石镇东 徐 玉 刘晓谷 邓金钗 郑小伟#
1 浙江中医药大学基础医学院 浙江 杭州 310053 2 中国人民解放军南京军区杭州疗养院 浙江 杭州 310007
方药运用
五苓散方证辨析与治验
石镇东1,2徐 玉1刘晓谷1邓金钗1郑小伟1#
1 浙江中医药大学基础医学院 浙江 杭州 310053 2 中国人民解放军南京军区杭州疗养院 浙江 杭州 310007
五苓散 方证辨析 医案
五苓散出自《伤寒论》,是治疗小便不利的经典方剂,可以治疗水液代谢失调方面的诸多疾病[1]。我们从《伤寒论》原文出发,通过对条文中相关症状的分析,进一步明确五苓散证的病机,从而更好地进行临床应用。
五苓散见于《伤寒论》太阳病篇,第71、72、73、74条和第156条。在上述条文中,我们发现“口渴”与“小便不利”为其重要临床症状。在74条中提到“水逆”,即“渴欲饮水,水入则吐”,其中隐含着胃中有停饮,这是五苓散证的关键所在。
根据五苓散相关症状的分析,我们则认为五苓散证的病变部位是在中焦,病机是脾胃运化失职,胃中水饮停聚,进而影响三焦的通利,导致津液不能正常代谢。津液在体内的代谢,是包括摄入、输布和排泄等一系列的复杂过程,而其中脾主运化最为关键。已故的中医大家赵锡武先生亦云“五苓散证之渴与小便不利,是因不能水精四布则渴欲饮水,不能下输膀胱,膀胱无水则小便何由而利?渴与小便不利,皆非膀胱蓄水所致[2]。在五苓散证中,恢复中焦脾胃运化功能是本,发汗利小便是标,不能把利小便当成根本。
此外,五苓散通过恢复中焦脾胃运化功能,可以双向调节水液代谢。《伤寒论》第386条:“霍乱,头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者,五苓散主之。”霍乱会出现“呕吐而利”,表面上是伤津脱水,实则亦是水液代谢紊乱。可见,五苓散通过调节水液代谢,既可以治疗水液潴留的小便不利,也可以调节吐泻后的伤津脱水。
仲景用药精准,法度严谨,方中药味、剂量均有讲究。五苓散方中泽泻、猪苓、茯苓、白术、桂枝的比例为5:3:3:3:2,尽管汉之一两换算成今之分量尚有争议,用药剂量有所不同,但方中诸药比例却当遵守。中医大家岳美中先生也曾谈到这个问题:“仲景方配伍精当严整,不仅方药宜守原意,即用药分量比例亦应注意。中药研究所曾对五苓散之利尿作用进行研究,按仲景方剂量,利尿效果最佳,若各药等量投与,利尿效果则明显降低。[3]”
翁某,女,35岁。形丰体硕。2015年6月9日来诊。自述手脚出汗已久,每每汗出如水,甚则袜子湿透,头部及背部出汗不显。身体沉重,口淡乏味,心烦口渴,口不苦,喝水后腹胀,腹中有肠鸣音,小便偏少,大便偏溏、不爽快。颈部及肩井扳牢不舒,怕风、怕冷,下肢肿胀明显。脉浮而缓,舌淡、苔白腻,边有齿痕。辨证分析:患者怕风吹,自汗出,颈项部拘挛不舒,是太阳中风表证。出汗以手脚为显,且口淡乏味、腹胀、便溏均为脾虚之征,脾的运化功能失调,水液在胃中停留,津液不能上承则口渴、不能下输膀胱为小便不利,符合五苓散证病机。处以五苓散原方:泽泻30g,猪苓、茯苓、白术各18g,桂枝12g。7剂。水煎服。复诊:述上药服后小便量及次数明显增加,手脚出汗有所好转,自觉身体较前轻快,晨起时最为轻松,下午及晚上沉重不舒。脉浮缓,苔白腻、边有齿痕。患者有气虚之证,故上方增加炒党参15g。续服7剂。三诊:患者自觉疲劳好转,手汗减轻,怕风怕冷亦有好转,腹胀已大为消减,大便亦较前畅快。脉浮缓,苔白腻。效不更方,续服7剂。四诊:患者手足汗出逐步好转,不会出现汗出如水、袜子湿透的现象,身体沉重感减轻,疲劳亦不明显。因觉服汤剂麻烦,遂以五苓散原方7剂,打成粉,1日2次,每次6g,嘱用开水冲服,服完为止。药后患者欣然来诉,手汗已不明显,身体亦感轻松,诸症均为好转。
[1]王文文.五苓散治疗湿阻65例[J].浙江中医杂志,2009, 44(3):181.
[2]中国中医研究院西苑医院.赵锡武医疗经验[M].北京:人民卫生出版社,2006:49.
[3]中医研究院.岳美中论医集[M].北京:人民卫生出版社, 1975:17.
2016-09-21
# 通讯作者:郑小伟,E-mail:zhxw2103@163.com