曹玲仙从肝论治子宫腺肌病经验*

上海中医药大学附属市中医医院(上海,200071)

倪晓容 曹玲仙△

曹玲仙从肝论治子宫腺肌病经验*

上海中医药大学附属市中医医院(上海,200071)

倪晓容 曹玲仙△

曹玲仙认为子宫腺肌病多由瘀血胶结而成，其病位在里、在冲任、在胞宫，治疗需从肝论治，以通达冲任气血。其辨证论治分为3类：肝气郁结导致气滞血瘀，其病位在经，宜和解疏导气机，调节冲任气血为主，用小柴胡汤加减治疗；肝络血瘀导致任脉为病，病已经年累月，邪正混处，多选用水蛭、地鳖虫、全蝎等虫类药；病情反复迁延肝气不足致气虚血瘀，因其肝脾气机下陷，喜用补中益气汤加减。

曹玲仙 从肝论治 子宫腺肌病 验案 名医经验

曹玲仙教授,全国名老中医,师从唐吉父,是海派中医著名的承继“女子以肝为先天”学术经验之代表人物。现将其治疗子宫腺肌病经验介绍如下。

病因病机

子宫腺肌病是指子宫内膜腺体或间质向子宫肌层浸润，伴随周围肌层细胞代偿性肥大和增生的疾病。其增生呈弥漫性或局限性，局限性增生可形成边界不清的子宫腺肌瘤。有严重的痛经及异常出血表现。目前西医多采用激素药物治疗，通过“药物性卵巢切除”或宫内节育器治疗，多有一定的副作用，同时有治疗前后较难促进妊娠，停药后病情易反复发作等缺点[1]。

曹师认为子宫腺肌病多发生于30～50岁左右的经产妇。经产妇多经历了经、孕、胎、产、乳，易伤血耗气[2]。女子以血为本，以血为用，肝为藏血之脏，冲任二脉汇于肝，系于胞宫。当失血伤阴后，气有余血不足，而肝失所养，导致肝气郁结，冲任二脉气血循行失常，胞宫胞络瘀血阻滞，形成癥瘕，迫血妄行，最后导致异常出血及疼痛。所以曹教授提出子宫腺肌病多由瘀血胶结而成，其病位在里、在冲任、在胞宫，治疗需从肝论治，通达冲任气血。

辨证论治

1.肝气郁结导致气滞血瘀型

该病发生早期，“阴超”表现多时显时无，但疼痛日渐明显，出血时间延长，或血块增多，但仍在正常范围内。曹师认为此时病位尚在经，宜和解疏导气机，调节冲任气血为主，喜用小柴胡汤加减治疗。小柴胡汤可用于热入血室。《伤寒论》载“妇人伤寒，热入血室，经水适断，寒热发作有时”,提出小柴胡汤可入血室。同时《皇汉医学·餐英馆治疗杂话》小柴胡汤条目载“治疗瘀血疼痛甚于桃核承气汤、大黄牡丹皮汤、桂枝茯苓丸及硝石大黄等攻逐瘀血之剂”。因此气滞血瘀型的子宫腺肌病，曹教授就选用小柴胡汤加减。当病人白带时黄时白，经期体温偏高之际，可加败酱草、大血藤、蒲公英以加强清热活血止痛之效；若白带清稀，疼痛得热能舒，寒性表现较重时，喜加小茴香、乌药等以散寒止痛。

2.肝络血瘀导致任脉为病

当病情加重,病程超过1～2年,“阴超”除显示出较明显的子宫腺肌病外,多伴有子宫肌瘤、子宫内膜异位症等。临床表现刺痛及出血明显，血块增多，脉涩，舌黯等。叶天士载“初病在经，久则血伤入络”，因此当肝经瘀阻逐渐加重时， “络乃聚血之所，久病必瘀闭”，而络病进一步发展为奇经病。《素问·骨空论》载“冲脉为病，逆气里急”，“任脉为病，女子带下瘕聚”。叶天士《种福公送良方》载：“经年累月，邪正混处其间，草木不能驱逐，凭理而论，当以虫蚁向阳分疏通逐邪。”因此，在临床上，曹教授多选用水蛭、地鳖虫、全蝎之属。

曹师临床上喜全蝎、徐长卿、地鳖虫、独活合用。全蝎为君药，其味辛平，归肝经，有通络止痛、攻毒散结之效。既往医书未载可用于妇科癥瘕，但曹教授认为全蝎味辛，叶天士载有“盖肝络为病，非辛香何以开郁”，“以虫蚁向阳分疏通逐邪”方能获效之说，所以为君药，其止痛效果卓著，常用6～9 g。臣药选用徐长卿，其味亦辛温，归肝胃经，《贵州民间方药集》示有通络活血止痛之效。曹师二者合用，取“一箭三雕”之意：一，两者相合，能助全蝎止痛通络之力入胞宫，取引经之意;二，两者相合，能相辅相成，中和毒性，全蝎有毒，其毒性成分类似蛇毒，徐长卿有解蛇毒的作用，缓和全蝎的毒性；三能加强止痛调经，防止出血过多的作用。虫蚁药中凡地鳖虫、水蛭之属均能通经活络，同时也使月经量增多或出血时间延长，然全蝎多用于头痛、牙痛等上焦部位病变，配合徐长卿止痛加强，通经活血之力未加重，故有一箭三雕之效。

3.病情反复迁延肝气不足致气虚血瘀

患者病情反复，经年不愈，临床表现除痛经、大出血外，还会出现肛门坠胀，腰酸坠痛，下腹如鼓等表现，甚者微微低热，舌质瘀，边有齿痕，脉象数中带缓。此时，曹教授强调患者肝脾气机下陷，喜用补中益气汤加减，方中黄芪、党参补气，柴胡、升麻、陈皮理气固脱，结合清热解毒、活血化瘀药物取得良好疗效。曹教授以为补中益气方较举元煎增柴胡、陈皮二药，理气提升的作用更强，故喜用。若腰酸明显、月经紊乱、经年不孕，曹教授亦在恰当时选用补肝肾之气、益肾阳的药物，如巴戟天、肉苁蓉、菟丝子、杜仲、淫羊藿等。

病案举隅

柳某，女，39岁。初诊日期:2016年6月18日。

患者因“经行腹痛10年余，逐年加重”就诊，经行第一、二天腹痛，疼痛剧烈，自服止痛片无效。经行前后见神疲乏力、精神不佳、头晕，平素时有腰酸、肛门坠胀感，大便稀软，临经即痛，月经初两天难下。舌黯红，苔薄白，脉细软。平素月经规则，14岁初潮，月经周期30天，经期8天，经量多而色暗，有血块，末次月经(LMP)为6月14日。曾行体外受精联合胚胎移植技术(IVF)3次失败。2013年10月行人工流产术。妇科检查:宫体前位，孕6周大小，宫底有触痛性结节。阴道B超示:子宫增大，肌层呈栅栏样回声。西医诊断:子宫腺肌病、不孕症；中医诊断:痛经、不孕病。辨证:瘀热内阻，治法:化瘀凉血。处方:柴胡12g，黄芩12g，党参12g，白术12g，甘草12g，当归12g，白芍12g，败酱草12g，红藤12g，蒲公英12g，白花蛇舌草12g，川楝子12g，牡丹皮12g，升麻12g，地鳖虫12g，全蝎6g，独活12g，徐长卿12g。每日1剂，水煎，早晚分服。

二诊：2016年7月9日。LMP：6月14日，服药后痛经大减，经量较前减少，经期6天即尽。乏力略有好转，肛门坠胀感、坠痛感仍明显，余无其他不适。舌体胖，边有齿痕，淡红，苔薄白，脉细软。处方:升麻12g，柴胡12g，黄芩12g，党参12g，炙黄芪12g，甘草12g，炒白术12g，败酱草12g，红藤12g，蒲公英12g，白花蛇舌草12g，川楝子12g，牡丹皮12g，地鳖虫12g，全蝎9g，独活12g，徐长卿12g。

三诊：2016年8月14日。末次月经7月13日，痛经明显好转，月经量中，色红，血块少。肛门坠胀感、坠痛感好转，仍觉腰酸，头晕，乏力。舌淡红、苔薄白，脉细软。查AMH：0.8mg，FSH：9.43mIU/mL，LH：3.32mIU/mL。治以益气养血、补肾填精之法。处方:党参12g，枸杞子12g，龟甲12g，干地黄12g，当归12g，白芍药12g，仙茅12g，仙灵脾12g，肉苁蓉12g，巴戟天12g，菟丝子12g，续断12g，鳖甲12g，紫河车3g，茜草12g，海螵蛸12g。

四诊：2016年9月11日。症状显减，予上方续服，以巩固疗效。

按：此案病人发病10年余，证属肝瘀血胶着，气血不足为主。急则治其标，先祛其邪，予小柴胡汤、全蝎、地鳖虫活血止痛。方中败酱草、白花蛇舌草、蒲公英等清热凉血活血，以川楝子等舒解肝郁。二诊时，患者瘀滞症状减轻，但肛门坠痛仍存，故提升中气并重，以补中益气汤加减以补益肝脾之气。三诊时，缓则治其本，邪虽去，正已虚，予二仙汤合四乌贼骨一藘茹丸加减益气养血、补肾填精。随访至今，患者诸症未作，表明标本同治，可获良效。

[1] 乐杰． 妇产科学[M]． 北京: 人民卫生出版社，2008．

[2] 罗颂平．中医妇科学[M]．北京: 高等教育出版社，2008．

CAO Ling-xian′s Experiences to Adenomysis by Liver-diagnosed Treatment

NI Xiao-rong, CAO Ling-xian

(Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200071, China)

Dr. CAO considers that cause of adenomysis is the combination of blood stasis. And its location is the inner area including Chong meridian, Ren meridian and the uterus. The liver-diagnosed treatment should be taken to dredge Chong channel and Ren channel by Qi and blood. The syndrome differentiations are divided in to three kinds: Firstly, the pattern of liver-qi stagnation is due to Qi-blood stasis. Its location is channels to be cured by dredging Qi and adjusting Qi-blood in Chong channel and Ren channel. And treatment should be taken by Xiaochaihu Tang with proper adjustment. Secondly, the pattern of liver-blood stasis is due to Ren channel while Qi is combined with pathogenic qi in the disease that lasts for a long time. The prescription contains Shuizhi[WhitmaniapigraWhitman], Dibiechong[PolyphagaplancyiBol.], Quanxie[ButhusmartensiiKarsch].The third pattern of insufficient Qi and blood stasis is due to recurrence disease with liver-qi deficiency. The prescription could take Buzhong Yiqi Tang with proper adjustment because of sinking Qi in the liver and spleen.

CAO Ling-xian; liver-diagnosed treatment; adenomysis; effective cases; renowned doctors′ experiences

上海市教委预算内项目(编号：2014YSW59)；上海市卫生和计划生育委员会科研项目(编号：201540087)

R249

A

1006- 4737(2017)03- 0044- 03

2016- 11- 04)

△通讯作者