对慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者的药学服务探讨Δ

沈晓英，季闽春，杨 旭

(复旦大学附属上海市第五人民医院药剂科，上海 200240)

·药学监护·

对慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者的药学服务探讨Δ

沈晓英*，季闽春，杨 旭

(复旦大学附属上海市第五人民医院药剂科，上海 200240)

目的：探讨临床药师对慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者开展药学服务的模式和监护要点。方法：根据临床药师的工作体会，结合典型案例，阐述临床药师对慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者在入院药学问诊、疗效、药品不良反应、药物相互作用等方面提供药学监护，进行用药教育。结果：临床药师通过对慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者提供药学服务，增强了患者的用药安全性和依从性。结论：临床药师可以从入院药学问诊、疗效、药品不良反应、药物相互作用等的监护和患者用药教育等方面入手，积极开展药学服务。

临床药师； 慢性阻塞性肺疾病急性加重； 药学服务

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种严重危害人类健康的常见病、多发病。慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)是一种急性起病的过程，为COPD患者呼吸系统症状出现急性加重，超出日常的变异，并且需要改变药物治疗[1]。AECOPD会降低患者的生活质量，使症状加重、肺功能恶化，需数周才能恢复，加速患者肺功能下降的速率，特别在住院患者中，其与患者的死亡率密切相关。临床药师作为医疗团队的一员，应积极参与AECOPD的治疗，对患者实施全程药学监护，为患者提供药学服务。现对临床药师就AECOPD住院患者如何开展药学服务进行探讨。

1 入院药学问诊

问诊是临床药师应具备的基本技能[2]。药学问诊更多关注与用药相关的信息：(1)本疾病的药物使用情况，包括平时使用的控制药物，有没有规律使用；急性发作后自行使用的药物，门、急诊就诊时使用的药物。(2)有无慢性疾病史，如高血压病、糖尿病、前列腺疾病、青光眼等，以及平时使用的药物。(3)有无服用中药汤剂、保健品。(4)药物食物过敏史和药品不良反应史，如患者诉说对抗菌药物过敏，一定要辨别是药品不良反应还是过敏，过敏的话是皮试过敏还是皮疹或其他过敏，因为这涉及到抗菌药物的选择，非常重要。案例1：某女性患者，72岁，因“反复咳、痰、喘20余年，再发伴双下肢浮肿1周”入院。临床药师发现患者有点“库欣貌”，通过药学问诊，了解到该患者长期服用一种邮购的药品，临床药师从药学的角度对患者耐心解释，建议其停用自购药物，并告诉患者COPD是一种可以控制的疾病，应按正规方案治疗，使其恢复治疗疾病的信心。

2 药学监护

药学监护主要对疗效、不良反应、药物相互作用等进行监测和评价，意味着药师要承担起对患者治疗全过程用药的监护责任[3]。

2.1 疗效监护

疗效监护要先确定治疗目标[4]。AECOPD的治疗目标为减轻急性加重的病情，预防再次急性加重的发生[1]。临床药师需要监护患者咳嗽、咳痰情况，痰量、痰颜色变化，气促等症状，以及体温、呼吸频率、心率等体征，关注血常规、血沉、降钙素原、C反应蛋白等感染指标变化情况。

2.2 用药安全性和不良反应的监护

2.2.1 抗菌药物：抗菌药物治疗对于AECOPD患者并非必须，仅在有指征时才能使用，但基本上住院的患者均使用了抗菌药物。COPD合并感染是铜绿假单胞菌(pseudomonas aeruginosa，PA)感染危险因素[5]，应选用具有抗PA活性的抗菌药物，如哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、头孢哌酮舒巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星、美罗培南、亚胺培南、帕尼培南等，临床上最常用的是哌拉西林他唑巴坦。2014年CHINET中国细菌耐药性监测结果显示，PA对哌拉西林他唑巴坦的敏感度为71.3%[6]。在抗菌药物应用过程中，需注意时间依赖性和浓度依赖性抗菌药物的作用特点，青霉素类和头孢菌素类及其与β-内酰胺酶抑制剂复方制剂均属于时间依赖性抗菌药物，药物浓度高于最小抑菌浓度的时间与临床疗效密切相关，需将日剂量分3～4次给药，以延长药物与PA的接触时间，加强杀菌作用，提高临床疗效。左氧氟沙星是浓度依赖性抗菌药物，应1日1次给药。COPD患者以老年人居多，一些高龄患者，虽然血肌酐在正常范围内，但肌酐清除率下降，存在不同程度的肾损害，需调整抗菌药物的剂量或延长给药间隔。头孢菌素类抗菌药物可抑制肠道菌群产生维生素K，具有潜在的致出血作用，特别是头孢哌酮舒巴坦大剂量、长疗程使用时，故应注意监测凝血功能。氟喹诺酮类抗菌药物可引起神经系统紊乱和精神异常。2016年7月，美国食品药品监督管理局新增警告：氟喹诺酮类药物全身用药时致残性和潜在的永久性严重不良反应可同时发生，这些不良反应包括肌腱炎、肌腱断裂、中枢神经系统相关反应、重症肌无力恶化、外周神经系统病变、心电图QT间期延长、尖端扭转型室速及光毒性，这些不良反应可发生在用药后几小时内至几周内，且几种不良反应可能会同时发生。因此，除了关注患者是否出现头痛、眩晕、烦躁、抽搐及癫痫发作等精神症状外，还需关注以上不良反应。案例2：某女性患者，84岁，入院后给予注射用盐酸头孢吡肟2 g、1日2次抗感染治疗。虽然该患者血肌酐(76 μmol/L)在正常范围内，但其为高龄患者，体质量仅38 kg，计算肌酐清除率为29.2 ml/min。因此，临床药师建议医师调整注射用盐酸头孢吡肟剂量，改为1 g、1日1次，并加强临床观察，医师采纳建议。

2.2.2 支气管扩张剂：支气管扩张剂可以改善临床症状和肺功能，发生AECOPD时可单一吸入短效β2受体激动剂，或短效β2受体激动剂与短效抗胆碱能药联合吸入，通常通过氧气射流雾化吸入。临床上还经常静脉使用甲基黄嘌呤类药物二羟丙茶碱和口服复方甲氧那明胶囊。二羟丙茶碱为茶碱的中性衍生物，其药理作用与氨茶碱相似，但支气管扩张作用较氨茶碱弱，毒性反应也较氨茶碱小，较氨茶碱使用更广泛，也更安全[7]。复方甲氧那明胶囊含有小剂量(25 mg)茶碱，茶碱除有支气管扩张作用外，还能改善呼吸肌功能，增加心输出量，减少肺循环阻力，兴奋中枢神经系统，并有一定的抗炎作用，能解除糖皮质激素的耐药或抵抗，目前临床上提倡应用低剂量茶碱治疗AECOPD[8]。β2受体激动剂、抗胆碱能药及茶碱类药物因作用机制不同，其药动学特点不同，且分别作用于不同大小的气道，故联合用药可获得更大的支气管舒张作用[1]。有活动性消化性溃疡、未经控制的惊厥性疾病、严重心律失常、急性心肌梗死伴血压下降以及未治愈的潜在癫痫患者均禁用茶碱类药物，心力衰竭、持续高热、严重低氧血症、高血压病、甲状腺功能亢进症患者需慎用茶碱类药物。茶碱的治疗窗窄，如长期服用，可靠的方法是监测血药浓度，血药浓度6～15 mg/L更为合理[2]。多种病理生理因素会影响茶碱的血药浓度，如性别、年龄、肥胖、吸烟、肝硬化、心功能或肾功能不全等。有文献报道，监测茶碱的血药浓度4 684例次，其中>20 mg/L共425例次，占9.0%[9]。如果实际工作中不能监测茶碱的血药浓度，则尽量使用小剂量茶碱，并密切监测患者心率以及血清电解质水平，尤其是血清钾离子浓度。

2.2.3 糖皮质激素：AECOPD住院患者在应用支气管扩张剂的基础上，可加用糖皮质激素口服或静脉治疗，以加快患者的恢复，改善肺功能和低氧血症，还能减少早期复发，降低治疗失败率，缩短住院时间。糖皮质激素的不良反应较多，尤其是在全身使用时，需监测血清电解质水平，尤其是血清钾离子浓度；监测血糖、血压、心率；注意是否出现胃肠道不适或黑便等；关注有无肌肉酸痛、关节疼痛等症状；注意睡眠情况及精神状态；观察是否出现皮肤潮红、皮疹。全身用糖皮质激素一般使用5～7 d，患者病情稳定后，如一秒用力呼气容积占预计值的百分比<60%，则改为吸入糖皮质激素与长效β2受体激动剂复方制剂，如布地奈德福莫特罗粉吸入剂、沙美特罗替卡松粉吸入剂。吸入糖皮质激素的常见不良反应为局部反应，包括反射性咳嗽、支气管痉挛、喉部刺激、口咽部念珠菌病、声嘶等，通常为暂时性的、不严重的，在推荐的剂量内，很少发生全身不良反应[10]。

2.2.4 止咳祛痰药：AECOPD患者气道内产生大量黏液分泌物，可促使其继发感染，并影响气道通畅性。临床最常用的止咳祛痰药是氨溴索，其可显著促进排痰、改善呼吸状况，与抗菌药物合用可增加抗菌药物在肺组织中的浓度，提高抗菌药物在肺内的细菌清除率和肺部感染控制率，缩短抗菌药物的使用时间并减少抗菌药物使用量[11]。氨溴索的说明书剂量为1日2～3次、1次15～30 mg，专家共识推荐剂量为1日2次、1次75 mg[12]，但临床普遍超剂量使用。国家食品药品监督管理总局在“警惕盐酸氨溴索注射液的严重过敏反应”的信息通报中提到：盐酸氨溴索注射液相关的严重不良反应与超剂量使用有关。另外，高血压病患者避免使用含有麻黄碱或伪麻黄碱的止咳祛痰复方制剂，以免血压升高。案例3：某男性患者，82岁，注射120 mg氨溴索后即刻感觉头晕、肩部酸痛，2 h后缓解。临床药师表示患者该不良反应与氨溴索剂量过大有关，患者“咳、痰”还是需要使用黏痰溶解剂，建议氨溴索剂量减至30 mg，临床医师采纳建议。氨溴索减量后，患者再次使用未感到不适。

2.3 药物相互作用的监护

对于AECOPD，临床上为了治疗需要通常联合用药，而且COPD患者中老年患者居多，常伴随其他疾病，如冠心病、心律失常、高血压病、糖尿病、抑郁症、骨质疏松症、青光眼、前列腺增生症等，导致其联合用药的品种数较多。氟喹诺酮类抗菌药物与茶碱类药物联合应用，由于对肝药酶CYP结合部位的竞争性抑制，可导致茶碱类药物的消除明显减少，半衰期延长，血药浓度升高，出现茶碱中毒症状，如恶心、呕吐、震颤、不安、激动、抽搐、心悸等。头孢哌酮与阿司匹林联合应用，头孢哌酮可引发低凝血酶原血症、血小板减少症，与非甾体抗炎镇痛药尤其是水杨酸类药物同时使用时可能引起出血。美托洛尔与沙丁胺醇雾化吸入剂联合应用，β受体阻断剂可拮抗沙丁胺醇的支气管扩张作用，如确需联合用药，可使用高选择性的比索洛尔，比索洛尔通常在口服5～10 mg/d时，不阻断β2受体[13]。M受体阻断剂与呋塞米联合应用，M受体阻断剂有可能导致尿潴留，有前列腺增生症的老年患者更易发生尿潴留，同时服用呋塞米时，呋塞米应从小剂量开始。氨溴索与中枢镇咳药应避免同时使用，以免稀化的痰液堵塞气道。案例4：某男性患者，73岁，入院后给予甲泼尼龙，同时给予奥美拉唑护胃。临床药师了解到，该患者6个月前植入支架，现长期口服氯吡格雷。药师提出，氯吡格雷发挥抗血小板作用需要经过肝药酶CYP氧化为活性物，其中CYP2C19的作用尤为重要，而奥美拉唑可抑制CYP2C19的活性，从而导致氯吡格雷的抗血小板活性降低，建议将奥美拉唑改为泮托拉唑。

3 患者用药教育

3.1 吸入剂的使用

AECOPD患者通常会使用吸入剂，住院期间使用氧气射流雾化吸入，病情稳定后使用长效吸入制剂。正确使用吸入剂装置对达到预期治疗效果十分重要，吸入方法不当会降低药物疗效。调查结果显示，55.3%的患者不能完全掌握吸入剂使用方法[14]。临床药师把每种吸入剂的使用方法做成图表和表格2种形式，分解步骤，用实物一步一步演示使用方法，再让患者操作，直到患者能正确使用。若患者年纪较大、接受能力较差或认知有问题，需要让其家属或护理人员知晓，以便监督患者用药。部分患者正在使用或使用过吸入制剂，认为自己会使用，不需要药师指导。对于这类患者，临床药师也不能忽视，要让患者演示一遍，纠正错误的动作。案例5：某男性患者，79岁，在临床药师查房时，其家属拿出门诊开具的沙美特罗替卡松粉吸入剂，表示“不会使用，一次也没吸过”，但临床药师发现吸入剂准纳器上都是白色粉末，刻度盘已显示“0”，原来患者只是反复推滑动杆而未吸入。临床药师手把手教患者如何使用吸入剂，每次查房时都要求患者演示一遍，纠正错误的动作，患者出院时已能熟练使用。

3.2 出院时用药教育

患者出院时要查看其出院带药，对所有出院带药都要进行用药指导，包括住院期间用过的药物，指导的内容包括药物用法、治疗计划、监护指标及药物保管要求，同时确认门诊复诊和随访时间[15]。重点强调长期规律用药非常重要，可以减少急性发作次数、提高生活质量、降低疾病的长期危害等，从而提高COPD患者的用药依从性。

3.3 患者健康管理

COPD是一种慢性疾病，也是一种终身性疾病，随着疾病的发展，患者生活质量下降，对患者进行健康管理可以改善患者的生活质量，减轻家庭及社会的经济负担，延缓疾病进展[16]。健康管理可以从生活干预开始，包括戒烟、避免被动吸烟、避免粉尘接触、改善生活环境；制订合理的营养膳食，宜低碳水化合物、高蛋白饮食，多吃富含维生素A、维生素C的食物；在身体允许的情况下进行适当的体育锻炼，如深呼吸、练气功、打太极拳、散步等。

总之，现代药学的使命在于提供药学服务，从广泛意义上来说，药学服务是要发现、解决、预防现实的或潜在的药物治疗问题。如何进行全面、有效的药学监护，是临床药师必须探讨的问题。

[1]慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2014年修订版)[J].国际呼吸杂志2014，34(1)：1-11.

[2]王卓，胡晋红，蒋平珍.临床药师与问诊[J].中国药师1999，2(4)：200-201.

[3]张萌.药学监护的内涵与前瞻[J].临床合理用药杂志，2010，3(1)：116-117.

[4]李静，蔡映云，吕迁洲.药物治疗临床决策的要点[J].中国临床药学杂志，2013，22(2)：118-121.

[5]中华医学会呼吸病学分会感染学组.铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识[J].中华结核和呼吸杂志，2014，37(1)：9-15.

[6]胡付品，朱德妹，汪复，等.2014年CHINET中国细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2015，15(5)：401-410.

[7]金美玲.茶碱类药物在支气管哮喘治疗中的合理应用[J].中华哮喘杂志：电子版，2008，2(3)：224-226.

[8]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志，2013，36(4)：255-264.

[9]谭湘萍.茶碱血药浓度的临床监测与分析[J].中国医院用药评价与分析，2009，9(9)：679-680.

[10] 王长连.哮喘治疗临床药师指导手册[M].北京：人民卫生出版社，2012：25.

[11] Yakoot M，Salem A，Omar AM.Clinical efficacy of farcosolvin syrup(ambroxol-theophylline-guaiphenesin mixture)in the treatment of acute exacerbation of chronic bronchitis[J].Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2010，5：251-256.

[12] 慢性阻塞性肺疾病诊治专家组.祛痰/抗氧化药治疗慢性阻塞性肺疾病中国专家共识[J].国际呼吸杂志，2015，35(16)：1201-1209.

[13] 谢良地.高选择性的β受体阻滞剂临床获益更高[J].中华高血压杂志，2012，20(9)：819-820.

[14] 马凌悦，田硕涵，周颖，等.药师指导患者使用吸入剂装置的效果分析[J].中国新药杂志，2016，25(3)：357-360.

[15] 叶晓芬，蔡映云，吕迁洲.临床药师在慢性阻塞性肺疾病治疗中的作用[J].中国新药与临床杂志，2013，32(5)：365-367.

[16] 程青梅.健康管理对慢性阻塞性肺疾病患者疾病认知和治疗依从性影响研究[J].内科，2012，7(3)：236-238.

Investigation on Pharmaceutical Care for Inpatients with Acute Episode Chronic Occlusive Pulmonary DiseaseΔ

SHEN Xiaoying, JI Minchun, YANG Xu

(Dept.of Pharmacy, the Fifth People’s Hospital of Shanghai Affiliated to Fudan University, Shanghai 200240, China)

OBJECTIVE：To probe into the model of pharmaceutical care and the main point in nursing for patients with acute episode chronic occlusive pulmonary disease (AECOPD) by clinical pharmacists. METHODS: According to the work experience by clinical pharmacists, combined with the typical cases, pharmaceutical care for inpatients with AECOPD by clinical pharmacists were expounded in terms of pharmacy inquiry, efficacy, adverse drug reactions and drug interactions, etc. Meanwhile, medication education was conducted. RESULTS: Clinical pharmacists provided pharmaceutical care for inpatients with AECOPD could enhance patients’ medication compliance and improve the safety of medication. CONCLUSIONS: Clinical pharmacists can develop pharmaceutical care through the monitoring of pharmacy inquiry, efficacy, adverse drug reactions and drug interactions in addition of patients’ medication education.

Clinical pharmacists; Cute episode chronic occlusive pulmonary disease; Pharmaceutical care

上海市第五人民医院院级项目(No.2015WYXG02)

R97

A

1672-2124(2017)01-0108-03

2016-08-24)

*主管药师。研究方向：临床药学。E-mail：xiaoyingshen2001@126.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.01.039