术中辅助B超检查在急性脑膨出治疗中的应用价值

雷峥 卢尚坤 张灿裕 凌晓东 姚杰 谢亮 王一波

●检测诊断

术中辅助B超检查在急性脑膨出治疗中的应用价值

雷峥 卢尚坤 张灿裕 凌晓东 姚杰 谢亮 王一波

目的 探讨术中辅助B超检查在急性脑膨出治疗中的应用价值。方法 选择颅脑损伤术中发生急性脑膨出的42例患者进行辅助B超检查，对颅内进行多角度、不同层面的探查，明确脑膨出原因及出血点并作相应处理。 结果 术中B超检查提示急性弥漫性脑肿胀8例，迟发性血肿34例；同侧（周围）脑内血肿7例，对侧硬膜外血肿20例，硬膜下血肿5例，脑内血肿2例。所有患者术后48h内行CT检查，其中损伤部位及范围与B超检查、手术发现均一致41例，CT检查提示血肿基本清除；复查CT提示多处出现脑内血肿1例，遂行二次手术。41例患者术后随访半年，格拉斯哥预后评分（GOS）良好25例，中度残疾8例，重度残疾5例，植物生存1例，病死2例。 结论 颅脑损伤术中辅助B超检查治疗急性脑膨出，可迅速精确定位血肿的部位和大小，具有操作简便、定位准确、安全即时等优点。

B超检查 急性脑膨出 临床应用

颅脑损伤术中常常会发生急性脑膨出，其起病急骤、进展迅速，主要因为手术过程中颅内压异常增高，包括迟发性颅内血肿、周围或原有血肿明显增大、急性弥漫性脑肿胀等；一般采取术中经验性探查或强行关颅后立即复查颅脑CT，根据结果提示再次行血肿清除术的处理[1]。随着超声成像技术的成熟，基层医院应用B超检查常规辅助颅脑损伤术，可帮助迅速精确定位血肿部位和大小。本院神经外科对2012年1月至2015年1月颅脑损伤术中发生急性脑膨出的42例患者进行即时辅助B超检查，临床效果良好，现将术中辅助B超检查的应用价值作一探讨。

1 对象和方法

1.1 对象 42例急性脑膨出患者中男31例，女11例；年龄19～63（41.1±3.61）岁；致伤原因：车祸伤27例，坠落伤9例，砸伤2例，跌伤2例，其他2例；术前均有不同程度的意识障碍，格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～5分14例，6～8分22例，＞8分6例；术前双侧瞳孔散大6例，一侧瞳孔散大28例，瞳孔无变化8例；CT检查提示均有不同程度的硬膜下血肿、硬膜外血肿、脑性裂伤或颅内血肿，均有侧脑室受压、中线结构移位等（其中颅内血肿量幕上血肿＞30ml，环池受压模糊，中线移位＞5mm；幕下血肿＞10ml且伴有四脑室受压）；外伤至手术时间：＜3h 24例，3～6h 16例，＞6h 2例。术中血压降低（＜90/60mmHg）5例；合并肢体多处骨折4例，合并多发性肋骨骨折并血胸2例，合并其他损伤1例。

1.2 方法 根据术前CT检查结果做好双侧或多侧开颅准备，所有患者均在全麻下行血肿清除、去骨瓣减压术。术中出现急性脑膨出时，则常规应用B超探头（便携式电脑彩色超声仪，频率3.5MHz），将探头涂抹耦合剂（即0.9%氯化钠溶液）并连同导线套置于脑皮质上，或直接置于血肿腔；用少量0.9%氯化钠溶液作为耦合剂，其间无气泡，进行水平、冠状、矢状位作不同角度、深度的探查，并作图像摄影或录像记录。正常脑组织为中等回声；脑水肿、肿胀回声降低，皮层增厚；急性颅内血肿为均匀或混杂的强光点回声光团，形状不规则，边界模糊[2]。根据不同回声特点来诊断并定位血肿，计算血肿大小和中线结构移位程度。根据B超图像提示，明确脑膨出原因及部位并作相应处理：（1）若发现周围脑内或脑室内血肿，根据B超引导原手术部位周围清除脑内血肿，或放置引流；（2）若发现对侧的硬膜外、硬膜下迟发性血肿，则待全层缝合头皮关颅后，根据B超扫查的对侧血肿图像部位，立即行对侧开颅血肿清除术；（3）若发现无血肿的弥漫性脑肿胀，仅行同侧硬膜减张缝合、去除骨瓣减压即可。手术结束前再次行B超检查，以了解血肿清除情况、有无再出血等；术后予降颅内压、抗感染等对症治疗，及时复查头颅CT，必要时行二次手术。

2 结果

术中B超检查提示急性弥漫性脑肿胀8例，迟发性血肿34例；同侧（周围）脑内血肿7例，对侧硬膜外血肿20例，硬膜下血肿5例，脑内血肿2例。所有患者术后48h内行CT检查，其中损伤部位及范围与B超检查、手术发现均一致41例，CT检查提示血肿基本清除；复查CT提示多处出现脑内血肿1例，遂行二次手术。41例患者术后随访半年，格拉斯哥预后评分（GOS）良好25例，中度残疾8例，重度残疾5例，植物生存1例，病死2例（死因分别为继发脑干损伤、脑功能衰竭）。

3 讨论

重型颅脑损伤术中常常会出现急性脑膨出，原因与一侧开颅血肿清除术后压力填塞效应减轻或消失有关，从而导致迟发性颅内血肿或原有血肿扩大、急性弥漫性脑肿胀等[3-4]，其进展迅速，因此需在短时间内了解脑膨出原因，避免二次损伤。术中CT等实时影像检查能及时了解颅内情况，明确脑膨出原因；但设备昂贵，且术中CT检查需先行关颅，检查好后再消毒铺巾，所费时间较长[5]。在不具备术中CT检查的条件时，仅行经验性探查的盲目性较大，常常会加重脑组织二次损伤；此外，由于定位欠精确，易遗漏多发性颅内血肿。一般只有强行关颅，急诊行颅脑CT检查，在此期间患者处于颅内高压状态，会对重要结构形成压迫，从而加重神经功能损害，增加手术风险，易延误手术时机，最终影响预后。术中B超检查可以较好地解决以上问题，虽然B超不易穿透颅骨，但手术打开骨窗后，透声性明显改善，可实现其功能。与CT检查比较，术中B超检查取材方便，可反复随时检查，不仅为手术医生提供了准确的定位，减少了手术时间，而且具有无损伤、费用低的特点。术者可以在短时间内进行多角度、多层面的检查，并制定完整的手术策略；此外，术中辅助B超检查可为及时清除血肿指明方向，避免经验性探查造成的二次损伤，提高手术效果及患者的生存质量。如迟发性硬膜外血肿，硬膜与颅骨均为高回声，但当出现血肿时，典型B超图像为梭形。李江安等[6]通过术中B超检查辅助治疗迟发性硬膜外血肿所致的急性脑膨出取得了较好的效果，并认为迟发性硬膜外血肿的超声图像具有特征性。曾上飞等[7]对术中应用B超检查的44例脑膨出患者进行随机对照研究，提示B超组发生脑膨出到再次开颅手术所需时间明显短于对照组，可见应用B超检查辅助急性脑膨出治疗值得在临床推广。

术中常规备用B超，通过超声实时显示血肿部位和大小，再结合术前CT检查结果和外力受伤的部位综合考虑，予相应部位及时手术减压等治疗，改善其预后。但术中B超检查也存在一定不足：（1）超声影像是非标准的扇形切面，与CT断面解剖有差别，影像效果没有MRI好，因此要求术者掌握颅脑损伤术中超声切面的解剖标志；（2）术中B超检查对深部小血肿的显示困难；（3）与硬膜外血肿比较，术中B超检查对弥漫性脑肿胀的图像显示稍差。本研究有1例患者术中B超检查发现大、小血肿各1处，清除大血肿术后CT复查提示小血肿变大，需行二次手术。

根据本组病例的经验，神经外科医生能轻松掌握超声技术，充分利用术中超声等现代检查手段明确原因，根据脑肿胀原因予相应处理，以避免术中经验性探查造成严重的副损伤或强行关颅后造成的严重继发脑损伤。术中B超检查能迅速精确定位血肿的部位和大小，具有操作简便、定位准确、安全即时等优点，术中亦可进行实时超声影像记录或摄片，以留下手术过程中病灶的影像学资料，有利于以后研究。

[1]庄强,曲春城,梁文芝,等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出21例临床分析[J].中华医学杂志,2011,91:608-611.

[2]廖驭国,黄传平.重型颅脑损伤术中B超对迟发性颅内血肿的诊治[J].中国临床神经外科杂志,2010,15(10):597-599.

[3]Mc leod A.Traumatic injuries to the head and sp ine1:mechanism s of in jury[J].Br JNurs,2004,13:940-947.

[4]董吉荣,江基尧,朱诚,等.重型颅脑损伤术后急性脑膨出原因及防治[J].中华神经外科杂志,1999,15(1):4-6．

[5]Tonn J C,Schichor C,Schnell O,et a l.Ineraoperative eom puted tom og raphy[J].Acta Neurochir Supp l,2011,109:163-167.

[6]李江安,刘佰运,鲁晓杰,等.术中超声对迟发性硬膜外血肿所致的急性脑膨出的诊断与治疗[J].中华神经外科杂志,2012,28(7): 726-727.

[7]曾上飞,娄晓辉.B超在颅脑损伤手术中诊断急性脑膨出的价值[J]. Chinese GeneralPractice,2010,13(10):3473-3474.

2015-06-25）

（本文编辑：陈丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.6.2015-742

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