碘造影剂脑病1例报告

倪 敏 曹爱霖 王 卓 钱 皎△

1)第二军医大学长海医院药学部，上海 200433 2)上海市第十人民医院药学部，上海 200072

·病例报告·

碘造影剂脑病1例报告

倪 敏1，2)曹爱霖1)王 卓1)钱 皎1)△

1)第二军医大学长海医院药学部，上海 200433 2)上海市第十人民医院药学部，上海 200072

目的分析1例冠状动脉介入治疗术(PCI)中使用不同碘造影剂致不同程度造影剂脑病的不良反应。方法对1例PCI术中使用不同碘造影剂致不同程度的造影剂脑病的临床表现及治疗方法进行回顾性分析讨论。结果通过结合患者既往史，评估碘造影剂的使用风险并进行用药前合理预防，减轻患者使用碘造影剂致造影剂脑病的精神症状。结论碘造影剂致造影剂脑病的病因复杂，合理预防及积极治疗能有效保障临床使用碘造影剂的安全性。

碘造影剂；造影剂脑病；冠状动脉介入治疗术(PCI)

近年来，医学成像技术已广泛应用于诸多领域，如CT增强扫描、肿瘤诊断、冠状动脉和心脑血管造影等，随着造影剂应用的逐渐增多，造影剂相关不良反应也越来越受到临床关注。在诸多不良反应中，造影剂脑病是一种罕见病症，其临床表现主要包括偏瘫、癫痫、失语、皮质盲症、意识模糊、昏迷等精神症状[1]。我们对比同1例患者两次使用不同碘造影剂行冠状动脉介入治疗术(PCI)过程中出现不同程度的中枢神经系统症状的病例，分析其临床表现及治疗方法。

1 病例资料

患者，女，64岁，1 a前因劳累后持续性胸骨压榨性疼痛入院。既往有高血压史10 a，糖尿病史5 a，平素使用厄贝沙坦降压，胰岛素控制血糖，自述血压和血糖控制尚可。无吸烟、饮酒及吸毒史。入院检查：BP 124/90 mmHg，P 72次/min，神志清，双侧瞳孔正常，心律齐，心前区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清。神经专科检查无特殊。入院后辅助检查：血生化未见明显异常；肝肾功能正常；肌钙蛋白1.739 ng/mL；头部CT提示双侧额叶皮层下、侧脑室旁、基底节区、半卵圆区多发腔隙灶；动脉CT示主动脉硬化、多发性冠状动脉钙化斑块；心电图示窦性心律，ST段抬高，不完全右束支传导阻滞；心超示左心房增大，左心室依从性下降，左心室FS和EF分别为30%和60%。完善相关检查后行冠状动脉造影+支架植入术，术中保持平均收缩压120 mmHg。造影提示前降支中段狭窄70%～80%，第一对角支中段弥漫性长病变，狭窄70%～85%，第一钝缘支近段狭窄90%，左室后支远段狭窄80%～90%。患者术中使用160 mL碘普罗胺后出现神志淡漠、反应迟钝、不应答、肌力检查不能完成等精神症状。紧急行头颅MRI示双侧额叶皮层下、侧脑室旁、基底节区、半卵圆区多发腔隙灶、脑梗灶右侧基底节区腔梗灶，无实质出血和水肿。静脉给予生理盐水、纳洛酮和呋塞米治疗后神经症状明显好转。患者于PCI术后5 d出院，出院后维持阿司匹林、氯吡格雷和阿托伐他汀钙治疗。

近日，患者频繁出现无诱因心前区疼痛，自述口服硝酸甘油可缓解，收入院行择期PCI术。介于患者前次造影术中出现的精神症状，本次造影术前给予患者口服泼尼松龙40 mg，并将造影剂更换为160 mL的碘克沙醇。此次手术过程中，病人并未出现严重的神经损伤症状，仅在手术后有持续1 h的眩晕感。患者术后恢复情况良好，于PCI术后3 d出院。出院后维持阿司匹林、氯吡格雷和阿托伐他汀钙治疗。

2 讨论

近年来，国内外不断有造影剂所导致的不良反应报道，临床上发现的不良反应主要有皮疹、颅内出血、无菌性脑膜炎、造影剂脑病等[2-5]。而在这些不良反应中，造影剂脑病发生率是比较罕见的。目前，关于造影剂脑病的高危人群尚不确定，通常认为造影剂肾病的高危因素同样也能促使造影剂脑病的发生，如高龄、男性、糖尿病、高血压患者均是高危人群，合并有肾功能不全或其他可导致造影剂清除减弱或脑功能损伤的疾病，也是出现造影剂脑病的高危因素[6]。本文患者既往有高血压、糖尿病史，且在双侧额叶皮层下、侧脑室旁、基底节区、半卵圆区多发腔隙灶、脑梗死灶右侧基底节区有腔梗灶，属高危人群。因此更易出现造影剂脑病。

现有研究认为造影剂脑病其主要发病机制有两方面：(1)造影剂的物理性质，如分子量、黏稠度、渗透性等，在不同程度上增加颅内压并改变了脑细胞的内环境，导致脑细胞功能紊乱。在本文中，患者分别使用了两种不同的造影剂，第1次造影使用的碘普罗胺是一类非离子二聚体造影剂，第2次使用的碘克沙醇是一类非离子型单体造影剂。与碘普罗胺相比，碘克沙醇具有更低的黏稠度与渗透压，对颅内压及血脑屏障的影响更小[7]。此外，患者术前进食少，血容量相对不足，短时间内介入治疗应用大量造影剂，造成血液内渗透压偏高，破坏大脑微环境。(2)造影剂本身具有神经毒性，直接对脑细胞造成损伤。当主要影响到额叶和颞叶时，患者可表现为精神症状[8]。本文患者术前CT示双侧额叶腔梗，该处的血脑屏障受损，造影剂更易通过受损的血脑屏障，降低脑组织的防御功能，引起脑组织的变态反应。

造影剂脑病是一种由于使用血管造影剂而导致的急性、自限性、预后良好的短暂神经系统功能紊乱。对其预防是重点，首先，应重视术前造影剂过敏实验，并进行术前风险评估，对于过敏实验阳性及高危人群，应采取预防策略，如使用皮质醇激素(如地塞米松)；其次，术中尽量减少造影剂的使用量，降低注入浓度及注入速度；另外，在造影剂的选择上，对于高危人群，尽量选择非离子型低渗透性造影剂。需要明确的是，术前预防用药只是可能减少造影剂脑病的发生，或减轻其反应轻重程度，并不能完全防止其发生。因此，术中及术后均应密切观察患者精神症状，一旦出现不良反应，应积极分析原因，及时对症处理，如应用皮质激素抑制炎症反应、应用脱水利尿药促进其排泄以及水化疗法等进行积极治疗。

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(收稿2017-05-10)

责任编辑：王喜梅

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A

1673-5110(2017)18-0103-02

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.18.033

上海市卫生计生系统重要薄弱学科建设计划项目(编号：20165ZB0303-01)

△通信作者：钱皎(1981—)，博士，主管药师，临床药师。研究方向：抗凝药物治疗。Email：qianjiaosmmu@163.com