高凝状态检查在卒中二级预防中的价值

于建华 王运良

解放军第一四八中心医院，山东 淄博 255300

·综述·

高凝状态检查在卒中二级预防中的价值

于建华 王运良△

解放军第一四八中心医院，山东 淄博 255300

脑卒中；二级预防；高凝状态

研究发现，凝血因子Ⅴ突变、凝血酶原基因突变、蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ与动脉缺血性脑卒中无明显关系，目前没有证据支持在此情况下进行抗凝治疗。缺血性脑卒中病人甲基四氢叶酸还原酶的检测还缺乏证据支持，因对同型半胱氨酸来说，甲基四氢叶酸还原酶只是其重新甲基化过程中的一部分。目前认为抗磷脂抗体综合征与青壮年缺血性脑卒中的风险增加有关，而单一的抗体检查不足以作出诊断，也没有必须对这部分病人进行抗凝治疗的支持性证据。同型半胱氨酸浓度增高与脑血管病的发生有关，但对轻度增高病人是否需要治疗或经治疗后能否降低血管病的发生存有争议，如果无其他表型异常，同型半胱氨酸浓度明显增高的检出率非常低。对青壮年隐源性复发性缺血性脑卒中有必要进行高凝状态筛查，并根据具体情况进行经验性抗凝治疗。

1 遗传性血栓形成倾向

1．1 概述 凝血因子Ⅴ(FⅤL)杂合性是最常见的凝血遗传倾向，FⅤL的突变特点是第506位精氨酸被谷氨酰胺替代，FⅤL不能与活化的蛋白C结合而被灭活，从而引起高凝状态。杂合性凝血酶原基因G20210A突变与血浆凝血酶浓度增高有关，是第二大常见的遗传性凝血酶原基因突变，主要见于欧洲人群。蛋白C和蛋白S是依赖维生素K的蛋白质，具有抗凝作用。蛋白S是活化的蛋白C的辅助因子，参与灭活因子Ⅴa和因子Ⅷa导致凝血酶产生减少。因此，无论蛋白C或S缺乏都可引起血栓前状态。抗凝血酶Ⅲ是凝血酶及其他凝血级联活化因子(Ⅹ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ)的抑制物，在常染色体显性状态下被抑制，但在疾病状态，如肝病、自身免疫综合征、免疫缺陷病毒、肾病综合征、弥漫性血管内凝血和恶性肿瘤以及在重大创伤、手术等情况下被活化[1]。蛋白C和S遗传缺陷的患病率不足0.5%，而遗传性抗凝血酶Ⅲ缺陷则低于0.05%。尽管上述物质的遗传性血栓形成倾向与静脉血栓形成有关，但与缺血性脑卒中的关系还没有被完全证实。

1．2 FⅤL、凝血酶原、蛋白C、S与首次缺血性脑卒中的关系 前瞻性研究发现，FⅤL和凝血酶原基因突变与60岁以上人群缺血性脑卒中无关。小样本研究发现，FⅤL与50岁以下缺血性脑卒中关系较弱。一项大样本研究证实，无论是缺血性还是隐源性卒中，FⅤL与卒中之间没有联系，但在有凝血障碍的病人这种关系增强。最近对55岁以下缺血性脑卒中与凝血酶原突变关系的研究发现，无论是选择性或非选择性病人，缺血性脑卒中与凝血酶原突变的关系较弱。尽管病例报道证实早发性缺血性脑卒中病人蛋白C、S或抗凝血酶缺陷，但对照研究不支持这种联系，因在血栓形成时这些蛋白质被消耗，而在其他疾病时则表达增强[2]。

1．3 FⅤL、凝血酶原、蛋白C、S与复发性缺血性脑卒中的关系 对1 867例青壮年首次缺血性脑卒中的随访研究发现，163例病人有复发性血管事件，包括86例复发性缺血性脑卒中，未发现FⅤL或凝血酶原突变与卒中复发之间的联系，对蛋白C、S或抗凝血酶缺陷病人与卒中复发的关系还缺乏研究。 虽上述研究存在争议，最近美国心脏协会(AHA)对缺血性脑卒中的二级预防指南未推荐对上述物质进行筛查，只是提出根据临床情况对表现异常的病人可以考虑抗凝治疗。在首次发生动脉性缺血性脑卒中，甚至在青年隐源性卒中或伴早期血栓形成事件家族史的病人，还没有随机对照研究比较抗凝与抗血小板治疗的效果，但对于复发性特异性血栓形成的年轻病人，可以考虑进行FⅤL、凝血酶原、蛋白C、S筛查和经验性抗凝治疗[3]。

2 抗磷脂抗体综合征与缺血性脑卒中

2．1 概述 抗磷脂抗体(aPL)是一组针对各种酸性磷脂的自身抗体的总称，包括抗心磷脂(aCL)、β2糖蛋白-1(抗β2GP1)免疫球蛋白IgG或IgM或狼疮抗凝物(LA)通过作用于依赖磷脂的凝血因子产生不同的血栓前状态。aPL可见于健康成人以及有无系统性红斑狼疮(SLE)的病人。抗磷脂抗体综合征(APS)的诊断标准包括临床和实验室标准两个部分：如果至少存在下列1项临床标准和1项实验室标准则符合APS[4]。

临床标准：(1)血管内血栓形成：1次或以上临床发作或动脉、静脉(表浅除外)或任何器官小血管血栓形成。(2)妊娠发病率：A．1次或以上形态正常胎儿的死亡原因不能解释，或妊娠期>10周。B．妊娠10周前有 1次或1次以上形态正常新生儿早产。C．妊娠10周前有3次或3次以上连续自发性流产，其原因不能解释。

实验室标准：(1)血浆存在LA，2周或更多时候至少间隔12周。(2)血清或血浆存在中-高滴度的IgG或IgM的aCL抗体，GPL或MPL>40，2周或更多时候至少间隔12周。(3)血清或血浆存在抗IgG或IgM的β2GP1抗体，2周或更多时候至少间隔12周。强调需要有aCL或抗β2GP1高滴度，aPL存在2周而更多时候存在12周，APS其他临床特点包括血小板减少症、网状青斑、瓣膜性心脏病和肾病。APS的少见表现是灾难性APS综合征，特点是快速和广泛的血栓性疾病和多器官衰竭。

2．2 aPL与APS的患病率 aPL患病率变化较大，因多个实验室之间有不同的标准，尤其LA和aCL标准不一致，对阳性结果的不同分界点以及不同时间点的单次与重复检查也有明显差异。

2．3 aPL与首次或复发性缺血性脑卒中的关系 尽管aPL与卒中的关系已在老年卒中的研究中得到证实，但与青壮年卒中的关系仅限于病例对照研究。因此，认为aPL可能是作为卒中的结果而不是卒中的先兆。对1 867例青壮年首次缺血性脑卒中的随访发现，6%病人伴aPL，在调整其他危险因素后，复发性血栓形成事件的风险增加2～3倍，而非卒中或TIA的其他复发血栓事件少见。

有关老年人APS的定义目前还缺少相关研究资料，需要有高滴度和持续重复的检查证实。对老年卒中或TIA的少数研究发现aCL与血栓形成有关，老年人aCL患病率12%～16%。但大样本华法林-阿司匹林的研究发现，单一时间点内检测aPL与复发性卒中没有关系，因国际标准比值(INR)对华法林或阿司匹林的反应不同。此外，aPL与SLE病人缺血性脑卒中的研究发现，aPL与心脑血管病的风险相关，在调整其他相关因素后，血管事件的风险增加3～5倍[5]。

2．4 aPL与APS的治疗 专家共识认为对这部分病人应该与aPL阴性病人的治疗相同，即抗血小板治疗而不是抗凝治疗，除非有抗凝治疗指征者。APS病人治疗的随机对照研究资料较少，仅限于限2项非选择性SLE病人的临床试验，主要是伴有脉血栓形成的APS病人。比较华法林与高强度华法林治疗后的INR目标，发现高强度华法林有INR增高的趋势。首次卒中病人应用华法林或阿司匹林治疗对以后的复发性血管闭塞事件没有明显不同。循证医学专家推荐，对确诊为APS或和动脉血栓形成病人，主要选择华法林，INR>3，或与抗血小板药物联合应用，INR 2～3。推荐理由是，研究发现在动脉和静脉血栓形成病人的复发事件较高，而INR>3的病人复发事件较低[6]。也有研究持不同意见，认为APS的随机试验缺乏说服力，他们认为参与试验的多数APS病人伴静脉血栓形成，而参与华法林或阿司匹林研究的病人多伴有aPL而非APS，认为单独抗血小板与华法林治疗的INR 2～3同等有效，AHA二级预防指南未说明抗凝治疗的强度，提出发病后未开始抗凝治疗的病人作为抗血小板治疗的指征(1级推荐，A级证据)。

对多数伴APS的隐源性卒中病人，选择抗血小板作为一线治疗，但对伴SLE、APS其他表现，如网状青斑、血小板减少症和宫内死胎或复发性血栓形成病人，可考虑应用华法林治疗，INR 2～3。

3 同型半胱氨酸或甲基四氢叶酸还原酶基因突变

3．1 概述 同型半胱氨酸(tHcy)通过人体必需的氨基酸蛋氨酸产生，经2条途径代谢：一条经叶酸、依赖B2或B12甲基化通路到蛋氨酸，另一条经依赖B6转硫作用到胱硫醚。甲基四氢叶酸还原酶(MFHFR)是再甲基化过程的关键酶，MFHFR(MFHFR C677T)受热分解变异后活性降低及叶酸浓度低的人群tHcy浓度增高，但叶酸浓度高的人群则相反。高胱氨酸尿是一种罕见的遗传性疾病，在儿童和青年时期发生动、静脉血栓形成事件，部分与体内tHcy增高有关。研究显示，tHcy浓度增高与血管病轻度增加有关，但二级预防未证实降低tHcy减少卒中复发的临床效果，提示tHcy可能是一种风险标志而不是一种因果关系[7]。

MFHFR C677T变异人群由于叶酸摄入减少而tHcy浓度升高，这种关系能排除其他危险因素对tHcy浓度的混杂作用(即孟德尔随机化)，但孟德尔随机化研究得出自相矛盾的结果，虽然MFHFR C677T变异人群脑卒中的发病率较高，但未证实与冠心病的关系，认为这种变异与心血管病风险的关系可能依赖于人群的叶酸状态，补充叶酸后能降低心血管病的死亡风险。

3．2 同型半胱氨酸血症的发病率 同型半胱氨酸(tHcy)浓度受年龄和人群影响，同时也与膳食中叶酸含量有关。同型半胱氨酸血症分为轻微(tHcy，12～30 μmol/L)、中度(tHcy，30～100 μmol/L)和严重(tHcy，>100 μmol/L)。轻微增加在人群中非常普遍，由于B12或叶酸浓度降低或MFHFR受热分解变异所致。中度到严重增高少见，常与tHcyβ合成酶(CβS)、MFHFR或B12代谢酶的遗传缺陷有关。严重增高引起同型半胱氨酸血症常由CβS缺陷的常染色体隐性遗传引起。临床诊断同型半胱氨酸血症患病率为1/30万，但最常见的纯合性I278T突变的发病率有较大差异，约1/20万，提示有不完全外显率[8]。

3．3 轻、中度tHcy增高的治疗 B族维生素治疗轻度tHcy增高(男性>9.5 μmol/L，女性>8.5 μmol/L)的临床试验未证实能够降低心血管病或卒中的风险，无论是大剂量组(叶酸2.5 mg，B65 mg，B121 mg)或小剂量组(叶酸2.5 mg，B62.5 mg，B120.4 mg)对缺血性脑卒中或冠心病的次要结果或死亡风险无明显不同。另一试验入选5 522例血管病或糖尿病病人，应用大剂量B族维生素(叶酸2.5 mg，B65 mg，B121 mg)或安慰剂，2组在心肌梗死、卒中或心血管原因的死亡等主要结果方面无明显不同，但随访发现，大剂量B族维生素组小卒中成分明显减少，分层分析显示，对那些未进行抗血小板治疗的病人获益更大[9]。维生素预防卒中试验(VITATOPS)入选TIA 和缺血或出血性卒中病人，尽管没有根据tHcy水平选择病人，但平均tHcy浓度为14.3 μmol/L。多数为亚洲国家病人，也没有在食品中给予强化叶酸的背景，与安慰剂组相比，B族维生素组在卒中的主要终点，心肌梗死或血管性死亡的发生率15%，对照组为17%。平均随访3.4 a，绝对风险降低1.56%。虽然卒中的次要终点结果与心肌梗死在两组间无明显差异，但B族维生素组血管性死亡明显减少。

3．4 严重tHcy增高的治疗 目前未对同型半胱氨酸血症的随机治疗试验，多数证据来自治疗与未治疗病人的比较。Mudd等对629例同型半胱氨酸血症病人治疗发现，20岁以前血管事件30%，30岁以前增加到50%。随后的研究发现，158例同型半胱氨酸血症病人治疗后17例发生血管事件，而以前资料的相同病人未经治疗者112例发生血管事件，但对强化治疗的效果提出问题：首先是在以前的自然病程研究中，治疗前后发生血管事件的时间不一致，显示B组维生素降低血管事件的风险程度较小。二是大多数研究在最初得出的早期风险评估而在以后的研究中未得到证实或结论不准确，多数CβS纯合子病人早期无明显临床表现，因此对其风险预测可能存在一定偏差，同时对降低tHcy浓度治疗的受益程度不明[10]。

3．5 有关同型半胱氨酸血症治疗的争议 对中度同型半胱氨酸血症来说，尽管没有随机对照试验将卒中作为主要终点得出有意义的结果，或未减少卒中的次要终点结果，但研究认为以前的试验存在某些缺陷，因研究中包括的肾脏损害病人应用B组维生素可加重病情或对补充B族维生素产生抵抗，也没有补充足量的B12以克服对B12亚临床吸收障碍。Post-hoc亚组分析在排除肾脏损害后，显示补充B族维生素对卒中预防的明显益处。随机实验显示，糖尿病性肾病补充B族维生素引起肾小球滤过率明显降低而增加血管事件，认为对肾脏损害病人降低tHcy治疗可能有益[11]。从以上观点看，对肾功能正常的同型半胱氨酸血症病人考虑给予B族维生素治疗(叶酸2.5 mg，B65 mg，B121 mg)。

对严重的同型半胱氨酸血症病人，尤其是隐源性复发性缺血性脑卒中的年轻病人考虑进行tHcy或MTHFR不耐热变异的筛查，特别是伴其他血栓或早期血栓形成家族史者。但对严重同型半胱氨酸血症病人筛查的资料有限，意大利6个血栓中心对19 678例有血栓形成倾向的病人进行筛查发现，仅2/1 000病人的tHcy>100 μmol/L，而仅有2/10 000病人作为首次卒中发作的原因。虽然有纯合子I278T和CβS其他突变的报道，但仅有血管表现而无tHcy相关的表型特点，也可能是对tHcy的筛查过低所致。对MTHFR不耐热变异的筛查更少，因纯合子的多态性一般引起tHcy浓度轻度增高，且仅在膳食中叶酸缺乏的情况下。对伴CβS缺陷的病人，如近视、晶体异位、精神退缩、骨骼肌异常及马方综合征等应进行tHcy的筛查。

4 缺血性脑卒中与卵圆孔未闭的高凝状态

有关缺血性脑卒中与卵圆孔未闭(PFO)的报道较少，有研究提出，对这一情况的处理原则是针对PFO而不是缺血性脑卒中，但也有不同意见。首先认为，以前的研究证据有限且不一致，隐源性缺血性脑卒中病人和卵圆孔未闭病人很可能伴血栓前状态，而非单一的隐源性缺血性脑卒中。FⅤL和凝血酶原突变是疾病因果关系的一种联系过程，根据PFO评估卒中病人存在明显的选择性偏差。由于蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ缺陷发生的频率较低，且研究的样本量太小，因此认为这种血栓前状态能否真正代表PFO的早发性隐源性卒中无太多的实际意义。其次，临床研究发现，18～60岁隐源性卒中及PFO病人的复发性卒中的比例非常低，每年复发率0.6%～1.7%，PFO病人卒中复发的比例甚至更低，而在老年人或伴其他血管危险因素的病人卒中方法的比例较高，因此认为PFO不能作为卒中复发的一种独立危险因素。第三，PFO封堵术与常规的抗凝与抗血小板治疗相比，对卒中复发未显示出明显优势。因此认为对早发性隐源性缺血性脑卒中和PFO病人进行血栓前状态筛查的意义不明[12]。

5 结论

除对持续性aPL进行检测外，现有证据不支持对年轻成人首次隐源性缺血性脑卒中，甚至伴有PFO的病人进行高凝状态的筛查，但对年轻成人的复发性隐源性缺血性脑卒中有理由进行高凝状态筛查，此情况考虑给予经验性抗凝治疗。

[1] Wypasek E，Undas A．Protein C and S deficiency-practical diagnostic issues[J]．Adv Clin Exp Med，2013，22(4)：459-467．

[2] Morris JG，Singh S，Fisher M，et al．Testing for inherited thrombophilias in arterial stroke：can it cause more harm than good? [J]．Stroke，2010，41(12)：2 985-2 990．

[3] Hamedani AG，Cole JW，Cheng Y，et al．Factor Ⅴ Leiden and ischemic stroke risk：the genetics of early onset stroke(GEOS) study[J]．J Stroke Cerebrovasc Dis，2013，22(4)：419-423．

[4] Myakis S，Lockshin MD，Atsumi T，et al．International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome(APS) [J]．J Thromb Haemost，2006，4(2)：295-306．

[5] Cervera R，Rodriguez PI，Espinosa G，et al．On behafe of the task force on catastrophic phospholipid syndrome：task force report summary[J]．Lupus，2014，23(12)：1 283-1 285．

[6] Urbanus RT，Siegerink B，Roest M，et al．Antiphos-pholipid antibodies and risk of myocardial infarction and ischemic stroke in young women in the RATIO study：a case-control study[J]．Lancet Neurol，2009，8(11)：998-1 005．

[7] Li P，Qin C．Methylenetrahydrofolate reductase (MTHFR) gene polymorphisms and susceptibility to ischemic stroke：a meta-analysis[J]．Gene，2014，535(2)：359-364．

[8] Clarke R，Bennett DA，Parish S，et al．Homocysteine and coronary heat disease：meta-analysis of MTHFR case-control study，avoiding publication bias[J]．PLoS Med，2012，9(2)：e1001177．

[9] Lussana F，Betti S，D’Angelo A，et al．Evaluation of the prevalence of severe hyperhomocysteinemia in adult patients with thrombosis who underwent screening for thrombophilia[J]．Trromb Res，2013，132(6)：681-684．

[10] Magner M，Krupkova L，Honzik T，et al．Vascular presentation of cystathionine beta-synthase deficiency in adulthood[J]．J Inherit Metab Dis，2011，34(1)：33-37．

[11] Saposnik G．The role of vitamin B in stroke prevention：a journey from observational studies to clinical trials and critique of the vitamins to prevent stroke (VITATOPS) [J]．Stroke，2011，42(3)：838-842．

[12] Thaler DE，Ruthazer R，Weimar C，et al．Recurrent stroke predictors differ in medically treated patients with pathogenic VS other PFOs[J]．Neurology，2014，83(3)：221-226．

(收稿2017-03-16)

责任编辑：夏保军

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.14.037

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△通信作者：王运良，医学博士，博士后，教授，博士研究生导师，研究方向：脑血管病和神经变性疾病。Email：wangyunliang81@163.com