糖尿病神经性膀胱非尿潴留的中医证候及验案分析

张 月

糖尿病神经性膀胱非尿潴留的中医证候及验案分析

张 月

目的 观察中医药辨治糖尿病神经性膀胱非尿潴留的临床疗效。方法 观察糖尿病神经性膀胱非尿潴留病人58例，通过中医辨证论治，主要证型包括湿热下注证9例，上热下寒证32例，气虚证6例，肾阳虚证11例。根据病机特点进行有针对性的治疗。依据《中医病证诊断疗效标准》判定临床治疗效果。结果 58例病人，其中治愈9例，显效43例，好转6例，总有效率达到100%。结论 应用中医药辨证论治糖尿病神经性膀胱非尿潴留疗效确切。

糖尿病；神经性膀胱；非尿潴留；中医证候；中医药治疗；临床验案

糖尿病神经性膀胱(DNB)是继发于糖尿病基础上的，又称糖尿病性膀胱病，是糖尿病常见的一个并发症。近年来，随着糖尿病患病率的不断攀升，糖尿病的相关并发症也越来越多地困扰着病人，糖尿病神经性膀胱就是其中之一。其主要表现为排尿困难，有的表现为小便淋沥不畅，有的表现为小便失禁，有的表现为小便急迫，还有的甚至表现为尿潴留等[1]，严重地影响着病人的生活质量。临床检查没有明显的器质性病变，是糖尿病周围神经病变导致的膀胱功能障碍[2]，治疗上，西医尚无特效方法，小便排出困难引起的尿潴留多采用保留导尿，对非尿潴留病人采用中医药辨证论治的方法，在临床上有着显著的治疗优势，并取得较好.

的临床疗效，可以有效改善病人的症状。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 参照《内科疾病诊断标准》中糖尿病神经性膀胱的诊断标准[3]制定。膀胱残余尿测定<100 mL。排除膀胱肿瘤、前列腺肿瘤等器质性病变。

1.2 病例资料 观察我院2014年2月—2016年1月门诊或住院糖尿病性神经性膀胱病人58例，临床表现为尿频、尿急、尿不净、尿失禁等。根据病人临床表现，结合舌、脉，四诊合参，对其进行辨证，其中湿热下注证9例，上热下寒证32例，气虚证6例，肾阳虚证11例。

1.3 治疗方法 全部病例运用中医理论对其辨证。

临床症见：口干、口渴，小便淋沥不畅，点滴而出，尿频，尿急，尿痛，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。属湿热下注证，方用八正散合四妙散加减。方药：木通15 g，车前子(包煎)10 g，瞿麦10 g，萹蓄15 g，大黄6 g，滑石(包煎)10 g，栀子6 g，黄柏15 g，苍术15 g，薏苡仁30 g，牛膝15 g。

临床症见：口干、口渴，小腹冷痛，小便淋沥不畅，尿频，尿急，尿痛，舌质暗淡，苔薄黄，脉沉。属上热下寒证，方用瓜蒌瞿麦丸加减。方药：瓜蒌根20 g，瞿麦12 g，山药12 g，茯苓10 g，炮附子6 g，太子参10 g，麦冬10 g，知母10 g，益智仁10 g，巴戟天10 g。

临床症见：周身乏力，气短懒言，小便排出不畅，尿不净，小腹坠胀，舌质暗淡，苔薄白，脉沉细。属气虚证，方用补中益气汤加减。方药：黄芪20 g，党参15 g，升麻10 g，柴胡6 g，当归10 g，白术10 g，陈皮10 g，茯苓10 g，甘草6 g。

临床症见：身体倦怠，四肢不温，小便排出不畅，舌质暗淡，苔白滑，脉沉细。属肾阳虚证，方用肾气丸加减。方药：桂枝10 g，炮附子15 g，熟地24 g，山药12 g，山茱萸12 g，茯苓10 g，丹皮10 g，泽泻10 g，乌药10 g，甘草6 g。中药制剂由唐山市中医院煎药室提供，文火煎30 min，取汁300 mL，分早、晚两次口服，每天1剂。

1.4 临床疗效标准 参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[4]拟定。治愈：尿频、尿急、尿不净、尿失禁等症状消失，排尿次数正常；显效：尿频、尿急、尿不净、尿失禁等症状消失，偶有夜尿增多；好转：尿频、尿急、尿不净、尿失禁等症状减轻；无效：尿频、尿急、尿不净、尿失禁等症状无改善。

2 结 果

临床观察58例病人，其中治愈9例，显效43例，好转6例，总有效率达到100%。中医辨证治疗本病疗效显著。

3 验案分析

3.1 湿热下注证 病例[1]，男，52岁，形体肥胖，患2型糖尿病10年余，应用口服诺和龙1 mg 3次/日、二甲双胍0.5 g，3次/日，血糖未系统监测，因小便排出不畅1周于2015年12月4日就诊。就诊时症见：口干、小便淋沥，尿频、日行小便6次～8次，夜行小便10次左右，尿急、尿痛，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。查血糖(FPG)：10.3 mmol/L，餐后血糖：8.9 mmol/L，查双肾输尿管膀胱前列腺彩超：未见明显异常。考虑糖尿病性神经性膀胱，治疗控制血糖，调整降糖方案，将诺和龙1 mg，3次/日改为亚莫利2 mg，1次/日。中医辨证为湿热下注证，予八正散合四妙散加减，方药：木通15 g，车前子(包煎)10 g，瞿麦10 g，萹蓄15 g，大黄6 g，滑石(包煎)10 g，栀子6 g，黄柏15 g，苍术15 g，薏苡仁30 g，牛膝15 g。水煎服，日一剂，连服7剂，嘱病人清淡饮食，起居有节，监测血糖。二诊：血糖控制平稳，小便淋沥不畅症状有改善，小便次数明显减少：4次～5次/日、5次～8次/夜，予前方去栀子，加滋阴之麦冬10 g、葛根10 g、天花粉10 g，继服7 d。三诊：小便次数基本正常，无尿急、尿痛等症，上方继服7剂后诸症消除。嘱病人清淡饮食，调畅情志，随诊。

按：病人平素嗜食肥甘厚味，湿热内生，湿热下注膀胱，膀胱气化失司，故小便淋沥不畅、尿频、尿急；湿热灼伤尿道，故见尿痛，热灼津液，故见口干，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。四诊合参辨为湿热下注证。方用八正散合四妙散加减，方中木通、车前子、萹蓄、瞿麦清热利尿通淋；黄柏清热燥湿；苍术燥湿健脾；牛膝引热下行，通淋，使湿热从小便而去；薏苡仁健脾利湿，诸药合用达清热利湿，利尿通淋之功。又恐燥湿伤津，故佐以麦冬、葛根、天花粉等滋阴润燥。本方苦寒，中病即止。

3.3 上热下寒证 病列[2]，女，63岁，2型糖尿病病史13年，皮下注射甘精胰岛素及口服阿卡波糖片控制血糖，自诉血糖控制可，主因“小便排出不畅、小腹冷痛半月余”于2016年1月12日就诊。查尿常规：(—)；血糖：7.2 mmol/L；糖化血红蛋白(HbA1c)：7.3%；肾功能：(—)；双肾输尿管膀胱前列腺彩超：未见明显异常。考虑糖尿病神经性膀胱，予降糖方案同上。中医方面，中医望闻切诊：神志清，精神可，语气正常，气息平稳，舌质暗淡，苔薄黄，脉沉。病人有口干、口渴，小腹冷痛，属寒热错杂之证，上热下寒，处方瓜蒌瞿麦丸加减。方药：瓜蒌根20 g，瞿麦12 g，山药12 g，茯苓1 g，炮附子6 g，太子参10 g，麦冬10 g，知母10 g，益智仁10 g，巴戟天10 g。水煎服，日一剂，连服7剂后复诊：病人小便症状、小腹冷痛有明显缓解，效不更方，再服用7剂后小便症状基本缓解，无小腹冷痛，嘱病人调畅情志，起居有节，监测血糖，适量运动，避风防寒，随诊。

按：病人年逾六旬，消渴日久，阴损及阳，阴阳两虚，阴虚津不上乘，故见口干、口渴；阳虚小腹失于温煦，故见小腹冷痛；水气不化，故见小便不利，舌质暗淡，苔薄黄，脉沉。综合舌、脉、症，辨为阴阳两虚，上热下寒之证。宜予清上温下的治疗方法。方用瓜蒌瞿麦丸加减。方中瓜蒌根滋阴润燥；山药、茯苓健脾；瞿麦利水驱湿；加附子温肾助阳化气；临症予太子参、麦冬、知母滋阴补脾益肾；予巴戟天、益智仁温肾散寒；肺、脾、肾同治，故口渴、小便不利等诸症俱除。

3.3 气虚证 病例[3]，女，66岁，发现2型糖尿病病史8年，皮下注射门冬胰岛素30注射液控制血糖，自诉血糖控制可，主因“小便排出不畅半月余”于2015年10月8日就诊。就诊时主诉：小便排出不畅，尿不净，小腹坠胀，周身乏力，气短懒言。查尿常规：(—)；肾功能：(—)；双肾输尿管膀胱前列腺彩超：未见明显异常。膀胱残余尿：58 mL。考虑糖尿病神经性膀胱，继予降糖方案同上，中医辨证属气虚之证，处方补中益气汤加减，配合温针灸。方药：黄芪20 g，党参15 g，升麻10 g，柴胡6 g，当归10 g，白术10 g，陈皮10 g，茯苓10 g，甘草6 g。水煎服，日一剂。针灸取穴：气海、关元、中极、水分、足三里、阴陵泉、照海、太溪，其中气海、关元、中极温针灸，每日一次。一周后病人周身乏力症状好转，小便症状有明显缓解，效不更方，继续温针灸，连续治疗20余天诸症悉除。嘱病人调畅情志，起居有节，监测血糖，适量运动，随诊。

按：病人年近七旬，消渴日久，正气不足，故周身乏力，气短懒言；气虚排尿无力，故见小便排出不畅、尿不净；中气不足，升提屋里，故小腹坠胀。四诊合参，辨为气虚证。《素问·灵枢》：“中气不足，溲便为之变。”予补中益气汤补益中气，方中黄芪健脾利水；党参补益脾气；白术、茯苓健脾益气；升麻、柴胡升提中气；陈皮、当归行气健脾；甘草调和诸药兼益气健脾。温针灸选气海、关元、中极、水分利水健脾；足三里、阴陵泉、照海、太溪可助肺、脾、肾之气。针药结合共奏补中益气之效。临床收效甚好。

3.4 肾阳虚证 病例[4]，男，72岁，诉 2型糖尿病病史20余年，皮下注射门冬胰岛素30注射液控制血糖，诉血糖控制可，主因“小便排出不畅1周”于2014年10月23日就诊。就诊时症见：小便排出不畅，尿不净，周身乏力，四肢不温，舌质暗淡，苔白滑，脉沉细。查体未见明显异常体征。临床实验室检查：血糖7.7 mmol/L；HbA1c7.0%；肾功能(—)；双肾输尿管膀胱前列腺彩超：未见明显异常。考虑糖尿病神经性膀胱，继予降糖方案同上，中医辨证属肾阳虚之证，处方肾气丸。方药：桂枝10 g，炮附子15 g，熟地24 g，山药12 g，山茱萸12 g，茯苓10 g，丹皮10 g，泽泻10 g，乌药10 g，甘草6 g。水煎服，日一剂。连服7 d后病人周身倦怠症状缓解，排尿症状有明显改善，效不更方，连服21 d诸症好转，随诊。

按：病人年逾七旬，消渴日久，阳气不足，故周身乏力；四肢失于温煦，故见四肢不温；阳气不足，三焦、膀胱气化失常，故见小便排出困难；舌质暗淡，苔白滑，脉沉细。中医辨为肾阳虚证。治疗与肾气丸温肾助阳化气。阳气充则水气化，水气化则小便得利。

4 讨 论

糖尿病神经性膀胱是临床常见的糖尿病并发症之一，由于糖尿病病人长期血糖控制欠佳引起的神经病变，进而导致支配尿道括约肌和膀胱逼尿肌的交感神经和副交感神经损伤，从而出现的一系列临床病变，严重地影响着病人的生活质量[5]。临床上如何有效改善临床症状，提高生活质量始终是工作的重点。本病西医无特效方法，主要采用营养神经或及抗胆碱酯酶药物、α-受体阻滞剂、5-羟色胺受体激动剂等治疗[6]，其副作用明显，收效也不甚理想，故而临床上较为受限；中医药以其独有的辨证论治方法，对改善临床症状，提高病人的生活质量有着不可替代的作用。

本病归属于祖国医学之“消渴”、“癃闭”、“淋证”等范畴。查阅大量文献发现：近年来，许多专家学者对此也进行了系统、深入的研究，但如何在中医理论指导下对其进行辨治，尚缺乏统一的观点。临床上，病人表现纷繁复杂，综合运用中医理论知识，四诊合参，总结本病发病有实证之湿热下注证；虚证之气虚证、肾阳虚证；虚实夹杂之上热下寒证是其主要证型。

消渴病发病早期多属热盛津伤型，大多发生于形体肥胖、过食肥甘厚味之人，湿热下注证型在此时往往多见。“湿性趋下，易袭阴位”，其辨证相对容易，临床治疗也不困难。《圣济总录》：“消渴日久，肾气受伤，肾主水，肾气衰竭，气化失常，开合不利”。本病由于消渴病久，损伤命门，阳气虚衰，三焦气化失常，膀胱不利，水液不能被蒸腾气化，故小便排出不畅。治疗当温阳化气为主。许多学者对此证型的研究也有报道[7-8]。临床上气虚、阳虚也可同时并见[9]。在临床上“上热下寒证”多见，即寒热错杂、阴阳两虚之证。其因消渴阴虚津不上乘，其人若渴，阴损及阳，阳气不足，水液气化不利，故出现小便不利的临床表现。早在张仲景《金匮要略》对此型就有记载：“小便不利者，有水气，其人苦渴，瓜蒌瞿麦丸主之。”就有人认为本病消渴日久，气阴两虚，加之老年人体质虚弱，精气日渐衰退，阴阳两虚，命门火衰，膀胱气化无权，开阖失司而成[10]。临证相对多见，辨证也相对困难，因此，在治疗方面一定要审症求因，对症下药，方能药到病除。

本临床观察发现，应用中医理论对糖尿病神经性膀胱治疗效果肯定，而且西医无特效方法，常常显得束手无策，因此，临床上可以借鉴选择应用中草药论治。今后还需进一步提高诊疗能力，理论联系实际，发挥中医药的治疗优势。

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(本文编辑王雅洁)

河北省唐山市中医医院(河北唐山 063000)，E-mail：zhang_seeme@163.com

引用信息：张月.糖尿病神经性膀胱非尿潴留的中医证候及验案分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(9)：1096-1099

R587.1 R255.4

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.09.027

1672-1349(2017)09-1096-04

2016-05-11)