软通道锥颅术治疗高血压脑出血78例临床分析

杨纪明 王 杰 张 波 李小波 郭电渠

河南温县人民医院神经外科 温县 454850

软通道锥颅术治疗高血压脑出血78例临床分析

杨纪明 王 杰 张 波 李小波 郭电渠

河南温县人民医院神经外科 温县 454850

目的 探讨软通道锥颅术治疗高血压脑出血的方式及效果。方法 对78例高血压脑出血患者采用软通道锥颅术治疗，分析治疗效果。结果 63例第1天血肿减少>50%，7例第3天血肿清除率>80%，76例第5天血肿减少率>90%，其中2例复发出血中转开颅，本组轻残(GOS 4～5分)41例，中残(GOS 3分)29例，重残(GOS 2分)8例，无死亡病例。结论 软通道锥颅术治疗高血压脑出血是一种简单方式，微创且疗效确切，住院时间短，提高了患者生存率，值得基层医院推广。

高血压脑出血；软通道；锥颅术

高血压脑出血是临床中致残率很高的一种疾病，起病急，病情凶险，病死率达50%，我国发病率(50～80)/10万人[1]。存活者多有严重病残，传统内科治疗效果不满意，开颅治疗创伤大，风险高，多适合危及生命的患者。现回顾我科2011-09—2014-12应用软通道锥颅术治疗的高血压脑出血78例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组78例，均有明确高血压史，符合高血压脑出血的诊断标准，患方同意锥颅术。男45例，女33例；年龄35～82岁，平均63岁；术前GCS评分3～8分12例，9～12分47例，13～15分19例；出血部位：基底节区64例，大脑皮质14例，破入脑室41例；出血量(经CT检查)30～40 mL 19例，>40～60 mL 44例，>60～100 mL 15例；发病至钻孔时间3～6 h内25例，>6 h者43例。

1.2 影像学检查、时机及适应证 术前均有CT检查，以OM为起点扫描，选择最大血肿层面，基底节区以额叶入路为准，大脑脑叶血肿按最近原则为穿刺点，计算血肿立体距离。高血压脑出血出血多集中在6 h内，锥颅多选择6 h后，再次复查CT为穿刺基础。出现瞳孔散大者不适合钻孔引流术，本组选择的病例是高血压脑出血脑疝早期，意识处于清醒至浅昏迷。

1.3 手术方法 患者在重症监护室局麻下操作，根据头颅CT扫描结果选择血肿最大层面，中心点为靶点，基底节区血肿选择额部入路，大脑脑叶血肿选择就近安全点，避开脑部重要功能区、侧裂血管，常规消毒铺巾，专用锥颅器应用，穿透颅骨及硬膜。软通道沿血肿最大面进入，5 mL注射器缓慢回抽血肿量20%～50%，缝合固定，包扎，接三通及密闭引流，对血肿破入脑室者给予侧脑室钻孔引流术。术后复查CT，了解引流管位置及血肿情况，1 d后给予尿激酶2万～4万U溶于5 mL生理盐水，缓慢经三通冲入并夹闭管2 h后开通。3～5 d拔管，术后给予止血、脱水、营养神经药物，加强呼吸道管理，控制血压在110～140 mmHg/70～90 mmHg，维持水电解质平衡。

2 结果

术后第1天血肿清除20%～50%，经尿激酶冲洗，术后第5天血肿清除>90%，术后3～5 d拔管，有脑室引流者拔管后出现颅内感染2例，给予亚胺培南+万古霉素后感染控制。2例术后2～4 h病情加重，CT检查结果提示，血肿明显增加，中转开颅。本组GOS 4～5分41例，GOS 3分29例，GOS 2分8例，无死亡。

3 讨论

高血压脑出血是一种自发性脑血管病变，主要由于血压过高导致脑内动静脉及毛细血管破裂发病，发病急，病情凶险，致死率、致残率、发病率均较高[2]。高血压脑出血在基层医院是常见病、多发病，男性略多，冬春季易发，出血主要位于基底节区，占70%，壳核是最常见的部位，多为豆纹动脉破裂所致，其次为丘脑穿通动脉、丘脑膝状动脉和脉络丛后内动脉。高血压脑出血是原发性高血压的最严重并发症之一，高血压常导致脑底小动脉的管壁玻璃样或纤维样变性，从而削弱了血管壁的强度，血管出现局限性扩张，可形成微小动脉瘤[3]，在外部因素(情绪激动、过度脑力与体力劳动等)的作用下，血压剧烈升高，可导致脑动脉瘤破裂。出血扩大占位效应明显，脑组织受压、坏死，出现脑水肿，血肿分解产物(包括凝血酶、补体、血红蛋白、细胞因子)对脑组织毒性作用强，加重病情，脑组织移位出现脑疝甚至呼吸循环衰竭。如不及时诊治，患者会出现不可逆性脑组织结构、功能损害，严重影响生命健康及生活质量[4]。内科保守治疗给予脱水减轻脑水肿，降低颅内压疗效欠佳，开颅虽清除血肿彻底，止血方便，但脑组织损伤大，加上许多患者为高龄病人，对传统开颅手术耐受能力差，预后并不理想。

积极清除血肿，减轻血肿占位效应，阻止分解产物对周围脑组织的损害，降低颅内压，减少颅高压的恶性循环是锥颅术治疗的关键[5]。我们采用软通道锥颅术清除血肿，专用引流器，长约20 cm，前部分为椭圆端，刺入时有分离作用，有两侧孔，定位准确，进入血肿腔为标准，缓慢抽出血肿，防止颅内压变化过快。与硬通道相比，软通道微创颅内血肿清除术可全方位、高效液化血肿，从而提高了血肿清除率，避免了脑组织的再创伤和再出血，减少了颅内感染的几率[6]。杨慧东[7]报道80例高血压脑出血患者，对照组采用内科保守治疗，实验组采用锥颅穿刺软通道血肿引流术，实验组手术时间、术后GCS评分、再出血率及术后恢复情况均明显优于对照组(P<0.05)，表明锥颅穿刺软通道治疗高血压脑出血具有疗效好、再出血发生率低、神经功能恢复优良等优点，能够有效挽救患者的生命，改善临床症状和生活质量。

软通道锥颅术操作简便、手术时间短、创伤小、费用低，在床边可完成，改变引流管方向时，必须把引流管退至颅骨处，调整方向重新穿刺，不可在颅内改变方向，防止损伤脑组织。本组患者选择出血量30～100 mL，意识障碍相对不深者，尽管超早期高血压脑出血血肿钻孔引流能够改善神经功能及预后，我们的手术时机尽可能选择发病6 h后，超早期钻孔引流血肿面临再出血或正处于出血期。本组2例出现再出血，进行性意识加重，急诊中转开颅，本2例预后差，1例植物生存状态，1例中残，生活半自理。李勇等[8]报道，微创锥颅术的手术适应证有脑叶及基底节区出血>30 mL，小脑及丘脑出血>10 mL，以及脑室出血；对于脑出血合并脑疝形成，应选择开颅术；若出血时间<6 h，仅抽取少量积血，以免导致继发出血；若出血时间>6 h，首次抽出积血的1/3～1/2；若抽出的血液呈鲜红色，可能是再出血，应停止抽吸。我们在穿刺成功后首次抽吸量占所测血肿的10%～30%，避免颅内压骤变及结构移位导致再出血。24 h后复查CT，根据血肿情况给予尿激酶2万～4万U，加5 mL生理盐水冲洗，并夹闭引流管2 h后打开引流，1～2次/d。一般引流3～5 d即可拔管。本组2例同时行侧脑室钻孔引流的患者出现颅内感染，给予亚胺培南+万古霉素后感染得到控制。

微创治疗相对单纯保守治疗，可较早引流出血肿，减轻血肿压迫及分解产物的细胞毒性作用，同时缩短住院时间，可更早进行康复治疗，为基层患者节省住院时间与费用；软通道锥颅术创伤小，对机体整体生理功能影响更小，开颅创伤大，易出现脑组织损伤、颅内积气、皮下积液等并发症，对机体内环境有较大的影响，出现病理生理损害，可能抵消手术清除血肿较彻底的优越性。孟强等[9]报道了62例高血压脑出血患者，其中32例接受普通开颅手术治疗，30例采用软通道引流治疗，采用软通道引流术治疗的患者术后基本治愈率、总有效率均明显高于对照组，有效改善了患者预后，提高了生活质量。微创局麻下操作简便、创伤小、时间短，术后脑损伤及脑水肿反应相对轻，可减小医源性脑组织损伤，减轻了脑出血所致迟发性神经元凋亡等继发性脑损伤[10]。

一种治疗方案好坏评价标准[11]：(1)能延长患者生命，降低病死率；(2)对改善患者的症状和体征有实际效果；(3)能提高患者生活质量和活动能力；(4)不良反应少，患者可耐受；(5)使用方便，顺从性高；(6)价格低廉，大多患者可接受。我们认为，软通道锥颅术操作简便、及时，置管准确，清除颅内血肿安全有效，再出血及感染机会少，减少了并发症，缩短了住院时间，对高血压脑出血患者的治疗有实际意义和价值，适合在基层医院推广。

[1] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005：864-871.

[2] 张向胜，李永琦，曾祥武.CT定向钻孔引流治疗高血压脑出血的疗效及适应证研究[J].现代诊断与治疗，2015，26(20)：4 669-4 670.

[3] 张燕柳.CT定位微创软通道钻孔引流治疗高血压性丘脑出血25例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17(24)：156-157.

[4] 魏民.高血压性脑出血70例微创手术疗效分析[J].现代诊断与治疗，2012，23(7)：34-35.

[5] 陈泉，夏磊，程冠亮，等.超早期软通道微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的临床研究[J].中国医学前沿杂志：电子版，2015，7(10)：102-104.

[6] 孙桂良，柏春燕，孙中波.软通道微创穿刺血肿清除术治疗急性脑出血的临床效果观察[J].当代医学，2014，20(20)：111-112.

[7] 杨慧东.高血压脑出血锥颅穿刺软通道治疗的效果分析[J].当代医学，2015，21(5)：95-96.

[8] 李勇，杜家富，丁广贵，等.脑出血微创锥颅治疗体会[J].安徽医药，2014，18(7)：1 334-1 335.

[9] 孟强，杨卓.高血压脑出血开颅手术与软通道术疗效比较[J].医学理论与实践，2013，26(4)：425-426.

[10] 马连柱.不同手术方法治疗高血压脑出血128例分析[J].中国实用神经疾病杂志，2005，8(1)：76-77.

[11] 李康增.重症脑出血的急救附66例报告[J].中国医刊，2001，36(9)：42-43.

(收稿 2016-09-15)

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1673-5110(2017)04-0087-02