后路微创颈椎间孔切开减压术治疗神经根型颈椎病的研究概况

叶志远，廖文波

(遵义医学院附属医院 脊柱外科，贵州 遵义 563099)

综 述

后路微创颈椎间孔切开减压术治疗神经根型颈椎病的研究概况

叶志远，廖文波

(遵义医学院附属医院 脊柱外科，贵州 遵义 563099)

神经根型颈椎病是脊柱外科一种常见的退行性疾病，主要是由于神经根管狭窄神经根卡压引起的根性症状。如果经积极保守治疗无效则需行手术治疗。传统的后路椎间孔切开减压术能有效治疗神经根型颈椎病，但是该术式创伤大，术后并发症多，应用逐渐减少。近年来随着脊柱微创技术不断发展，通道扩张器的应用，内镜系统及显微镜的发展都使得微创术式既能带来好的临床效果，减少创伤，快速康复，而且降低了术后并发症，使得后路微创椎间孔切开减压术逐步受到重视。根据国内外文献报道，总结介绍几种后路微创行椎间孔切开减压术式。

神经根型颈椎病；椎间孔切开；显微镜；全内镜；微创脊柱外科

神经根型颈椎病是脊柱外科常见的一种退行性疾病，典型表现为神经根管狭窄，神经根受卡压引起的根性痛及麻木等症状。神经根管狭窄的主要原因有颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节骨质增生、关节突关节位置异常、关节突骨性增生、椎间隙变窄等。若经严格的保守治疗无效或症状持续加重，则需外科手术行神经根管切开减压。1944年，Spurling[1]等首次描述了后路椎间孔切开术可以安全、有效地治疗神经根型颈椎病。但术后会引起颈部疼痛、肌肉痉挛及功能障碍，甚至会导致严重残疾等并发症[2-4]。Smith[5]等于1958年报道了颈椎前路融合内固定术，并取得了较好的临床疗效，被称为神经根型颈椎病手术治疗的金标准，使得传统后路颈椎间孔切开减压术也逐渐淡出人们的视野。然而，近几年随着微创脊柱技术的不断发展，微创颈椎间孔切开减压术的不断改良，显微镜、内镜系统的发展及管状牵开器系统的引入，准确的适应症选择及其取得的长期随访结果，使人们再次燃起对该技术的兴趣。现将各种颈椎后路微创椎间孔切开减压治疗神经根型颈椎病的治疗综述如下。

1 颈椎后路小切口椎间孔切开减压术

随着微创脊柱外科的不断发展，内镜系统用于颈椎手术的治疗不断受到外科医生欢迎，用于颈椎间孔切开减压的报道也逐渐增加，但是该技术学习曲线陡峭，必须经过严格的培训以及对解剖知识的熟练掌握，甚至有学者提出必须熟练掌握腰椎内镜手术操作的基础上才可以进一步行颈椎内镜手术，这使得很多医院无法开展此技术。Takahashi[6]等于2009年报道了应用直径22mm的管状通道辅助下行颈椎间孔切开减压术，该术式切口小，易于学习，可以在直视下行椎间孔切开减压，大大减低了开放术式引起的颈部疼痛、肌肉痉挛及功能障碍等并发症，术后长期随访也表明该术式取得了满意的临床效果。Uehara[7]等于2015年报道了应用管状通道及TrimLine牵开器辅助下行颈椎间孔切开减压，并做了两种术式的比较，两种术式都取得了较好的临床效果，术后视觉模拟评分(Visual Analog Scale,VAS)及颈椎伤残指数(Neck Nisability Index,NDI)较术前都明显改善。TrimLine牵开器辅助行椎间孔切开手术切口相对较长，但是平均手术时间短，应用方便，能够有效的治疗颈椎间盘突出或椎间孔狭窄引起的神经根型颈椎病，近几年也受到外科医生的推崇。

2 颈椎后路显微镜辅助下椎间孔切开减压、椎间盘摘除术

显微系统的发展，管状牵开系统的引进，使得管状通道与显微镜相结合的手术方式得以实现。患者取俯卧位，常规铺巾消毒，确定病变节段，距棘突中线约1.5cm处做长约3cm切口，逐步分离皮下筋膜、肌肉，然后放入扩张器，显露关节突关节及上下椎板，显微镜下视野更加清晰，用高速磨钻打磨关节突关节内侧缘及上下椎板一部分，行椎间孔切开减压。术后长期随访也表明该术式取得了满意的临床效果。Caglar[2]等于2007年报道了从1996年至2004年84例患者行该术式后的长期随访，96%患者症状完全缓解，只有1例患者术中部分神经损伤。2009年及2011年，Kim[8]等及Winder[9]等分别报道了该术式与传统后路开放行椎间孔切开减压术的比较，结果表明在临床效果及术后并发症方面，两者没有明显的差别，但在手术创伤、手术时间、术中出血、镇痛药使用及住院时间方面，通道辅助显微镜行椎间孔切开减压术具有明显的优势。Oertel[10]等于2016年报道了该术式用于43例单纯骨性狭窄引起的神经根型颈椎病的治疗，术后2年随访结果表明，该术式对于单纯颈椎间孔骨性狭窄的治疗是安全有效可行的。但是相比治疗颈椎间盘突出症的患者，具有相对较低的临床成功率及较高的再手术率。作为颈椎微创椎间孔切开减压术的一种，该术式与传统术式相比具有明显优势，创伤相对较小，能够对神经根管进行充分减压，是神经根型颈椎病的一种微创治疗选择。

3 颈椎后路内镜辅助下椎间盘切除、椎间孔切开减压术

内镜系统已经广泛应用于各种类型腰椎间盘突出的治疗，近些年也逐渐应用于颈椎疾病的治疗。对于单侧神经根型颈椎病，内镜辅助下行椎间孔切开减压是一种手术选择。患者取俯卧位，在病变节段项背部皮肤做2cm长切口，手指依次分离各层肌肉，术者触及关节突关节及椎板间隙，然后依次放入连续扩张器，将METRx管状牵开器置于骨皮质表面。连续扩张器按照顺序依次置入后，将合适的工作套管置于最后一个扩张器内，固定于手术台。使用单极电凝将骨皮质表面的软组织清除干净，充分暴露目标节段的关节突关节、上下椎板连接处。然后将硬式内镜系统固定于管状牵开器内，高速磨钻打磨关节突关节内侧缘及上下椎板扩大椎间孔，如果术中出现硬膜出血等情况，可予以明胶海绵填塞止血。这种内镜提供的是二维图像，所以很多外科医生更喜欢使用手术显微镜。从2009～2011年，Kim所在的医疗机构对24例患者行该术式并进行了平均1年的随访，所有患者均解除根性疼痛症状，3例患者残留的疼痛症状经过神经根阻滞术后缓解，1例患者出现硬膜撕裂[11]。随着全内镜系统的发展及该术式内镜提供的二维图像的不足，该术式可能逐步被全内镜技术及显微镜术式取代。

4 颈椎后路内镜辅助下椎间孔切开术

该术式与前面所述的内镜辅助下椎间孔切开减压术不同在于术野的显露方式。术中颈椎正、侧位X线确定目标手术节段，并在相应的椎弓根上置入克氏针，然后以进针点为中心做1.5 cm切口，顺序置入扩张套管，最后放入工作套管，置入内镜系统。术者根据屏幕画面进行操作，用双极电凝或激光止血及清除骨质表面软组织，用高速磨钻打磨椎板表面，椎板咬骨钳行骨切除，为了保持颈椎的生物力学完整性，至少要保留50%的小关节[12-14]。有学者对123位采用该术式治疗单侧椎间盘突出引起根性症状的患者进行回顾性研究，108位患者得到了2年的随访，91%患者疼痛明显缓解，4位患者肩部间断性疼痛经过神经根阻滞术后症状缓解，2例患者因为颈部疼痛选择了行前路融合内固定术，术后的随访疼痛症状依旧没有缓解，没有患者术后出现肌无力和运动障碍。术中应注意对神经的保护，避免神经损伤、硬膜撕裂等并发症发生。该术式创伤小，依靠对椎间盘的保护，减少了结构和生物学特性的损伤，避免了运动节段的缺失[15-16]，作为颈椎后路微创椎间孔切开的一种术式，内镜颈椎外科变得越来越受欢迎，但是系统的内镜颈椎技术培训必不可少，熟悉的操作技术才可以更好的减少患者病痛，提高生活质量。

5 后路经皮全内镜下颈椎间孔切开减压、椎间盘切除术

随着微创外科器械和技术的发展，在显微镜和内镜辅助下行椎间孔切开减压又重新得到了重视，一系列病例报道及随机对照研究均表明对于神经根型颈椎病，适应症选择恰当情况下是安全有效的。近些年，经皮全内镜技术治疗腰椎间盘突出症的手术不断成熟，并逐渐用于颈椎病的治疗。常规术野消毒，病变节段关节突关节中心内侧缘穿刺导针，术中影像学引导下逐步进针，确认穿刺导针至关节突后缘，以导针为中心切开皮肤约7mm，顺导针植入扩张导棒及工作套管至关节突，取出导棒放入内镜操作系统，持续的术区生理盐水冲洗，术野清楚，于镜下射频止血，高速磨钻及椎板咬骨钳处理神经根管后壁扩大椎间孔，取出突出的髓核组织，行神经根减压。Ruetten[17]等于2007年报道了83例行该术式的单侧单节段神经根型颈椎病患者，通过2年的随访，临床效果满意。次年，该作者又报道了该术式与传统的前路融合内固定术的随机对照研究，两者在临床效果及并发症发生率方面没有明显的区别，微创术式在手术创伤、术中出血及术后住院时间方面具有明显的优势[18]。Kim[19]等于2015年报道了该术式与颈椎后路显微镜辅助下椎间孔切开减压术的临床疗效比较，两者在临床效果方面没有明显的差别，均达到了满意的效果。另外，根据相关文献报道，该术式再手术率为3%，并发症发生率为3%～5%，而显微镜下椎间孔切开减压术在手术率为7%，并发症发生率为0%～4.3%[18,20-22]。同年又报道了该术式治疗的32例患者术后影像学改变，经过2年随访，颈椎后凸角度、椎体高度及术区节段性曲度无明显改变，对于颈椎生理前凸曲度<10°的患者，术后反而增加了颈椎前凸角度，但不排除偶然性的存在[23]。楚磊[24]等于2014年报道了该术式用于治疗颈椎间盘突出侧后方突出的临床效果观察，经过1年的短期随访，术后VAS评分较术前明显减少，改良MacNab标准评价临床疗效，优良率约96%，有1例患者出现脊髓单侧轻度损伤，康复训练3月后基本恢复正常。次年，李进[25]等对10例单侧单节段颈椎间盘侧后方突出行该术式治疗的患者进行了短期随访，所有患者均无神经脊髓损伤等相关并发症发生，手术效果满意。后路全内镜下颈椎间孔扩大减压术创伤小、恢复快、出血少，临床疗效与开放手术相比没有明显差别，但是手术指征相对局限，目前适用于单节段单侧颈椎间盘侧后方突出的神经根型颈椎病的患者，该术式学习曲线陡峭，需要经过严格的全内镜操作训练。对于中央型椎间盘突出，可行前路微创术式，相关报道[26-27]前路全内镜下经椎体椎间盘摘除术取得了较好的临床效果。尽管该术式适应症相对局限，但是相比开放术式具有明显的优势，是近年来比较受欢迎的一种微创术式。

6 展望

微创颈椎间孔切开减压术是一种非融合手术，对手术节段的稳定性及活动度几乎没有影响，特别对于颈椎间盘侧后方突出及椎间孔骨性狭窄的患者，能够对神经根直接充分减压。在过去的几十年里，微创椎间孔切开术因其创伤小、精确的手术减轻了患者术后疼痛，缩短了住院时间，促进术后早期康复活动，减少了术后并发症发生率。90%由神经根孔狭窄引起的神经根型颈椎病的患者经过后路椎间孔切开术后症状得到缓解，同时也避免了前路融合带来的临近颈椎节段退变，是一种有效的可以替代的外科治疗方法[28-30]。其中内镜颈椎外科越来越受到欢迎。内镜颈椎手术学习曲线陡峭、难度高，必须经过严格的训练，在选择具体微创术式时候，必须根据实际情况，不能一味的追求高难度的微创手术技巧，最大效益的解除患者病痛才是根本。但是，微创脊柱外科技术在不断发展进步，手术技巧的熟练掌握，颈椎微创手术带来的优势将不断放大，小切口手术将取得手术的最大效益。

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[收稿2016-07-12;修回2016-11-21]

(编辑：谭秀荣)

Research situation of posterior minimally invasive cervical foraminotomy for the treatment of cervical spondylotic radiculopathy

YeZhiyuan,LiaoWenbo

(Department of Orthopaedics, Affiliated Hospital of Zunyi Medical University, Zunyi Guizhou 563099, China)

Cervical spondylotic radiculopathy is a common degeneration disease in spine surgery, which is the well-know radicular symptoms due to stenosis of the nerve root canal. Surgical decompression may become necessary if conservative therapeutic measures fail. The conventional posterior cervical foraminotomy was a effective treatment for cervical spondylotic radiculopathy, however, the surgical gradually be eliminated because of the big trauma and the high rate of complications. Currently, due to the developments in the minimally invasive spine technology, the cervical endoscopic system, the microscopic system and the tubular retractor, posterior minimally invasive cervical foraminotomy technology has become increasingly popular because it could minimize the trauma, promote the recovery and reduce the rate of complication. The review is to introduce several kinds of posterior minimally invasive cervical foraminotomy technology according to the literatures at home and abroad.

Cervical spondylotic radiculopathy; cervical foraminotomy; microscopic system; endoscopic system; minimally invasive spine surgery.

廖文波，男，博士，主任医师，硕士生导师，研究方向：脊柱疾病的微创治疗， E-mail:wenbo900@sina.com。

R77.7

A

1000-2715(2017)01-0115-04