临床药师参与内分泌科药物治疗的药学实践

邱美珍

(南平市第二医院药剂科，福建 南平 354200)

临床药师参与内分泌科药物治疗的药学实践

邱美珍*

(南平市第二医院药剂科，福建 南平 354200)

目的:了解南平市第二医院(以下简称“我院”)内分泌科临床常见用药问题，探讨临床药师在促进合理用药中的作用。方法：临床药师针对内分泌科工作中实际案例，从优化治疗方案、关注特殊人群用药、避免药物相互作用、药品不良反应监测和处理等方面实施药学监护。结果：临床药师通过参与临床治疗，协助临床医师制订和优化了治疗方案，解决了实际用药问题，提高了合理用药水平。结论：临床药师参与临床实践能提高临床治疗效果，促进临床合理用药。

临床药师； 内分泌； 案例； 合理用药

开展临床药学服务是医院药学发展的方向[1]。2015年，南平市第二医院(以下简称“我院”)临床药师开始在内分泌科开展临床药学工作，运用专业知识参与临床药物治疗，在提高药物治疗安全性和有效性等方面发挥了积极作用。现通过分析临床药师在内分泌科参与临床治疗中发现和解决的部分问题，探讨其在药学实践中的作用，报告如下。

1 协助临床医师优化治疗方案

1.1优化降糖方案

某男性患者，52岁，体质量70 kg，体表面积1.73 m2，因“反复口干、多饮7年，症状加重1周”入院治疗。入院尿常规检查：尿蛋白(+++)，尿糖(++)，尿酮体(-)。肾功能检查：尿素氮23 mmol/L，血肌酐320 μmol/L，24 h尿白蛋白排泄率341 μg/min。肝功能检查：血清白蛋白30 g/L，氨基转移酶、胆红素均在正常范围。血糖检查：空腹血糖12 mmol/L，餐后血糖16 mmol/L，糖化血红蛋白含量(HbAlc)10.5%。入院诊断：2型糖尿病；糖尿病肾病Ⅳ期。入院后，临床医师给予格列吡嗪缓释片10 mg、1日2次、口服，二甲双胍缓释片0.5 g、1日2次、口服。临床药师审核医嘱时认为该患者选用口服降糖药应慎重，对治疗方案的合理性进行分析：(1)患者为糖尿病肾病Ⅳ期，进一步计算患者的肾小球滤过率(eGFR)为32 ml/(min·1.73 m2)，《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识》中建议，eGFR <45 ml/(min·1.73 m2)者禁用二甲双胍[2]；(2)患者空腹血糖、餐后血糖、HbAlc均较高，表明其糖代谢严重紊乱，故不应继续口服格列吡嗪片+二甲双胍片，建议改为胰岛素强化治疗。临床医师采纳，将治疗方案改为甘精胰岛素10 IU，于每晚21:00皮下注射；生物合成人胰岛素注射液1日3次(早12 U、中8 U、晚10 U)，根据空腹血糖调整甘精胰岛素用量，根据餐后血糖调整生物合成人胰岛素用量。7 d后，患者血糖控制基本达标，为提高患者出院后用药依从性作准备，需把“一长三短”的胰岛素强化方案调整为依从性好且适合患者的其他降糖方案。临床药师考虑到瑞格列奈可应用于慢性肾病Ⅲ、Ⅳ期或肾脏移植、透析者，且无需调整剂量[3-4]，适合患者出院带药及长期使用，故建议医师将治疗方案改为甘精胰岛素联合瑞格列奈。临床医师采纳，根据患者血糖和胰岛素用量将治疗方案调整为甘精胰岛素16 IU+瑞格列奈片2 mg、1日3次、口服。2 d后，患者空腹血糖6.5～7 mmol/L、餐后血糖7.8～10 mmol/L，血糖控制平稳后出院。

由上可见，临床抗糖尿病药种类繁多，每种药物的作用特点及注意事项不同，临床应用时需注意。我院常用药物为格列吡嗪缓释片、格列喹酮片、格列美脲片、二甲双胍缓释片、瑞格列奈片、阿卡波糖片等，临床药师应为临床医师提供种类、剂量调整的相关药学服务[5]，以减少药品不良反应(adverse drug reaction,ADR)的发生。

1.2优化抗菌药物治疗方案

某女性患者，64岁，因“左下肢破溃疼痛1周”入院治疗。患者既往有糖尿病史4年、癫痫病史15年，入院诊断为糖尿病伴左下肢感染，给予头孢噻肟抗感染治疗；送检溃疡面渗出液进行细菌培养及药物敏感试验，结果显示，铜绿假单胞菌(+)，对左氧氟沙星、阿米卡星、头孢他啶、哌拉西林、头孢哌酮舒巴坦、氨曲南、亚胺培南敏感。临床药师分析后认为，铜绿假单胞菌具有多重耐药性[6]，头孢噻肟对其无抗菌活性，为用药不适宜；患者有中枢神经系统基础疾病，左氧氟沙星和亚胺培南可引发中枢神经系统不良反应，不宜选用；哌拉西林、氨曲南未进入我院抗菌药物品种目录内；我院虽有哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦等复方制剂，但他唑巴坦、舒巴坦能产生染色体介导的β-内酰胺酶[7]，β-内酰胺酶抑制剂并不能增加哌拉西林、头孢哌酮对铜绿假单胞菌的抗菌活性，故不宜选用；头孢他啶对假单胞菌的作用强于其他β-内酰胺类和氨基糖苷类抗菌药物[8]。综合分析患者病情、年龄及经济状况，临床药师建议临床医师加强血糖控制；将头孢噻肟调整为头孢他啶，足剂量、足疗程应用。临床医师接受建议。应用头孢他啶治疗3 d后，患者溃疡面明显好转，2周后痊愈出院。

由上可见，糖尿病患者易合并感染，常需应用抗菌药物抗感染治疗，不同抗菌药物的抗菌谱不同，临床医师需及时针对患者病情完善及调整抗菌药物治疗方案，临床药师应加强药学监护，促进抗感染药的合理应用[9]。

2 特殊人群用药

某女性患者，86岁，体质量44.3 kg，血肌酐101.4 μmol/L，因“乏力、头晕10年，再发1周”入院治疗。入院诊断：甲状腺功能减退症；冠心病，心功能3级；慢性肾功能不全。入院后，给予患者瑞舒伐他汀钙片治疗冠心病。临床药师审核医嘱后认为，该患者高龄合并慢性肾功能不全，肌酐清除率24.5 ml/min；瑞舒伐他汀钙片的说明书中明确指出，肌酐清除率<30 ml/min时禁用。临床药师建议给予阿托伐他汀钙片，因其药品说明书明确指出，肾脏疾病不会影响药物的血浆浓度，且不会影响调脂效果，患者无需调整剂量。临床医师采纳。

某女性患者，85岁，因“糖尿病合并慢性支气管炎伴感染”入院治疗，给予头孢哌酮舒巴坦钠1.5 g、1日1次、静脉滴注。临床药师审核医嘱后认为，头孢哌酮舒巴坦钠为时间依赖性抗菌药物，半衰期短，需1日给药2次方能达到有效血药浓度，故该治疗方案为给药频次不适宜；该患者肌酐126.9 μmol/L、肌酐清除率20 ml/min，故应将头孢哌酮舒巴坦钠调整为1次1.5 g、每12 h给药1次、静脉滴注。临床医师采纳。治疗10 d后，患者感染得到控制，病情好转出院。

某男性患者，38岁，丙氨酸氨基转移酶(ALT)217 U/L，因“2型糖尿病，口干、多饮再发1周”入院治疗。入院后给予盐酸吡格列酮片30 mg、1日1次、口服。临床药师审核医嘱后认为，患者入院前已存在肝功能异常，ALT超过正常高限的4倍。盐酸吡格列酮片的药品说明书明确指出，严重肝功能异常者禁用该药，如患者有活动性肝疾病的临床证据或ALT水平超过正常高限的2.5倍，也应避免应用，故建议停用盐酸吡格列酮片。临床医师采纳建议，改为胰岛素治疗。

由上可见，多数药物需通过肝脏代谢再由肾脏排泄，如患者肝、肾功能不全则会直接影响药物的疗效，甚至引发ADR，临床医师应在关注治疗效果的同时关注ADR发生情况，临床药师应协助临床医师加强用药监测，提高用药安全性[10]。

3 药物相互作用

某女性患者，62岁，因“ 口干、多饮10余年，呕吐4 d”入院治疗。入院诊断: 糖尿病酮症酸中毒；呕吐原因待查；脑梗死。入院后，给予硫酸氢氯吡格雷片50 mg、1日1次、口服，奥美拉唑肠溶胶囊20 mg、1日1次、口服。临床药师审核医嘱后认为，奥美拉唑肠溶胶囊与硫酸氢氯吡格雷片存在潜在的不良相互作用，可使硫酸氢氯吡格雷片的疗效降低，增加心血管不良事件风险[11]，依据《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》，建议临床医师使用对氢氯吡格雷影响较小的质子泵抑制剂(如泮托拉唑、雷贝拉唑)或使用H2受体拮抗剂(如雷尼替丁、法莫替丁等)[12]，临床医师接受建议。后经查实，患者呕吐为糖尿病酮症酸中毒所致，经降糖、补液、消除酮体等处理后症状缓解，故停用质子泵抑制剂。

某男性患者，70岁，因“口干、多饮10余年， 咳嗽咳痰1周”入院治疗。入院诊断: 2型糖尿病；支气管扩张伴感染，给予头孢哌酮舒巴坦钠3.0 g、每12 h给药1次、静脉滴注抗感染，复方甘草合剂10 ml、1日3次、口服止咳化痰。临床药师审核医嘱后认为，头孢哌酮化学结构中含有特殊基团“甲巯四氮唑”，能抑制乙醇脱氢酶的活性，若用药期间饮酒或同用含有乙醇的药物可使血液中乙醛聚集，出现“双硫仑样反应”[13]，而复方甘草合剂中含有乙醇，故两者不宜联合应用；复方甘草合剂的甘草中含有甘草酸，水解后有糖皮质激素作用，会导致血糖升高，不宜用于糖尿病患者。故临床药师建议停用复方甘草合剂，选用苏黄止咳胶囊及桉柠蒎肠溶软胶囊止咳化痰，临床医师采纳。

由上可见，联合用药在临床较为常见，用药合理可增强疗效或降低ADR，反之则可导致降低疗效或增加毒性，加重病情[14]。临床药师应充分发挥自身特长，综合运用各方面知识，及时发现药物不良相互作用，提高治疗效果，减少ADR。

4 ADR监测和处理

某女性患者，18岁，因“反复口干、多饮3年余，再发3 d，加剧半日”入院治疗。入院诊断: 1型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒；尿路感染。入院后，临床医师积极给予纠酸、补液、降糖等治疗，同时给予左氧氟沙星氯化钠注射液0.3 g、1日1次、静脉滴注抗感染。用药约10 min后，患者出现皮肤瘙痒、心慌、胸闷。临床药师分析后认为，上述症状可能为左氧氟沙星氯化钠注射液引起的过敏反应，建议立即停用该药，并给予吸氧，应用异丙嗪注射液、地塞米松注射液对症处理，后患者症状逐渐缓解。

由上可见，ADR监测也是临床药师深入临床进行药学服务的重要内容。临床药师及时发现、判断ADR，并协助医师进行处理，可确保患者用药的有效性、安全性。

5 结论

我院内分泌科以老年患者居多，该类患者常合并多种基础疾病、联合应用多种药物，治疗有一定困难，且易发生ADR，故临床药师深入临床进行药学监护具有重要意义。上述案例只是临床药师工作中发现和解决的一小部份，但也在一定程度上说明，临床药师协助临床医师制订和优化治疗方案可以促进临床合理用药。

开展临床药学工作的过程，是不断学习和提高自身水平的过程，临床药师需要不断丰富理论知识、加强与临床医师的沟通与交流，坚持深入临床，加强用药监护，以保障用药安全、提高合理用药水平，体现自身价值[15]。

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PharmaceuticalPracticeforDrugTreatmentinDepartmentofEndocrinologybyClinicalPharmacists

QIU Meizhen

(Dept.of Pharmacy, Nanping Municipal the Second Hospital, Fujian Nanping 354200, China)

OBJECTIVE: To investigate the common drug problems in department of endocrinology from Nanping Municipal the Second Hospital(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to probe into the role of clinical pharmacists in promoting rational drug application. METHODS: Combined with actual cases in department of endocrinology, the clinical pharmacists provided pharmaceutical care from the aspect of optimization of treatment regimen, attention of special crowd medication, avoiding of drug interactions, monitoring and control of adverse drug reactions, etc. RESULTS: Through participating in clinical treatment, assisting the clinicians to formulate and optimize the treatment regimen, the clinical pharmacists solved the actual medication problems and improved the level of rational drug application in clinic. CONCLUSIONS: Participation of clinical pharmacists in pharmaceutical practice can improve the clinical treatment effects, and promote the rational drug application in clinic.

Clinical pharmacists; Endocrinology; Cases; Rational drug application

R969.3

A

1672-2124(2017)09-1280-04

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.09.045

*副主任药师。研究方向：临床药学。E-mail: jsfxwzswzs@163.com

2017-03-21)