在急诊科开展临床药学服务的模式探讨

吴玲，罗圣平

（株洲市中心医院药学部，湖南 株洲 412007）

在急诊科开展临床药学服务的模式探讨

吴玲，罗圣平

（株洲市中心医院药学部，湖南 株洲 412007）

目的：探索在急诊门诊、急诊病房和急诊监护室开展临床药学服务的模式。方法：结合临床药学实际工作，通过案例分析介绍本院临床药师在急诊科开展临床药学服务的模式。结果：临床药师在急诊门诊、急诊病房和急诊监护室，通过审核医嘱、参与医疗查房及治疗方案制定、开展药学查房等，有目标、有层次地开展临床药学服务。结论：通过临床药师的药学服务，提高急诊科药物使用的安全性、有效性及经济性，促进合理用药。

急诊科；临床药师；工作模式

临床药学学科是重点研究药物临床合理应用方法的综合性应用技术学科，具有实践性、综合性及社会性特征，也是中国医院药学发展中的新事物。临床药师成长必须坚持与临床实践紧密结合，直接参与到药物的治疗活动中。广泛地参与药物临床应用、建立系统的药学教育体系是临床药学学科可持续发展的基本条件。针对临床药物应用问题开展药学研究是完善和提高学科水平的必然选择。

1 在急诊科开展临床药学服务的必要性和重要性

由于急诊门诊、急诊病房和急诊重症监护室（EICU）的特殊性质，急诊科属于医院各科室中最有可能发生药学差错和药学严重不良反应事件的科室之一。急诊医学突出急、危、重的特点，故用药以注射剂为主，以达到快速起效、拯救生命的目的。尤其是静脉注射，药液直接进入血循环，给药学服务提出了更高要求。应针对临床所发现的问题，及时干预，确定药学监护要点，并及时与医师沟通，杜绝和避免用药错误，以保证安全、有效、经济用药。我院开展在急诊科的临床药学服务后，临床药师的工作受到医护人员的欢迎和好评。根据这一年的工作经验，初步实践和探讨急诊科临床药师的工作模式。

2 在急诊科开展临床药学服务的主要内容

临床药师在急诊科参与药物临床治疗，在急诊病房审核医嘱，参与治疗方案制定，监测药品不良反应等，在门诊进行处方审查，患者用药教育等，在药物治疗活动中运用药学专业知识，参与治疗团队，为患者提供安全、有效、经济的药物治疗。

2.1 审核医嘱

审核病房及EICU的用药医嘱，对不合理现象及时与医师沟通，保障患者用药安全。

病例1：患者，男，83岁，因肺部感染，冠心病心绞痛型使用胺碘酮注射液300 mg，1次/d，医嘱为：胺碘酮注射液300 mg＋5%葡萄糖注射液50 mL。临床药师审核医嘱后，询问医生，是否已为该患者测定血糖，或者咨询过家属患者的既往病史。家属反映既往无糖尿病病史，但足部有较深的溃疡，长期未愈合，影响行走。医师采纳药师意见，加测血糖，结果回报：血糖：19.30 mmol/L，医师根据患者情况，一边泵入胰岛素，一边输注胺碘酮。

病例2：患者，年轻男性，因急性扁桃体炎伴发热来我院急诊门诊就医，医师给予青霉素皮试后，开具处方：阿莫西林克拉维酸钾2.4 g，2次/d。对此临床药师指出：根据说明书成人1.2 g/次，3～4次/d，疗程为10～14天。阿莫西林克拉维酸钾剂量不宜超过1.2 g/次[1]。医师认为来急诊的患者都希望及时得到治疗后回家，所以分2次滴注。临床药师认为这样不符合药物代谢动力学/药效动力学（PK/PD）的特点[2]，而且也具有很大的医疗风险，经过临床药师多次对医生和患者的用药教育，医生和患者接受了临床药师的观点。

在急诊开展临床药师服务前，我院都是以事后点评的方式点评我院急诊科存在的不合理用药现象。但事后点评、过后罚款的模式并没有取得很好的效果，也没有切实保护患者的利益，医生也对罚款的形式不满。通过当场审核、点评、沟通，能够及时解决问题，保证患者权益，工作也能得到认可。

2.2 参与医疗查房和治疗方案制订

参加临床交班、查房，与医师一起探讨药物相关信息，和制订药物治疗方案。我院从2009年开展临床药学会诊，现在年会诊近千例，在抗菌药物使用和抗感染方案的制定，有很好的工作基础。在急诊重症室的并肩工作，加深医疗人员之间的沟通和合作。

病例1：患者，男，因外伤后意识障碍3天，行开颅术后1天，入院后告病危，重症监护，血常规：白细胞计数17.50×109/L；中性粒细胞百分率为81.7%；血小板计数为192×109/L，诊断为急性重型闭合性颅脑损伤，气管切开术后，肺部感染。患者入院以后意识昏迷，一直发热。给予美罗培南2.0 g，每8 h 1次＋万古霉素0.5 g，每6 h 1次。但是患者仍旧神志模糊，头皮部分发黑，出现漏口。脑脊液培养为溶血性葡萄球菌，对苯唑西林耐药，对万古霉素敏感。但是患者已用万古霉素多日，仍旧无明显好转，医师不知如何调整抗感染方案。临床药师会诊后，考虑已经使用万古霉素，但脑脊液培养仍旧为阳性，建议：坏死头皮清创及漏口缝合修补，增加抗菌药用量为“万古霉素1.0 g，每8 h 1次”并注意肝肾功能变化。使用24 h后，患者意识状态明显好转，复查血常规较前好转。48 h后可经口咽咳痰，病情较前好转，行气管套管拔管术。1周后停药，3周后好转出院。

病例2：患者，女，63岁，发热半月余入院，最高体温达到39.2℃。入院后予以头孢他啶、莫西沙星抗感染，患者仍旧反复发热，发热原因不清。既往有“精神分裂症”“糖尿病”“糖尿病肾病”，糖化血红蛋白为6.7%。医生怀疑为真菌感染，但尚无依据。临床药师仔细询问患者病史，患者20余日前，因大腿“蜂窝织炎”入住他院，后给予替考拉宁后目前腿部肿胀消失，但腿部大面积蜕皮，治疗中持续发热。患者手臂处有红色瘀点，最近出现谵语现象。临床药师观察认为，谵语可能是莫西沙星引起的不良反应[3]，应停药后观察。患者近期出现阳性菌感染导致的糖尿病足、蜂窝织炎，应考虑之前治疗是否彻底。真菌感染目前依据不足，建议以耐药的革兰氏阳性菌为治疗方向，加用利奈唑胺0.6 g，每12 h 1次。患者1周后神志清楚，无发热，可自行下床缓慢行走，随后出院。

2.3 协助医生诊疗

随着对医疗服务要求的增加以及老龄化趋势的加剧，各地对急诊医疗需求持续增加，人们对急诊科的期望值也越来越高，而急救系统正处于严重紧张的状态中。另一方面，急诊医疗服务面临劳动力短缺，医生能分配到每个患者的时间有限，没有足够的时间询问患者用药史，在有限时间里和紧张情绪中，患者也不能很好地回忆自己的用药史。详细的用药史，尤其是老年患者近期用药史，对病情的诊断和医嘱的开具有很重要的作用。

病例1：患者，女，65岁。1:00于家人陪伴来我院急诊就诊，在等待医生时，临床药师仔细询问病史，及记录近期用药。患者主诉为持续咳嗽，无痰，严重影响睡眠，既往病史有高血压，糖尿病。前一日也到我院就诊，开具了几种降血压降糖药品，具体品种不详。临床药师打开临床药师工作站，搜索患者前一日的就诊记录，发现患者前一日开具依那普利。患者回忆前一日医生确实更改了以前的降压药。依那普利作为血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物，适合合并高血压和糖尿病的老年患者，但是能引起持续性干咳的不良反应[4]。临床药师将这一信息标明，记录在患者病历本中，有助于医生的诊断与治疗。

病例2：患者，男，82岁。因“恶心、呕吐、头痛”入院。既往有脑梗死病史、有脑梗死后癫痫发作史、三叉神经痛史、高血压病史。既往用药史：有三叉神经痛10余年，服用奥卡西平0.15 g，2次/d，控制可。有高血压病5年，血压最高180/100 mmHg，服用硝苯地平缓释片1片/d，血压控制可。药师仔细询问患者最近用药史，患者反映1周前，曾癫痫发作，于我院就诊，加奥卡西平致900 mg/d，因有浮肿加用螺内酯40 mg，1次/d，利尿。家属反应最近1个月胃口差，进食少。药师分析：奥卡西平是新型抗癫痫药，其导致低钠血症的作用与卡马西平相似，且是最易诱发低钠血症的抗癫痫药物，尤其是与利尿剂合用、患者摄入钠少的情况[5]。药师把情况记录在病历本中。医生在治疗时，同时监测患者的电解质，发现钠：119 mmol/L，确实有低钠血症，开具3%氯化钠溶液500 mL，静脉滴注。药师发现处方后，找到医生，表明低钠血症补钠不能过快，否则容易引起脱髓鞘病变[6]。医生改为3%氯化钠溶液30 mL＋0.9%氯化钠溶液70 mL，缓慢静滴＋口服补盐液。

2.4 指导药学相关的护理工作

护理措施质量直接关系到药物不良反应发生率。经过临床药师的观察和共同工作，发现存在以下几个问题：①护士对新药的不良反应不了解，导致发生药物不良反应时辨识能力较低；②工作繁重，患者心情急切，常有滴速过快的现象；③缺少输液前对患者的健康教育；④对药物不良反应处理流程的了解不够。

急诊药房每增加一个品种，医生能够很快知晓并了解，但是往往忽视了护理人员的新药教育，导致：①对新药的使用不了解；②对新药的不良反应不了解；③对新药的禁忌证和禁忌人群不了解；④对滴速、配置时间、温度、避光等信息不了解。使得药学不良事件发生的概率大大提高。因此，每增加一个品种，临床药师都会组织相关培训，培训内容不仅是医生应掌握的内容，同样有护士所应掌握的内容。临床药师定期检查输液留观室的药物滴速、避光、患者的状态等，发生不良反应时，医生、护士、药师共同处理，共同上报。临床药师的工作得到了医生和护士的一致好评，被视为急诊工作中的一份子，积极邀请临床药师参与到工作中来。

2.5 为医护人员开展药学讲座

临床药师定期为急诊开展药学讲座，急诊医护人员工作繁忙，需要倒班，大家能够共同学习讨论的时间不多。因此临床药师在急诊早交班的时候，进行一个简短的药学知识培训，再大家讨论提问。医护人员均反映学习到了知识，效果很好。

3 总结

急诊科长期存在手术预防用药不合理、无指征应用抗菌药物、药物用法用量不正确的问题、溶媒选择不正确等问题。在之前的管理中，只进行处方点评，对不规范及不合理处方进行罚款，造成医师的不理解，而不合理的地方也未改变，未取得应有的效果。直接在急诊科提供及时的临床药学服务，保证了与医师的及时沟通后，医师最终采纳了临床药师的意见，改善了不合理用药的情况，为患者提供了更有效、安全、经济的治疗方案。

[1]刘皈阳,于锋英,陈超,等.阿莫西林与阿莫西林-克拉维酸钾不良反应的对比研究[J].药物不良反应杂志,2010,12(6):397-400.

[2]侯芳,张朴,刘燕,等.阿莫西林/克拉维酸钾片在健康人体的药代动力学与药效学[J].中国临床药理学杂志,2006,22(1):40-43.

[3]吴梅花,翁淑琴,肖淋,等.莫西沙星致神经系统毒性及精神障碍的系统评价[J].中国临床药理学杂志,2016,32(9):855-857.

[4]刘潺潺,续蕾,陈亚崎,等.ACEI干咳副作用的临床研究[J].心血管病防治知识(下半月),2011,2(2):15-17.

[5]高乐虹,孟祥红,刘刚,等.奥卡西平对癫痫患者血钠的影响因素分析[J].中华临床医师杂志:电子版,2011,5(20):6170-6171.

[6]黄棋,卜瑞芳,程海燕,等.低钠血症纠正时诱发渗透性脱髓鞘综合征1例[J].中国神经精神疾病杂志,2016,42(2):126-128.

本文编辑：张钰

Mode of Clinical Pharmaceutical Care in Emergency Department

Wu Ling, Luo Sheng-ping
（Department of Pharmacy, Zhuzhou Central Hospital, Hunan Zhuzhou 412007, China）

Objective：To explore the mode of clinical pharmacy service in the emergency departments including the emergency clinic, emergency ward and EICU. Methods：Based on the practical work of clinical pharmacists, we analyzed the mode of clinical pharmacy service in the department of emergency of Zhuzhou Central Hospital. Results：Clinical pharmacists provided targeted and stratified clinical pharmacy service in the emergency clinic, emergency ward and EICU by checking doctors’ prescriptions and participating in the medical rounds. Conclusion：Clinical pharmacists provide pharmaceutical service to enhance the safety, economy and effectiveness of medications and promote the rational drug use.

Department of Emergency; Clinical Pharmacist; Work Mode

R95

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.04.024

2017-02-13

吴玲，女，硕士，主管药师。研究方向：临床药学与药师服务。E-mail：2182433@qq.com

罗圣平，男，主任药师。研究方向：药事管理与质量监督。E-mail：1483231497@qq.com