高频超声在类风湿性关节炎中的临床应用

谭会，武平，王丹，吴双，沙晓溪，白玉，熊燕，黄娟

（成都中医药大学针灸推拿学院，四川成都610075）

高频超声在类风湿性关节炎中的临床应用

谭会，武平，王丹，吴双，沙晓溪，白玉，熊燕，黄娟

（成都中医药大学针灸推拿学院，四川成都610075）

类风湿性关节炎（RA）是以关节滑膜慢性炎症为主要病变特征的自身免疫性疾病，具有易复发、难治愈、致残率高等特点。近年来，高频超声被广泛应用于RA的临床诊治中，对RA机制的研究、临床治疗、疗效监测等方面具有重要作用。笔者通过对近5年高频超声在RA临床应用方面的文献进行总结，以期为其治疗RA提供更优的检查方案。

关节炎，类风湿；超声检查

类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性、炎性、系统性的自身免疫性疾病。临床症状多表现为局部关节疼痛、功能障碍、伴全身性轻中度发热等，其确切病理机制尚不明确。RA的早期诊断和治疗可有效改善长期疗效，同时减少或阻断关节破坏的发展［1］。因此，早期诊断和治疗对病情控制至关重要。

高频超声无辐射，实时显像，操作简便，费用低，可重复，性价比较高，能快速、清晰地显示多种肌骨病变的性质及范围，诊断常见炎性关节病敏感性、准确性好，其诊断RA的特异性高达91%［2］。部分医院已将超声作为诊断的RA首选影像学检查方法。

1 高频超声在RA临床诊断中的应用

1.1 RA超声与临床诊断的比较有研究者［3］对临床疑诊RA的患者分别采用超声及临床方法诊断，通过检测患侧腕关节、掌指关节、近端指间关节、跖趾关节等7个关节，观察滑膜增生、滑膜内血流信号、骨质破坏及关节积液4项指标。结果：①高频超声可较清楚显示骨质破坏、关节积液、滑膜增生及增生滑膜内血流信号并进行超声分级；②超声应用4项指标对RA进行提示的方法与临床诊断基本吻合，且其滑膜血流评分总和及积液评分总和与血清学指标存在正相关性；③部分患者超声提示结果早于实验室诊断。有研究者［4］为探讨彩色多普勒超声对早期RA的临床诊断价值，选取受检者的腕关节及指间关节，结果显示受检关节滑膜增厚占71.01%、血管翳形成占63.9%、关节腔积液占23.91%、关节软骨及骨质破坏占35.04%。超声可作为RA的筛查方法，为临床早期确诊提供更多影像学依据，值得推广应用；同时，RA最早累及的关节常是腕、指间关节，应将腕、指关节作为首选检查部位。

1.2 高频超声在观察RA不同关节病变中的应用有研究者［5］为探讨彩色多普勒超声对RA患者跖趾关节病变诊断的价值，选取RA患者50例和健康志愿者30例，RA组所有检查部位的滑膜厚度均高于对照组。高丽仪等［6］选择RA并伴膝关节病变患者42例，运用超声检测膝关节滑膜厚度、血流变化及血管增殖、关节积液、软骨及骨质破坏等情况，并进行治疗前后对比观察；发现超声能够敏感而准确地显示RA患者上述指标的病理改变，并可客观评估其临床效果。王晓磊等［7］选取30例RA患者的60个踝关节行高频彩色多普勒超声检查，并与健康组对比分析；2组超声结果有显著差异。闫永红等［8］为探讨高频彩色多普勒超声及能量多普勒超声在早期RA患者手指关节病变中的应用价值，选取RA患者及健康志愿者各41例，分别应用2种超声检查方法观察双手掌指关节和近端指间关节，测量滑膜厚度，检测有无肌腱、关节腔和骨质病变，并观察血流分布情况；结果发现RA早期滑膜增生等病变，双手指关节的超声检查有助于RA的早期诊断。因此，高频超声对RA患者不同部位的病变均有较高的检出率，值得临床推广。

2 高频超声在RA临床疗效评估中的应用

高频超声无辐射、无创伤，价格相对低廉，易被患者接受，对RA滑膜的改变敏感而可靠，且可重复，因此，比MRI更适合随访检测。有研究者［9］选取RA患者124例，于治疗前后应用彩色多普勒超声测量其腕关节滑膜厚度、血流分级，并观察关节腔及骨质破坏情况；结果显示治疗后滑膜厚度、血流分级及RI值与治疗前比较，差异有统计学意义；认为高频彩色多普勒超声可为RA腕关节病变疗效评价提供影像学依据。宋势波等［10］采用高频超声检测治疗前后膝关节基本数据及血流信号，发现治疗前后滑膜厚度、血流信号差异均有统计学意义。超声能够准确反映治疗后关节积液量、滑膜厚度、滑膜血流量的变化，具有直观、准确、简便、可重复的特点，可用于RA治疗前后的评价，值得推广应用。

3 高频超声在RA不同病程中的应用

有研究者［11］对86例RA患者与40例同期健康体检者行腕关节高频彩色多普勒超声检查，结果显示RA组滑膜厚度高于对照组；病程短（＜2年）的RA患者超声检查对骨质破坏检出率高达35.1%，远远高于DR（13.5%）；病程长（≥2年）的RA患者超声检查与DR摄片对骨质破坏的检出率差异无统计学意义。治疗3个月后，RA组患者滑膜炎指标与治疗前比较差异有统计学意义（Z=8.619，P=0.006）。高频超声可用于RA不同病程中疾病活动度的检测，可作为RA诊疗的重要辅助手段。

4 在RA诊治中超声与常用血清学指标的相关性分析

有研究者［12］采用高频彩色多普勒超声观察45例RA患者的跖趾关节，并与实验室检查指标进行比较，结果显示跖趾关节滑膜厚度及滑膜内血流信号与红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）均有一定相关性，与谢璟等［13-14］检查结果一致。有研究者［15］选取RA活动期以腕关节病变为主的患者，运用高频超声扫查RA患者腕关节，记录滑膜厚度、滑膜内血流信号，并于治疗3个月后再次行同样检查；结果显示与治疗前比较，治疗后患者腕关节滑膜厚度、滑膜内血流信号均明显减少，同时关节肿胀评分、关节压痛评分、CRP、ESR均明显下降，且两者呈正相关；结论为高频超声观察关节滑膜厚度、滑膜血流信号可作为RA活动期疗效评估的客观依据。ESR、CRP、RF等生化指标，以及滑膜厚度、关节积液、血流信号、骨皮质光滑度的联合分析对临床诊断RA更有参考价值。

5 超声与其他检查在RA诊治中的比较

5.1 超声与X线检查的比较朱谨等［16］发现在病程＜1年的早期RA患者中，超声发现骨侵蚀数量是X线检查的6.5倍，在病程＞1年的患者中，超声发现骨侵蚀数量是X线检查的3.4倍。也有研究者［17］选取RA 62例，分别行超声检查和X线检查，比较2种检查方法的阳性率，结果显示超声对膝关节滑膜增厚的显示阳性率为76.9%，骨质破坏的显示阳性率为50%，均明显高于X线检查。综上所述，超声较X线可很好检测出早期RA患者患病关节发生的滑膜增生、软骨或骨质破坏等病变，提高临床诊断的准确性和可靠性，具有重要临床应用价值。

5.2 超声与CT的比较CT密度分辨力高，显示关节周围软组织肿胀、关节积液、关节囊肥厚和软骨下骨质破坏优于X线平片，且易发现小的和重叠部位

的骨侵蚀灶，对关节积液等征象的判断也很准确；但CT的软组织分辨力较低，很难显示RA的滑膜增生和骨髓水肿，对关节软骨破坏、关节间隙变窄等征象的显示不够敏感，对滑膜、软骨的病变的显示困难且与X线检查一样，患者存在电离辐射的风险，故在RA的临床应用上较为局限。高频超声能够快速、清晰地显示多种肌骨病变的性质及范围，且诊断常见炎性关节病敏感性高、准确性好，有较高的临床价值。

5.3 超声与MRI的比较有研究者［18］选取31例临床诊断为RA的患者行腕关节超声和MRI检查，2种影像学方法对腕关节滑膜炎、关节积液、肌腱腱鞘炎的检出，差异无统计学意义；对骨侵蚀的检出，差异有统计学意义。但有研究者［19］认为，超声与MRI在诊断早期RA方面，差异无统计学意义。总之，超声对RA患者基本病变的检出率与MRI相当，是可靠的临床检测手段，但其在探测骨髓水肿、囊肿等方面仍不能取代MRI。在影像学检查方面，MRI曾被认为是诊断RA的金标准，但其价格昂贵、操作复杂、检查时间长，而超声以其操作方便快捷、可重复性强、无辐射及价格低廉，逐渐成为临床疑诊RA患者的首选检查方法，若超声表现不典型再行MRI检查。

6 高频超声协助诊治RA的指标

6.1 滑膜增厚RA滑膜炎的早期病理变化为滑膜增厚，且在RA掌指关节及近端指间关节中发生率最高，测量滑膜厚度不仅可显示RA的基本病理程度，也是疗效预测的客观指标之一，一般滑膜增生越厚，提示炎症越重。超声能很好地对滑膜厚度进行定量分级，一般将滑膜厚度分为4级［20］：Ⅰ级，＜2 mm，无增生；Ⅱ级，2～＜5 mm，轻度增生；Ⅲ级，5～＜9 mm，中度增生；Ⅳ级，≥9 mm，高度增生。王磊等［21］探讨利用高频能量多普勒超声测定RA患者滑膜厚度、滑膜血流来评估临床疗效的价值，结果显示，治疗前后，MCP2滑膜血流积分与DAS28的相关性最强，MCP2滑膜血流积分与CRP也具有良好的相关性。综上所述，滑膜增厚是超声诊断RA最灵敏的指标，表现为滑膜增厚不光滑，以低回声为主且不均匀，部分呈绒毛状或丘状向关节腔突出；利用高频超声检测MCP2、腕关节滑膜厚度及滑膜血流积分，均能有效评估RA的病情活动程度，可作为疗效评价的一种手段。

6.2 滑膜血管翳形成血管翳是RA病变过程中一个特征性的病理产物，主要由新生微血管、增生肥大的滑膜细胞、炎性细胞和机化的纤维素构成，出现在多数RA患者的关节腔内。当血管翳形成时，彩色多普勒超声即可在增厚的滑膜内部及周边采集到斑点状或枝状血流信号，其能敏感反映RA病情，血流信号越丰富提示炎症越重。血流信号一般分为4级［22］：0级，关节内未见血流信号；1级，1～5处血流信号；2级，6～10处血流信号，3级，11处血流信号。杜国庆等［23］应用高频彩色多普勒超声对56例RA患者112个膝关节治疗前后髌上囊滑膜厚度、积液量及滑膜血管翳进行定量研究，并对滑膜血管翳定量结果与CRP、ESR行相关分析。结果显示，RA患者治疗后较治疗前髌上囊滑膜厚度、髌上囊积液量、滑膜血管翳明显变薄；滑膜血管翳分级与CRP及ESR相关系数分别为0.74和0.62。可见，高频彩色多普勒超声能全面反映RA患者滑膜病变状况，滑膜血管翳的分级可为临床评价治疗效果及判断疾病活动性提供可靠依据。

6.3 关节腔积液关节腔积液是RA炎症最早期的表现，也是RA的活动期指标，二维灰阶超声即可快捷检查关节积液，常规检查手法会漏诊约1/3的中至大量关节腔积液，而超声发现关节腔积液的敏感性近100%。徐伟华等［24］探讨超声在诊断RA患者膝关节软组织病变及关节积液的应用价值，结果显示，RA组髌上囊液体检出率为84.2%，高于对照组的8.7%；滑膜内血流检出率为80.7%，亦高于对照组的3.5%；差异均有统计学意义。滑膜厚度均大于对照组；股骨内、外侧髁软骨厚度均小于对照组，差异均有统计学意义。总之，超声对RA患者关节软组织病变及关节积液的诊断准确，积液量的多少与病变程度呈正相关，且敏感性高，具有无创、直观及重复性好等优点，值得推广。

6.4 关节软骨及骨侵蚀两者均是RA的常见病理表现，高频超声对炎性关节病探查的敏感性高，尤其是对骨侵蚀的敏感性明显高于X线检查［25］。超声能准确反映软骨及骨实质病变，主要表现为关节软骨表面毛糙，凹凸不平或连续性中断，软骨下骨局部不光滑，有缺损或呈囊性变。超声可对软骨病变进行半定量分级［26］：正常软骨为0级；软骨表面显示不清为1级；软骨部分缺失为2级；软骨消失、软骨下骨轮廓正常为3级；软骨消失，软骨下骨质受累为4级。对不能接受MRI检查的早期RA患者来说，高频超声是较实用的检测手段，肌肉骨骼彩色超声是诊断、判断治疗RA效应的金标准，在临床上常用于诊断或评价关节、软组织的病变程度。

6.5 滑膜内动脉平均血管RI该参数与血流信号呈负相关，即RI值越低提示炎症越重。有研究者［27］将86例RA患者与40例同期健康体检者行腕关节高频彩色超声检查，结果显示：滑膜血流RI值与分级呈负相关（r=0.81，P＜0.05）。另有研究者［28］发现RA患者RI值为0.72±0.06，健康对照组为0.86± 0.06，且当RI＜0.79作为阈值时，诊断RA的敏感性为89.6%，特异性为78.8%。

6.6 关节周围软组织病变超声表现为受累肌腱增粗，回声增强或减低，纹理紊乱，肌腱滑膜增生，部分形成滑膜血管翳，伴或不伴腱鞘积液，有时伴多发钙化灶。影像学检查可较客观地反映病变情况，且为RA的临床诊断、治疗及疗效观察提供影像学依据，值得在临床推广应用。

综上所述，高频超声在RA的临床应用中具有敏感性高、准确性好、特异性强、无电离辐射、实时显像、操作简便、费用低廉、可重复检查等优点。但也存在以下问题：①不同超声仪的图像清晰度不同，对诊断结果有影响。②超声检查医师的探查手法、经验与诊断的准确性有很大关系，观测结果对操作者的技能依赖性较大，不同操作者之间存在差异性。③部分病情较重的患者因不能配合检查，易出现漏误诊现象。④目前，关于RA临床缓解的评价标准［26］过于繁琐，不便于临床操作，同时过于严格的标准导致缓解率偏低，不利于指导合理用药，不能准确评价患者真实疾病活动情况。因此，在今后研究中应更加注重规范检查方案，釆用统一公认的超声分级定量系统进行疗效评定，以加强对疾病机制的研究。

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2016-04-21）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.01.038

国家自然科学基金（81373738）。

武平，E-mail：wuping_33@163.com。