浅论视网膜色素变性从肝肾脾论治

张腾 吴阿萍 袁蕾 胡建达 曹雨杭 张崔斌 罗海林

·综述·

浅论视网膜色素变性从肝肾脾论治

张腾 吴阿萍 袁蕾 胡建达 曹雨杭 张崔斌 罗海林

本文结合中医基础理论及眼科理论,并参考现代临床研究治疗视网膜色素变性经验,从肝肾脾入手,浅论视网膜色素变性的病因病机、治法方药及临床应用。

视网膜色素变性; 肝、肾、脾; 中医基础理论; 中医眼科理论; 临床研究

视网膜色素变性(RP),中医又称高风雀目,是一组以进行性感光细胞及色素上皮细胞丧失为共同表现的遗传性视网膜变性疾病。临床特征主要表现为早期出现夜盲,进行性视野缺损、视盘呈蜡黄色萎缩以及动脉成细线变细及赤道部附近骨细胞样色素斑沉着。

1 目前视网膜色素变性的临床治疗状况

目前,西医还没有有效的治疗措施,大多数治疗是采用改善眼底血液循环的药物联合营养支持等为主,对于低视力者可佩戴助视器。随着国内外医学对本病研究的不断发展及眼科同仁科研能力的进一步提高,基因治疗、视网膜移植终将成为本病的主要治疗手段,但还处于实验研究阶段。本病属于慢性病,目前本病主要还是用药物保守治疗为主,以尽量延缓病情的发展。虽然目前中医也没有完全治愈该病的方法,但是大量临床研究表明,中药仍是治疗该病有效且疗效稳定、患者又容易坚持治疗的方法,在提高视力、扩大视野及延缓病情进展方面有一定的优势。

为此,本人查阅大量中医眼科古籍并参考现代临床研究治疗经验,结合中医基础理论及眼科理论,总结经验,从肝肾脾入手,讨论视网膜色素变性的病因病机、治法方药及临床应用。

2 中医角度认为网膜色素变性的病因病机

视网膜色素变性,中医又称为“高风内障”、“高风雀目”,“雀目”病名首见于《诸病源候论》,主要表现为昼视通明,夜视不清,日久视野逐渐缩窄,甚至全不见物,《世医得效方》分为高风雀目和肝虚雀目,高风雀耳多因先天禀赋不足所致,肝虚雀目多责后灭失养。治疗遵循辨证论治原则,但自古至今本病的疗效依然不佳。明·倪维德《原机启微》云:“问曰:病见富贵者乎,贫贱者甲?答曰:忧思恐怒劳役饥饱，富贵者甚乎?唯其贫贱者不能免甚也,闻者称善。”忧思伤脾,饥饱不节亦伤脾,脾主升,胃主降,脾虚则气陷;恐伤肾,恐则气下;劳役所伤,神劳伤心,体劳伤脾,房劳伤肾,心脾肾伤而阳气下陷,人夜则虚阳更虚,阳气虚陷不能抗阴则“夜观罔见”;本病无论富贵贫贱均可发病,而贫贱者更甚。元·危亦林《世医得效方》论肝虚雀目的病因病机:“因肝虚血少,小儿疳得之”,说明只有精血上注于目,则目能视万物,若精血虚少,则病发雀目。

四川成都老中医陈达夫认为此病为“先天禀赋不足,肝虚血少,或肾阳不足,肝肾两亏,致目失濡养。”故本病主要因先天脾胃禀赋不足,脏腑精气亏损,不能上注于目所引起。先天禀赋不足,肾中元气衰弱,命门火衰退,多由父母遗传所致。

3 肝肾脾与视网膜色素变性关系

3.1 结合现代临床研究从肝论治与视网膜色素变性的关系

西医认为,视觉的产生需要视网膜视觉细胞的感光效能,其中的杆状细胞感弱光,而RP是一组以进行性感光细胞及色素上皮细胞丧失为共同表现的遗传性视网膜变性疾病,早期出现夜盲,显然,这和西医认为的杆状细胞关系密切。而现代研究发现,杆状细胞含有视紫红质,视紫红质在执行暗适应的过程中必须有维生素A参与生化过程,肝脏的机能状态与维生素A的摄取、转化、吸收及储存有关,还能调节血中维生素A的浓度,肝血亏虚时,就失去了这种调节功能,使眼的暗适应功能下降,即中医所谓的夜盲。孙艳等[1]将RP中医辨证分为肝虚血少型.方用补血养肝明目汤(熟地黄、当归、白芍、川芎、阿胶、谷精草、决明子、枸杞子、菊花),并与西药配合运用,疗效明显优于单纯西药组。目者,精明也,为人之身之精华。

《灵枢·五阅五使》云:“目者,肝之官也”。肝主藏血,肝开窍于目,《素问·五脏生成篇》有“肝受血而能视”之论,《索问-阴阳应象大论》五:“诸脉者皆属于目,目得血而能视。”可见肝藏血有助于目视之需。《灵枢·脉度》说:“肝气通于目,肝和则目能辨五色矣。”肝藏血,主疏泄,目视功能不仅得益于肝血的充润滋养,还需肝气的疏泄功能,因为肝血上注于目,还需肝气的升运推动之功。故《审视瑶函·目为至宝轮》阐释说:“真血者,即肝中升运于目,轻清之血,乃滋目经络之血也。此血非比肌肉间混浊易行之血,因其轻清上升于高而难得,故谓之真也”。《沈氏尊生书》对雀目的病因病机、主证及预后有记载:“雀目者,日落即不见物也,此由肝虚血少。”

肝藏血使目有所养,肝血亏虚,感光细胞及色素上皮细胞没有得到肝血的滋润而逐渐退化丧失,肝主疏泄,肝气通于目,使肝中“真血”上注于眼濡养于目。厥阴肝经连目系,少阳胆经起于目锐眦,肝胆互为表里。由此可以看出,肝的功能正常与否对于RP的影响意义重大,因此,我们可以从肝来论治RP。

3.2 结合现代临床研究从肾论治视网膜色素变性的关系

回顾现代研究,孙艳等[1]将RP中医辨证分肾阳虚型,方用温补肾阳汤(熟附子、肉桂、生地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、谷精草、夜明砂);肾阴虚型,方用滋阴补肾汤(熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、枸杞子、谷精草、牡丹皮、茯苓、夜明砂)。并与西药配合运用,疗效明显优于单纯西药组。王氏等[2]用驻景丸加减方联合针刺疗法(睛明、球后、合谷、肝俞、肾俞、足三里、攒竹)配合复方樟柳碱注射液颢浅动脉旁穴位注射和静脉滴注葛根素注射液治疗双眼RP 28例,疗效明显高于单纯口服营养神经类西药组。 姜氏等[3]采用静脉滴注灯盏花素注射液联合补肝肾、益精血的色变一号方(熟地黄、牡丹皮、茯苓、牛膝、拘杞子、麦冬、制何首乌、黄精、鸡内金、桑椹子、昆布、牡蛎)治疗RP45例90眼,针对本病本虚夹实的病机,补而兼通,临床疗效明显优于西药神经营养剂联合色变一号方组。陈氏等[4]自拟补肾养血明目汤加减(生黄芪、当归、枸杞子、川芎、石斛、苍术、补骨脂、菟丝子、熟地黄、红参、山楂等)配合静脉滴注舒血宁和生脉注射液,并针灸眼周和四肢躯干穴。及脾俞、肾俞、肝胆经穴治疗RP 70例140眼,与单纯口服维生亲A对比取得了一定的疗效。夏氏等[5]认为视网膜内属于肾,而肝肾同源、目为肝窍,杞菊地黄丸中熟地滋阴补肾为君,山药健脾同肾、山茱萸补肝养肾为臣,丹皮、泽泻、茯苓利水、渗湿、泻火为佐,枸杞子、菊花增强补肝明目,因此杞菊地黄丸通过滋肝补肾对视网膜的功能进行整体濡养。杞菊地黄丸有益于维持并改善RP患者的视功能。补肾明目可改善包括视杆细胞功能在内的视网膜整体视功能。

《灵枢·大惑论》说:“目者,五脏六腑之精也。”《审视瑶函·目为至宝轮》指出:“真精者,乃先后二天元气所化之精汁,先起于肾……而后及乎瞳神也”肾乃先天之本,内寓元阴元阳,其主藏精,藏先天之精,亦藏后天之精,人身之精为人体生命活动的本源,肾精化肾气,其气上达于目,可见眼的形成有赖于肾精。《银海精微·黄昏不见》曰:“此乃肾之虚也,眼虽属于窍门,乃归肾而为主,肾虚则眼只昏,或贪淫乐恣酒过度,使肾脏衰惫,禀性天真不全,精神短少,致瞳仁神肾水不清,故目之无光也。”其中“禀性天真不全”即说明先天禀赋不足是引起此病的原困之一。《银海精微·黄昏不见》曰:“治之须有还睛补肾,看人老少,虚实斟酌,药饵必平之,饮食以补之,成色断怒,使会阴水自然明亮,”方药用还睛补肾丸、补肾明日丸。还睛补肾丸以益气温阳、清热祛风明目为主,补肾明目丸主要以阴阳双补、平肝活血开窍明日为主。《审视瑶函》指出:“水衰则有火盛燥暴之患,水竭则有目轮大小之疾,耗涩则有昏渺之危”,以明目地黄汤治肾虚目暗不明。方中熟地黄、当归、五味子、山茱萸、生地黄有固肾益精明目之功效;山药能滋补脾阴、固摄精微;茯神者,养神而生明照之精;泽泻、牡丹皮有泄肝肾火热之功效;柴胡能疏肝解郁、升阳而致神明之气于精明之窠。各药相伍,对治疗视网膜色素变性有标本兼治的功效。肾精生肾气,肾气生玄明之府,“肾精一虚,则阳光独治,阳光独治,则状火食气,无以生神,令人目暗不明”。肾乃水火之脏,水为真阴所化,火为真阳所生,肾之精华化生以供养瞳神。《黄帝内经灵枢集注》曰:“火为精之神,水为精之精,精上抟于神,共凑于目而为精明”,说明肾之阴阳交合、水火互济才能产生视觉。

著名眼科名老中医陈达夫以六经辨证为纲领研治眼病,他以《素问·五脏生成篇》“心之合,脉也;其茶色也,其主肾也”为依据,眼中色素属足少阴肾经,凡色素方面的病变,应从足少阴肾着手治之。如黄斑区色素,从脾、肝、肾上着手治疗。《中医眼科六经法》指出:“天晚目盲,天晓明彻,或夜间只能下视,不能上视者,名曰雀目,宜驻景丸加减方,用米泔水煎生猪肝及夜明砂下。驻景丸加减方主要以菟丝子、楮实子、茺蔚子、枸杞、河车粉、五味子等填精益肾明目。

视网膜色素变性主要表现为进行性感光细胞及色素上皮细胞丧失,而视网膜色素是有形之物,与足少阴肾经密切相关,肾内寓元阴元阳,藏先后天之精,人身之精为人体生命活动的本源,肾精化肾气,其气上达于目。先天禀赋不足,命门火衰,阳虚无以抗阴,阳气陷于阴中,不能自振,目失温煦;肾精缺乏,真阴不足,阴虚不能济阳,阳气不能为用。且从上述大量临床研究可以看出,视网膜色素变性与肾密切相关,我们可以通过补肾来缓解视网膜色素变性的进展。

3.3 结合现代临床研究从脾论治视网膜色素变性的关系

《审视瑶函·高风内障》曰本病:“至晚不明,至晓复明也……若人凋养得宜,神气融和,精血克足,而阳光盛,不治自愈。若不能保养……而痞塞关格,为中满而死者,食之以肝,治之以补气药,即愈,益见其真元气弱,而阳不足也。宜服人参补胃汤、补中益气汤等,用药特点以健脾益气祛风明目为特点。现代临床中,谷氏等[6]采用加减健脾升阳益气汤治疗,方中黄芪补中益气、升阳固表;白术补气健脾;熟地黄、当归、枸杞子益精明目、滋养肝肾;丹参、夜明砂可通络阻滞、活血化瘀;茯苓能健脾补中;升麻引阳明清气上升;山药可滋补脾阴、固摄精微;甘草调和诸药。诸药共用,可健脾升阳,明目。加减健脾升阳益气汤联合西药治疗脾气虚弱型RP疗效显著,能明显提高患者视力且无显著不良反应,安全可靠,具有重要临床研究价值。邓氏等[7]临床上采用温阳益气活血法趋病之本:益气健脾,推动视网膜有氧供给;温阳补肾,改善视网膜的视觉功能。认为温阳益气活血方可以保持RDS小鼠视杆细胞的数量,对感光细胞的凋亡起着重要的抑制作用,从而延缓了RP的进展。

眼睛位于人体上部,为清阳之窍,眼脉细微,清阳之气上达于目窍,目得清阳之气温煦才能通窍目明。《素问·阴阳应象大论》曰:“清阳出上窍。”《中医眼科六经法》认为:“如黄斑区色素,从脾、肝、肾上着手治疗。”指出雀目如日久失治,则瞳神变黄,成黄内障,甚则作黄金光,名曰黄风,五风症之一也,以山药白术煎汤,送服陈氏自制金水丸。”眼底黄斑区位于视网膜的中心,属是太阴脾经,视网膜色素变性晚期中心视力障碍,从周围视网膜退变逐渐波及黄斑区时,可以从太阴脾经着手,同时兼颈是厥阴肝经。可见,脾之清气功能是维持辨色视物不可或缺的要素。《目经大成·阴风障五十六》云:“人而阳气不胜阴,则气必下陷,阳气下陷则阴气上腾,纵有不光月色.终不能睹。急用春阳回令丸、四神丸各一料,早晚量服。”方中胡椒之温中散寒以回阳,白术之益气健脾以补土,阳回则花叶自繁,土浓而根干始劲。用人参者,洪钓一气,无地不周。枸杞子味甘质润,濡血。补骨脂色黑气腐,暖水者也。脾为后天之本,后天失养,脾胃虚弱,气血不足,阳气下陷,不能升清,养目之源匮乏,目不能视物。

4 RP中医理法方药与肝肾脾密切相关

结合现代临床现代药理研究,视网膜色素变性从脾肝肾论治,治疗多从先天不足、肝血亏虚、肾精亏损或脾肾阳气亏损入手,多取得了一定疗效。肝虚血少,致目失濡养,治疗宜养肝血、滋肝阴、疏、升肝明目。先天禀赋不足,命门火衰,阳虚无以抗阴,阳气陷于阴中,不能自振,或阴虚不能济阳,阴精亏损,阳气不能为用而病。然肝肾同源,肝为水之子而肾为木之母,肝血肾精,一荣俱荣,一损俱损,肝虚血少往往导致肾精不足,肝肾亏损,精血不足,而目失温煦,故治疗可肝肾同治,如明代傅仁宇《审视瑶函》以四物五子汤治肝肾不足,眼目昏暗;肾为先天之本,脾为后天之本,脾之运化,有赖于肾阳的温煦,而肾阳不足则会致使脾气虚弱,肝肾脾虚,或后天失养,脾胃虚弱,养目之源匮乏,阳气下陷,清阳不升而目不能视物。然病变过程中多兼有脉道瘀阻,血流滞涩,终致脉道闭塞。虚是其本,与肝脾肾密切相关,瘀滞为其标,可兼用活血化瘀、通络明目甚至破血行瘀的药物治疗。

[1] 孙艳,相晓军,宁英慧,等.中西医结合治疗视网膜色素变性临床观察[J].实用医技杂志,2006,13(10):1758-1759.

[2] 王静,朱宁云,石磊.针药并用治疗视网膜色素变性临床体会们[J].中国中医药信息杂志,2005,12(3):57.

[3] 姜健丽,曾红艳,薛金山.灯盏花素注射粉剂合色变一号方治疗原发性视网膜色素变性疗效观察[J].中国中医药科技,2005,12(5):318-319.

[4] 陈伟丽,庄曾渊,杨永升,等.中医药治疗原发性视网膜色素变性的疗效分析[J].中国中医眼科杂志,2010,20(4):198-200.

[5] 夏小平,田东华,宋国祥,等.中西药治疗视网膜色素变性临床研究[J].中国中医眼科杂志,2009,2(1):28-31.

[6] 谷英科,赵艳辉,袁卫华.加减健脾升阳益气汤联合西药治疗脾气虚弱型视网膜色素变性疗效观察[J].湖北中医药大学学报,2014,12(6):27-29.

[7] 邓婷婷,窦仁慧,潘琳,等.温阳益气活血方对遗传性视网膜色素变性小鼠感光细胞凋亡的影响及机制研究[J].中国中西医结合杂志,2013,8(8):1122-1128.

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Discussion on the etiology and pathogenesis of retinitis pigmentosa

ZHANGTeng,WUA-ping,YUANLei,HUJian-da,CAOYu-hang,ZHANGCui-bing,LUOHai-lin

(ChengduUniversityofTCM,Chengdu,Sichuan,610075)

Based on the basic theory of traditional Chinese medicine and ophthalmology,and reference to modern clinical research in the treatment of retinitis pigmentosa.From the liver,kidney and spleen,Shallow discussion on this paper descuss the etiology and pathogenesis of retinitis pigmentosa,the treatment and clinical application.

Retinitis pigmentosa; Liver、Kidney and Spleen; The traditional Chinese medicine; Chinese ophthalmology theory; Clinical research

610075,四川成都,成都中医药大学附属医院眼科

张腾,E-mail:978137197@qq.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.02.019

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