以急性脑血管疾病为首发表现的急性白血病12例临床分析

刘晓娟 王 慧 毋 艳

河南理工大学第一附属医院(焦作市第二人民医院)血液科 焦作 454000

以急性脑血管疾病为首发表现的急性白血病12例临床分析

刘晓娟 王 慧 毋 艳

河南理工大学第一附属医院(焦作市第二人民医院)血液科 焦作 454000

急性白血病；急性脑血管疾病；首发表现

常见的脑血管疾病以脑梗死和脑出血为主，已成为危害人们生命健康的常见病和多发病，往往见于患有长期高血压、糖尿病和高脂血症的患者，而以急性脑血管疾病为首发表现的急性白血病临床上比较少见[1]，常被临床医师忽视，导致延误诊治。我院近十年来收治12例以急性脑血管疾病为首发表现的急性白血病患者，现回顾分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者均为2006-01—2016-01收治12例以急性脑血管疾病为首发表现的急性白血病患者，先收住入神经内外科，经确诊为急性白血病后转入我科。男7例，女5例；年龄31～66岁，平均48岁；平素体健，无高血压、糖尿病、高脂血症及脑血管疾病病史。

1.2 临床表现 12例患者中意识障碍6例，其中嗜睡3例，昏睡2例，昏迷1例；言语不清8例；5例有头痛、恶心、呕吐症状；头晕2例；偏瘫7例，单瘫2例，感觉性失语2例，运动性失语1例。入院后详细追问患者病情，4例入院前曾有低热、乏力症状。

1.3 辅助检查 (1)脑CT和或脑部MRI示：脑梗死5例，其中基底节区梗死4例，脑叶梗死1例；脑出血7例，其中脑叶出血5例，小脑1例，基底节区1例。(2)血常规示：白细胞计数：3例<5×109/L，2例在(5～10)×109/L之间，7例>10×109/L；12例血小板均低于正常，最低为2×109/L，12例患者均有不同程度的贫血，最低51 g/L。(3)血生化结果示：12例患者肝肾功能均在正常范围内，无低血糖。(4)心电图：正常心电图4例，窦性心动过速8例，频发房性早搏5例，频发室性早搏3例。(5)5例患者做腰穿检查常规项目检查，颅压正常者2例，颅压增高者3例，行常规细胞学检查，2例发现异型癌细胞。(6)骨髓穿刺抽取骨髓涂片检查，结果示：急性粒细胞性白血病7例，急性早幼粒细胞白血病3例，急性淋巴细胞性白血病1例，恶性淋巴瘤1例。

1.4 治疗及转归 12例患者经骨髓涂片检查明确白血病诊断后，即转入血液科治疗，最终因脑疝呼吸循环功能衰竭死亡4例，肺部感染和全身多脏器功能衰竭死亡5例，其他脏器大出血死亡2例，存活1例。

1.5 典型病例 患者男，36岁。以“突发言语不清，左侧上下肢无力1 d”为主诉于2014-10-12入院。平素体健，有烟酒嗜好，无高血压和糖尿病史，否认有肝炎、结核及伤寒等传染病史，无药物过敏史，预防接种随社会进行。入院检查：BP 130/80 mmHg，P 86次/min，R18次/min，T 36.5 ℃，全身皮肤黏膜无明显出血及黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅及五官无畸形，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸骨压痛阳性，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界叩诊不大，心率92次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，四肢关节无肿胀畸形。神经系统检查：神志清，言语不清，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左侧上肢肌力2级，下肢肌力3级，肌张力减低，腱反射减弱，左侧巴宾斯基征阳性，入院当时行脑部MRI示：急性右侧基底节区梗死，查血常规示：白细胞计数3.1×109/L，血红蛋白为78 g/L，血小板68×109/L，肝肾功及血糖均在正常范围内。入院后鉴于患者三系减少，请血液科会诊并行骨髓穿刺检查示：骨髓增生明显活跃，粒系79%，红系15%，粒红比为5.2比1，增生的白细胞以异常细颗粒型的早幼粒细胞为主，占骨髓细胞的70%，大多数细胞体积增大，细胞胞浆饱满，细胞核位置偏移，形状不规则，染色质松散粗糙，核仁模糊，不清晰，行过氧化物酶染色呈阳性反应；红系增生也活跃，以中幼和晚幼红细胞为主，细胞胞浆偏少，可见双核细胞，还可见散在的血小板，明确诊断为急性早幼粒细胞白血病(M3)，应用全反式维甲酸联合三氧化二砷治疗[2-3]，病情得到控制，目前存活。

2 讨论

急性白血病起病的常见临床症状是发热、乏力，类似“感冒”症状，也可表现为皮肤黏膜苍白的贫血症状，或以急性严重出血和肝脾及全身淋巴结肿大等症状就诊，而以突发意识障碍、言语不清、肢体瘫痪等脑血管疾病的常见表现为起病方式的临床上较为少见，常易导致延误诊治。本组12例患者入院时均无明显的发热、乏力、贫血等表现，故被误诊为一般的急性脑血管疾病而被收住神经内外科，住院期间经完善检查和血液科会诊，尤其是骨髓涂片检查才得以确诊。

一般脑梗死的发病原因[4-5]主要是由于患者患有长期的高血压、高血脂及高血糖等疾病，导致全身的动脉系统包括脑、心、主动脉、肾、肠系膜及外周动脉都逐渐发生严重的动脉粥样硬化，内皮受损，脂质斑块形成，管腔狭窄，一旦这些脂质斑块破裂和脱落，血液中的血小板在此聚集，即可导致血栓形成，从而堵塞远端的动脉血管，当堵塞发生在颅内动脉时，即可造成局部脑组织血液供应中断，局部的脑组织发生缺血坏死即形成脑梗死，从而出现相应的神经系统功能障碍的症状和体征，此外，其他一些原因也可导致脑梗死发生，如脑动脉炎(如自身免疫性疾病和病毒、细菌及梅毒螺旋体感染等)、药物(安非他明、可卡因)、血小板和红细胞增多症、血栓性血小板减少性紫癜、DIC及镰状细胞性贫血等，而白血病导致的脑梗死确实比较少见。目前，针对急性白血病导致脑梗死的发病机制可能是[6-7]：白血病导致大量恶性增生的癌性白细胞，体积巨大，变形能力差，再通过颅内狭窄的微小动脉时发生瘀滞堵塞，造成血流中断，脑梗死发生。而一般脑出血的发病原因[8-9]也是由于患者患有长期的高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、酗酒导致颅内血管壁发生老化，管壁严重受损，形成多个微小动脉瘤，当患者在剧烈运动、情绪激动及费力解大便等诱因下血压短时迅速升高，微小动脉瘤发生破裂即可形成脑出血，其他一些病因有脑血管畸形(包括动静脉畸形、先天动脉瘤、海绵状血管瘤等)、动脉炎(真菌性和梅毒性等)、烟雾病、脑血管淀粉样变性等。脑出血一旦发生，病情发展往往迅速，早期病死率较高，而幸存者也常常遗留不同程度的认知障碍、肢体瘫痪和言语吞咽功能障碍的后遗症。而针对急性白血病导致脑出血的发病机制过去的观点认为[10]：白血病发病时的血小板质和量已经发生改变，导致人体凝血功能发生障碍，血液渗漏到血管管壁之外导致出血发生。近年来，一些学者又提出了新的观点[11]，在上述凝血机制障碍的基础之上，癌变的白细胞大量淤积堵塞血管，并侵润血管管壁，破坏管壁的完整性，导致颅内微小动脉或静脉破裂出血，由于损伤范围大，故白血病导致的脑出血往往表现为多个部位出血，即多灶性出血，这也是白血病所致脑出血的特征表现之一[12]。

总结本组病例资料主要有下列特点：(1)以言语不清、偏瘫等脑血管疾病症状为突出表现，而发热、乏力和出血及淋巴结肿大等白血病症状和体征均不明显。(2)本组12例患者均无常见脑血管疾病的诱因，如明显的高血压、糖尿病及高脂血症等病史。(3)入院时查血常规可见有不同程度的异常，如白细胞计数减少或增高，血小板减少和不同程度的贫血，尤其是贫血现象比较特殊，一般的脑血管病患者往往表现为血红蛋白正常或高于正常，这一点需要引起我们的重视，警惕血液病存在的可能。(4)常见的脑梗死和脑出血位置一般均在在基底节区，而本组白血病患者发生脑梗死的常发部位在基底节区，而脑出血的常发部位在脑叶，且可表现为多灶出血，因此，对于发生在脑叶并且多灶性的脑出血应警惕白血病等血液病的可能。(5)本病患者预后不良，由于根本病因难以控制，本组12例患者中因脑疝呼吸循环功能衰竭死亡4例，肺部感染和全身多脏器功能衰竭死亡5例，其他脏器大出血死亡2例，仅1例存活。通过总结本组资料，笔者认为虽然以脑血管疾病为首发表现的急性白血病比较少见，但应提高警惕，在临床接诊此类患者时除了常见病因外，还有考虑到少见病因，结合上述特点，尽快完善相关检查，及时请专科会诊，给予针对性治疗，尽量避免误诊的发生。

[1] 李希芝，李剑，马会力.12例急性白血病并发颅内出血的病因探讨与救治分析[J].中国实用神经疾病杂志，2008，11(2)：17-20.

[2] 陆滢，李枫林，牧启田.全反式维甲酸联合三氧化二砷治疗177例急性早幼粒细胞白血病患者的临床观察[J]，中华血液学杂志2015，36(5)：372-377.

[3] 刘冰，徐皓，魏旭东，等.全反式维甲酸联合三氧化二砷双药诱导缓解治疗对初治急性早幼粒细胞白血病患者肝功能的影响[J].白血病·淋巴瘤，2015，24(11)：650-653.

[4] 李艳琴，刘斌，李世英.急性脑梗死病因分型及进展[J].中国煤炭工业医学杂志，2015，18(7)：1 247- 1 252.

[5] 解力，蔡秀英.复发性脑梗死的血管病因学研究进展[J].中国康复理论与实践，2015，21(11)：1 264-1 266.

[6] 耿丛，张颖冬，赵红东.急性早幼粒细胞白血病所致脑梗死1例报道并文献复习[J].卒中与神经疾病，2015，22(5)：295-298.

[7] 吴辉.以脑梗死为首发症状急性白血病1例报告[J].中国实用神经疾病杂志，2011，14(17)：封底.

[8] 黄文辉.早期预警分级干预对高血压脑出血患者代谢指标及炎性因子的影响[J].中国实用神经疾病杂志，2016，19(13)：19-21.

[9] 曾志，陈科宇.高血压脑出血再出血新的影响因素及防治措施[J].中国实用神经疾病杂志，2016，19(12)：49-51.

[10] 王宁，吴军，李柯静，等.以脑出血为首发表现的急性白血病5例分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2005，3(7)：654-655.

[11] 刘玉梅，孙鲁华，赵亚玲，等.急性早幼粒细胞白血病合并脑出血1例成功救治体会[J].肿瘤学杂志，2015，21(2)：163-164.

[12] 林瑞祥，张洪红.急性早幼粒细胞白血病合并DIC脑出血6例分析[J].中国实用医药，2011，6(25)：165-166.

(收稿2016-08-24)

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1673-5110(2017)04-0104-03