出结论：心气虚证心脏病患者均有植物神经功能的紊乱。柳侃等[24]发现心气虚患者的呼吸差明显低于健康人，提示气虚证患者迷走神经功能多有减退。刘德山等[25]对10例心气虚证患者采用短潜时体感诱发电位检测，结果表明心气虚证患者存在明显的中枢神经机能障碍。

3.3 心气虚证的针刺治疗

心气虚证与自主神经功能的紊乱有很大的关系，而针刺又能较好的调节自主神经功能，因此，选择针刺这种微创性治疗方法用于疾病早期气虚证的干预，是一种良好而有效的方式。王樟连等[26]应用不同针刺手法对于心气虚搏血量的影响进行了研究，发现无论是弱刺激、中等刺激还是强刺激，对心气虚患者的左心搏血量均有增加的作用，其中，中等刺激对心气虚患者疗效最好。陈华德等[27]分别用穴位注射补法和泻法刺激心气虚证型小鼠的足三里穴，发现穴位注射补法疗效从每搏血流量、SOD活性、心内压等方面均优于穴位注射泻法，这为临床针刺治疗心气虚证提供了指导。石现等[28]分别用电针和平补平泻针刺的方法对20例有气虚症状的冠心病患者针刺前后的HRV变化进行临床观察，结果发现电针组针刺后LF/HF变化优于手法组。

4 讨论

近10年来，我国人口死因组成发生了较明显的变化，慢性病及非传染性疾病所占比例明显上升。在慢性病死因中，心血管疾病、肿瘤和呼吸系统疾病位列前三，慢性心血管疾病的致死率已不容小觑，因此监测和预防心血管疾病对于提升患者存活率至关重要，HRV作为一种无创性反映心脏自主神经功能的指标，可以较好地在疾病早期即反映出心脏的异常，也可在疾病发展过程中对病情做出动态监测，为临床的防病治病和指导治疗做出贡献。对于心气虚的西医学范畴，目前没有一种确切的疾病可与之对应，但从心气虚证的表现来看，许多慢性心血管疾病均可表现为心气虚证，在程伟等[29]对心气虚证和左心功能不全的相关性的研究中，发现心气虚证的左心室功能状态的特异性减退，减退程度和心气虚严重程度相关联，因此，心气虚对于潜在心功能不全的早期发现也有相当大的帮助，同时它作为疾病的初始阶段，其确诊可以和HRV一同达到“未病先防”和“已病防传”的效果。从中医角度看，以“虚则补之”为法治疗心气虚证是目前常用的治疗方法，无论是中药内服还是针灸外治，均离不开“补”，大量研究也为针灸治疗心气虚证提供了思路及指导。

目前，对于HRV已有大量的研究和报道，针刺的临床作用已被认可，然而针刺效应的发挥机制还有一定的探索空间，石现等[30]对心脏植物神经做药物的逆同向干预，观察针刺对植物神经活动的影响，结果显示当植物神经被部分阻断后，针刺有去药物干预的作用，再一次说明了针刺具有良好的双向调节作用，其效应的发挥依赖植物神经，并对心肌具有保护作用。从针刺调节HRV着手研究心气虚证和心血管疾病的相关性及其治疗是探索心气虚证本质的途径之一，这为日后心血管疾病的预防、诊断及治疗都能提供理论依据。

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Acupuncture Treatment for Heart-qi Deficiency Syndrome on Heart Rate Variability

ZHOU Yu-dian, SHU Qing, LIANG Feng-xia△

(HubeiUniversityofChineseMedicine,Wuhan430061,China)

Heart rate variability (HRV) is a reliable indicator for the evaluation of autonomic nervous function and for the development and prognosis of the disease, which was mainly used for monitoring and evaluating cardiovascular diseases. It has shown that “heart-qi deficiency” is greatly related to chronic cardiovascular diseases in Chinese medicine according to recent studies. There are also a large number of studies have suggested that acupuncture’s effect was achieved through the regulation of autonomic nervous activity. This research discussed the correlation between HRV and autonomic nervous system, heart-qi deficiency and cardiovascular diseases. The possible mechanisms and methods of acupuncture in treating heart-qi deficiency syndrome were analyzed and summarized, which provided the theoretical basis for the early intervention with acupuncture.

Heart rate variability; Acupuncture; Autonomic nervous system; Heart-qi deficiency syndrome

针灸治未病湖北省协同创新中心资助项目，编号：HBPCIC-2014-01。

周钰点(1995-)，女，2013级针灸推拿专业本科生。

△通讯作者：梁凤霞(1975-)，女，教授，研究方向：针灸防治胰岛素抵抗相关疾病的效应及机制研究。

R246.1

A

1005-0779(2017)06-0067-03

2016-12-02