急性心肌梗死后康复运动研究的进展与趋势

郑淑瑛，蒋戈利，李俊峡

· 综述 ·

急性心肌梗死后康复运动研究的进展与趋势

郑淑瑛1，蒋戈利2，李俊峡3

急性心肌梗死（AMI），是心肌灌注不足而导致的心肌局灶坏死性急性心脏疾病，其具有发病急、病情凶险、预后不良等特点[1]。流行病学调查显示，在近10年来我国心血管方面的疾病发病率持续上升，以AMI、瓣膜病为代表的心脏疾病，发病率居高不下[2]。2009年WHO组织强调指出：心血管疾病将成为21世纪人类面临的主要健康威胁之一，且在未来几十年内，心血管疾病对人类健康的威胁，将不会明显缓解[3]。近年来，越来越多的研究指出，康复运动对改善AMI患者的预后和提高其生活质量，具有重要意义，许多研究从分子生物学及基因学水平，证实康复运动对AMI患者的治疗作用[4,5]。本文将对AMI后心脏运动康复的研究进展，做一评述。

1 AMI后心脏康复运动研究进展

1.1 心脏康复运动的临床意义

1.1.1 防范长期卧床带来的一系列风险 既往研究认为，AMI患者应严格卧床休息，以减少并发症的产生。但近年来研究认为，长期卧床无法使患者获益，并可使其心率增加及血容量减少，导致运动耐力、食欲等降低，不利于患者健康[6]。另有研究认为，长期卧床可导致患者下肢深静脉血栓风险明显增加，尤其是60岁以上的AMI患者，卧床1～2周后，下肢深静脉血栓的风险显著增加。一旦血栓脱落，可导致肺栓塞，严重威胁其健康[7]。因此，早期活动可减少AMI患者下肢深静脉血栓形成，增加有效循环血量。

1.1.2 提高心肌耐力及运动能力 多个独立动物实验研究证实，早期适量运动可增加AMI模型小鼠的心脏血管密度，经3周规律运动的AMI模型小鼠的心肌心脏微血管密度，是未接受早期康复训练小鼠的1.5～2.5倍[8]。另有研究指出，正确的康复训练能有效促进心脏梗死区域的侧枝循环建立，促进坏死心肌的修复和局部心肌结构重建[9]。Lawler等[10]开展的一项临床随机对照实验发现，早期康复训练能促进AMI患者恢复运动能力及提高生活质量，且早期康复训练还可降低AMI患者焦虑、抑郁的发生率。

1.1.3 减少患者AMI后心血管不良事件的发生 史桃霞[11]研究认为，规律卧床休息有助于降低AMI患者心血管并发症的发生率，通过避免过多活动来降低心脏心肌耗氧，减轻心肌负担。张传莲等[12]研究则认为，规律卧床休息可显著降低心肌耐受力，当严格控制运动2周后有效循环血量将下降14%～25%，且患者应对应激事件的能力下降明显。Dunlay等[13]开展的一项大数据随机实验证实，AMI患者早期接受正规康复训练，有助于减少心律变异、再发心肌梗死、心力衰竭等不良事件的发生率。国内一项研究结果指出，接受康复训练的AMI患者再次心肌梗死及病死率较未接受康复训练的AMI患者显著下降[14]。但此结果尚有争议，有学者认为纳入病例不足、随访时间较短可能是以上差异产生的主要原因[15]。

1.1.4 可缩短患者住院时间、降低住院治疗费用 美国一项涉及128例AMI患者的研究发现，接受早期康复训练的AMI患者，平均出院时间缩短3.5 d，且治疗费用平均减少4000美元左右[16]。因此，康复运动的开展，可降低AMI患者治疗的相关费用，减轻其经济负担，增加患者接受治疗的依从性。

1.2 心脏康复运动的入选条件 上世纪90年代，对康复运动纳入患者有着严格标准，多数学者认为合并心力衰竭、难治性高血压、复杂心律失常等情况的AMI患者，不适合纳入康复治疗范畴，而通过严格筛选标准、早期接受康复运动的AMI患者，均获益明显[17]。随着对康复运动研究及理解的加深，AMI患者纳入标准正在放宽。现在认为，在掌握个体化原则及全程随访的基础上，可将有并发症的AMI患者纳入康复治疗范围，不会明显增加其意外风险[18]。目前，关于合并有Ⅲ度房室传导阻滞、心力衰竭的患者是否接受康复治疗，仍有争议。戴若竹等[19]开展的一项研究，纳入9例Ⅲ度房室传导阻滞患者作为研究对象，结果获得满意效果。

对合并心力衰竭的AMI而言，有学者认为，康复训练能提高患者心脏储备功能，提高患者生活质量[20]；但另有学者认为，康复训练可能通过加重心肌负担而使患者心力衰竭程度加重，不利于预后[21]。不过，以上研究都缺乏循证医学论证。关于合并不同并发症的AMI患者开展康复运动的时机，目前尚无统一标准，一般认为未合并心力衰竭及严重高血压的AMI患者，于24 h后可开始被动康复训练，72 h后可开展主动康复训练[22]。对接受溶栓治疗或介入支架治疗的AMI患者，应将开展康复运动的时间提前12 h。梅静等[23]对300例支架介入治疗的AMI患者进行研究的结果显示，在术后12 h即开展被动康复训练，能缩短患者住院时间，并减少下肢深静脉血栓发生率。

1.3 心脏康复的阶段性运动方法

1.3.1 住院阶段 多数AMI患者以急诊方式入院，多在监护下行进一步的治疗。康复治疗早期要求被动、低量及科学进行，从病床被动训练开始，视患者情况逐渐过渡到主动训练和离床训练。康复训练内容以大小便、进食、抬腿等AMI患者熟悉的动作为起始，后期可过渡到训练肌肉、神经反射等复杂康复运动，直至出院。

1.3.2 随访阶段 多数AMI患者住院时间在1～2周，随着通讯技术的发展，随访间断的患者比例逐渐减少，为康复运动疗效的随访提供了便利条件。随访阶段，一般学者多推荐进行“级梯双负荷”康复运动，若患者完成“级梯双负荷”训练良好，则视情况促进患者向社区康复阶段转变[24]。随访阶段的主要任务是医务人员根据患者具体情况，制定合理的康复运动方案、合适的运动时间，并做好记录和效果评价工作。

1.3.3 社区阶段 在时间上，多推荐AMI患者在康复运动6个月后，进入社区康复运动阶段。此阶段多数患者病情已稳定，康复运动的目的是提高生活质量。社区医生可根据患者具体情况，制定适合AMI患者的康复运动方案，用以帮助其尽快恢复工作及生活能力，为提前重返社会争取时间。

1.4 心脏康复运动的影响因素 临床实践表明，康复运动的效果受多种因素影响，多数患者能获得满意的康复运动效果，但也有部分患者获益较少。目前认为年龄、性别、性格、家庭等诸多因素，均可对其效果产生影响[25]。女性AMI患者从康复运动上的获益明显少于男性，其原因可能与女性患者获得的家庭支持偏少、医护人员对其康复运动重视程度不够有关[26]。年龄是影响康复运动效果的因素之一，临床调查显示年龄＜50岁的AMI患者康复运动效果最好，超过70岁的AMI患者效果最差[27]。家庭因素是另一个对效果产生影响的主要因素之一。国内报道显示，家庭成员对AMI患者支持力度越大，则预后越好；收入越高的家庭，效果也越高[28]。刘美丽等[29]指出，家庭因素是影响AMI患者康复运动效果的重要因素之一，并在整个康复运动期间起重要作用。

除以上常见因素外，患者本身性格等，对其康复运动效果也有明显影响。Liu等[30]研究认为，性格坚毅、乐观、积极的AMI患者，接受康复运动后恢复速度及程度均优于抑郁、悲观、焦虑的患者。陈星玲等[31]指出，抑郁、焦虑等不良情绪会导致AMI患者康复运动的依从性下降，且促使患者配合度下降。因此，康复运动的效果受多因素影响，不能依靠单一因素，对其进行判断。

2 AMI后心脏康复运动发展趋势

2.1 心脏康复运动的应用益趋普遍 AMI是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）中最严重、危害最大的病症之一。据统计，2006年中国居民的死因排名心血管病位居第二，WHO预言，即使从现在起采取有力地预防措施，冠心病的“流行高峰”仍将持续到2020年左右。一方面，面对心血管疾病的严峻挑战，心脏康复作为降低社会医疗费用，改善患者生活质量的一种重要方式，受到医学界的普遍重视。另一方面，康复运动是一项花费少、效果佳、便于推广的促进AMI康复的运动项目[32]，易于AMI患者接受与采纳。

2.2 心脏康复运动的内容益趋丰富 AMI患者早期康复运动在许多国家已开展多年，多项前瞻性随机对照实验证实，心脏康复运动确实可改善预后、降低心脏病患者的发病率和病死率、提高患者的运动耐量及生活质量、减少冠心病发生的危险因素。心脏康复的功绩在于其对冠心病的二级预防，降低已患病血管的再狭窄、再梗死率及病死率。心脏康复的模式、内容究其核心是“教育、运动、有害生活方式上的转变”，适当运动是心脏康复的重要核心。

近来，中西医保健养生方法，如散步、快走、气功、保健操、太极拳等，已逐渐运用于AMI患者的调治中；对心脏健康运动的具体形式、时程、强度及适应证等的研究，已逐步开展。有学者建议：①训练的频率：损害较重的患者建议进行5～10 min短时多次的日常训练；功能良好的患者建议更长时间（20～30 min），3～5次/周。②训练的强度：主要是自我感觉，运动及运动后微出汗，但无明显不适；或根据运动后心率不超过100～110 次/min并能在5 min内恢复到运动前水平。随着相关业务和研究的进一步开展，必将使心脏康复运动的内容与形式益趋丰富。

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本文编辑：孙竹

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