2016年度重症医学科研进展

杨晓 李建国

●述 评

2016年度重症医学科研进展

杨晓 李建国

在几代人不懈的努力下，重症医学在中国乃至国际上正在显示出越来越活跃的生命力。2016年已经过去，让我们回顾一下这一年来本领域国内外的重要科研进展。

1 国际重症医学领域的主要进展

1.1 脓毒症 2016年2月，美国医学会杂志JAMA发布了3篇关于脓毒症（Sepsis）的文章，并提出Sepsis的新定义——Sepsis 3.0，引起了全球的热烈讨论。新定义加深了我们对感染及其导致的机体反应失控及器官功能损害的理解，但有众多学术组织仍纷纷发表质疑新定义新标准的观点。各方质疑主要有以下几点：（1）大部分有关Sepsis研究数据来源于发达国家，而在中低收入国家由于监测及治疗水平匮乏，新定义对于患病率及病死率的预测能力可能有限。（2）部分资源匮乏地区可能缺乏对血乳酸水平的监测，因此存在诊断困难的问题。（3）感染患者序贯器官衰竭估计评分（SOFA）≥2分时，往往病情已较为严重，此诊断标准可能不利于早期识别和处理。（4）Sepsis序贯器官衰竭评估快速评分（qSOFA）缺乏全面客观的数据信息基础；当前qSOFA可能敏感性过高而特异性不足，可能导致Sepsis的过度诊断。（5）非感染性疾病也可产生器官功能损害而达到SOFA≥2分，如果对非感染性疾病不加鉴别而诊断为可疑感染，则导致Sepsis的过度诊断。（6）新定义并未系统地阐明Sepsis的发病机制，亦不同体现未Sepsis患者对感染的反应程度和疾病严重程度等的差别。除Sepsis定义的更新外，对早期目标治疗（EGDT）的再评估成为一个热点。2015年发布的3项大型随机对照研究：ProCESS、ARISE、ProMISe研究都不约而同得出EGDT不能使患者获益的阴性结果。不可否认，EGDT在对抗Sepsis/感染性休克的历程中有不可忽视的意义，病死率从EGDT引入之前接近的50%下降到目前的30%左右。早在3项随机对照试验发布之前，EGDT的部分内容就开始被受到质疑。譬如，有研究认为具有较高血红蛋白水平（90g/L）的感染性休克患者与较低者（70g/L）相比病死率无差别，这可能意味着对于Sepsis患者积极的输血策略可能有所不妥。在复苏目标方面，中心静脉压和其他的静态心脏充盈压力指标在预测液体反应性方面意义均有限；而将中心静脉血氧饱和度（ScvO2）的水平作为氧代谢的目标指标可能是不合适的，因而持续的ScvO2监测也许是不必要的。贯彻EGDT可能导致过多的液体输注，最后增加病死率及肾损伤风险。尽管如此，3项研究并不能证明EGDT已经过时，EGDT策略中早期识别、及时的感染源控制、早期抗生素应用、恰当的体液管理仍然是被肯定的。值得一提的是，3项研究提出了关于在血流动力学监测和液体反应性评估上的思考。Marik PE指出，液体反应性应是液体复苏的前提，尽管中心静脉压、下腔静脉变异度等均可能在评估液体反应性方面起到提示作用，唯一的液体反应性的金标准仍应是实时每搏变异度监测下的直腿抬高试验或者液体挑战；另一方面，液体反应性阳性也并不意味着输液的需求，只有输液带来的血流动力学的获益大于液体正平衡的风险时才建议启动液体治疗。经典感染性休克的治疗策略相对明朗，对于乳酸水平中度升高的Sepsis患者却没有明确推荐。2016年初，美国一项回顾性研究针对血流动力学稳定合并中度高乳酸血症的Sepsis患者使用集束化治疗，发现间断抗菌药物输注联合反复乳酸测定以及输液能够降低住院病死率，尤其对于既往存在心功能不全或慢性肾脏疾病患者。目前的指南仍推荐去甲肾上腺素（NE）的保护作用可能是更优的选择。在本年度的研究中，VANISH研究比较了感染性休克患者早期（诊断休克后3.5h）使用血管加压素或NE的效果，发现两者在无肾脏功能障碍天数方面差异无统计学意义，但血管加压素组肾脏替代治疗显著少于NE组；病死率和严重不良反应方面差异无统计学意义。尽管本研究中血管加压素组在入组后第3～6天的血肌酐水平更低、肾脏替代治疗需求率更低，但血管加压素组基础肾功能要更好，因此本研究并不能证实血管加压素优于NE的观点。在正性肌力药物方面，LeoPARDS研究发现，Sepsis患者使用左西孟旦 24h持续输注（0.05～0.2μg·kg-1·min-1）不能减轻器官功能障碍的严重程度和降低病死率，反而可能延长机械通气时间和增加室上性心动过速风险。

1.2 机械通气与氧疗 2016年10月JAMA发布了一项单中心随机对照研究，比较保守氧疗[目标动脉氧分压（PaO2）70～100mmHg（1 mmHg=0.133kPa）动脉血氧饱和度（SpO2）94%～98%）]和常规氧疗（目标PaO2＞150 mmHg动脉SpO297%～100%）对重症病房（ICU）患者病死率的影响。发现保守氧合目标治疗与较高氧合目标的常规处理比较病死率要低，并且新发休克、肝功能衰竭、新发血流感染方面保守氧疗组发生率亦更低。值得注意的是该研究存在一定的局限性，保守氧疗组患者年龄更轻，病情严重程度更低，研究纳入病例总数虽然接近500例，但病死例数很小，保守治疗组仅25例患者。在研究时长方面，在出现阳性结果后即终止，在长期预后方面两组的效果尚不明确。另一项大型随机对照研究比较了头盔式无创通气与面罩无创通气在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者中的疗效，发现前者在避免ARDS患者气管插管方面优于后者，表现为无机械通气时间更长、ICU住院率更低，90 d病死率更低。JAMA发布的另一项研究显示，高流量鼻导管吸氧（HFNC）与无创机械通气相比，能够显著降低拔管患者72h内的再插管率及减少拔管后呼吸衰竭。鉴于头盔式无创通气和HFNC在呼吸衰竭方面的优势，二者间的直接比较可能是一新的研究方向。

1.3 肾脏替代治疗的时机与选择 关于启动肾脏替代治疗（RRT）最佳时机，迄今尚无肯定的结论，AKIKI9与ELAIN10两项研究试图予以回答。AKIKI9研究纳入620例KDIGO 3期、使用机械通气或者缩血管药物的患者，早期策略组在纳入时即开始RRT，晚期策略组在分组72h后开始启动RRT，结果发现两组病死率无区别；ELAIN研究9纳入KDIGO 2级的严重Sepsis或液体过负荷的患者，早期组在分组后8h内即启动RRT，晚期组要发展至KDIGO 3期后才启动RRT，研究发现早期组患者病死风险显著低于晚期组。对该两项研究进行分析发现，在时机方面，ELAIN组启动RRT时间更早（KDIGO 2级对KDIGO 3级）；在病情程度方面，ELAIN组患者总体病情相对较轻（肌酐水平更低、尿量更多、酸中毒更轻）。此外，在AKIKI研究晚期策略组有将近一半的患者并未接受RRT治疗，因而可能提示临床上部分的RRT可能是不必要的。目前的困境在于尚无某一项临床或实验室指标能客观提示RRT的需求。在临床实践中，由于早期启动RRT并无显著的坏处，我们普遍进行抢先RRT。笔者认为，RRT的启动时机应基于患者的全身情况和临床表现，而不是仅仅根据肌酐水平或尿量。

2 我国重症医学领域科研的主要进展

2016年国内重症医学同行在研究成果方面也有长足进步，在国际平台上崭露头角，引人瞩目。根据2015年汤姆路透社发布的危重症SCI期刊排名，我们选取了排名前25位的期刊，使用Web of Science数据库，将时间分别限定在2015-2016年和2006-2016年，不限临床研究或基础研究，筛选中国地区的论著。文献检索结果显示，2006-2016年中国地区发表的重症医学相关的论著为1 384篇，2015-2016年中国地区发表的重症医学相关的论著为379篇，为近10年内总量的三分之一，发文速度和比例有大幅度提高。而与2015年相比，2016年所发表的论著数量基本持平，均在200篇左右，高于往年平均水平。两年度总共发表高水平ESI论文8篇。对筛选所得文献进行来源期刊分析发现，2006-2016年我国重症医学发表在SCI期刊主要分布于Injury international journal of the care of the injured（16.257%）、Shock（15.101%）、Critical care（12.572%）、Chest（10.766%）、Critical Care Medicine（9.249%）。2015-2016年我国重症医学发表在SCI期刊主要分布在Injury international journal of the care of the injured（17.414%）、Shock（16.095%）、Critical Care（15.831%）、Critical care Medicine（9.235%）、Chest（8.971%），研究总体质量水平有所上涨。对研究的来源机构进行分析，发现主要的机构有北京协和医学院（10.836%）、浙江大学（9.598%）、第三军医大学（6.811%）、首都医科大学（5.263%）等。对上述纳入文献进行关键词分析，发现Sepsis（91篇）、心搏骤停（24篇）、ARDS/急性肾损伤（20篇）仍然是研究的热点课题，子方向主要有Sepsis的诊断与治疗，血流动力学监测、容量管理、血管活性药物应用、机械通气、肾脏替代治疗等，该趋势与国际重症医学主流研究方向一致。

总之，科研能力是重症医学发展重要的一部分。尽管我们与国外发达地区比较还有一些差距，但总体看来，无论在国际SCI平台发表文章的数量还是质量，都说明我国重症医学在稳步发展，并且占据着重要的一席之地。未来我们仍应加强科学研究，努力推动重症医学的发展。

（引自《中华医学信息导报》2017年第32卷第2期）

430071 武汉大学中南医院重症医学科