预防维持性血液透析糖尿病肾病患者透析中低血压的研究进展

年素娟

预防维持性血液透析糖尿病肾病患者透析中低血压的研究进展

年素娟

对维持性血液透析糖尿病肾病患者透析过程中发生低血压原因、特点及预防措施等方面的研究现状进行综述，旨在为透中低血压的防治提供借鉴，以降低透析过程中意外事件发生、患者的病死率及医疗费用，提高维持性血液透析患者的生活质量。

维持性血液透析 糖尿病肾病 低血压 预防

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）导致慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）逐年增加，越来越受重视，在西方国家DN已成为导致终末期肾病（endstage renal disease，ESRD）的首位病因，美国维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者中DN占43.0%[1]。MHD患者中DN的比例逐年增高，而此类人群发生透析中低血压（intradialytic-hypotension，IDH）的比例也远远高于非DN患者[2]，发生率报道不一，可能与IDH定义不一有关。IDH不仅影响机体主要器官的供血，而且频繁发生可使透析中断或提前结束，导致透析不充分，是增加血液透析患者病死率的独立危险因素[2-4]。国外有资料显示，DN血液透析患者的生存率明显低于非DN血液透析患者，主要死亡原因为心血管系统疾病，占各种死亡原因的60.6%，其中急性心肌梗死为主要死亡病因，占22.7%[5]。为了解DN患者发生IDH的原因、特点及预防，现综述如下。

1 DN患者发生IDH的原因

IDH发生的相关危险因素较多，常见原因包括患者自身因素和治疗相关因素。自身因素包括糖尿病、自主神经功能紊乱、心脏储备功能下降（尤其是左心室肥大和舒张功能不全）、心律失常、营养不良、透析间期体重增加过多、透析过程中进食、降压药物损伤心血管稳定性和生理反射、败血症等；治疗相关因素包括高超滤率、使用降压药物、血浆渗透压下降过快、透析液温度高、低钠透析液、低渗透析液、使用醋酸盐透析液、生物不相容性[6]。而且高龄、透龄长、低血浆白蛋白患者易发生IDH[7-8]。透析初期低血压主要是由于体外循环血流量突然增大，而血管收缩反应性低下，引起有效血容量不足。透析中后期的低血压主要由于血浆渗透浓度的迅速降低，导致细胞外液进入细胞内，有效循环血容量降低。研究发现DN患者比非DN患者更易发生IDH[9-10]：DN患者存在不同程度的自主神经病变，主要表现为超滤后期交感神经张力异常降低，外周血管对交感神经刺激反应减弱，因此当血容量下降时不能有效地引起静脉与小动脉相应地收缩；DN患者并发广泛血管病变，使其顺应性降低，收缩压和脉压差较高，且对渗透压下降的应变能力差、毛细血管再充盈差，当超滤速率大于毛细血管再充盈率就会引起有效血容量不足、心脏灌注及心输出量下降导致低血压；DN患者多合并器质性心脏病导致心肌功能障碍，会诱发心博出量下降、心力衰竭、血压下降甚至心跳停止。在糖尿病药物性低血糖症中以胰岛素引起者最多，在血液透析过程中低血糖的发生更为突出，这主要是由于肾功能衰竭患者胰岛素灭活和排泄减少，药物易于蓄积，经透析后可改善组织对胰岛素的敏感性[13]。徐静等[11]研究发现，MHD患者自主神经功能异常易发生IDH。Sato等[12]研究显示，有低血压倾向的患者交感神经张力水平低，且发现糖尿病患者中这一特点更为显著。有研究认为进餐会增加IDH的发生率[13]，透析时进食，使得迷走神经兴奋，胃肠血管扩张，血液分布于消化系统，导致有效循环血量减少，引起血压下降。DN患者在血液透析过程中伴有低血糖者易发生低血压，常见在透析2h及透析结束时，低血糖发生率高达65.7%，主要和胰岛素应用，透析过程中糖的丢失（无糖透析液治疗每小时丢失葡萄糖5.5g[14]）及无糖透析液有关[15]。李锐钊等[16]研究显示，透龄、个体化超滤率与DN患者IDH发生具有相关性；而性别、年龄、血流量及透析器通量与其无相关性，对透析中低血压影响较小。也有研究显示，DN患者透析时机较晚，则容易发生IDH[17]。

2 DN患者发生IDH的特点

超滤脱水是慢性肾衰竭患者进行MHD清除毒素之外的一个重要治疗目的。在透析过程中超滤脱水可引起血液动力学改变，甚至可能引发IDH。DN患者在血液透析时低血压的发生率较高、临床表现复杂多变。有研究发现IDH多发生透析3h后[8]。王宗谦[19]研究显示，收缩压及平均动脉压于血液透析治疗2h时开始下降，至透析3h时下降差异有统计学意义（P＜0.05）。而且DN患者透析进行2h后更易发生低血糖及透析相关性低血压[15]。

3 DN患者IDH的预防

3.1 合理控制血容量 DN患者透析中有效血容量的变化取决于透析时超滤速度以及患者自身血管内血浆再充盈。一般自身血管内血浆再充盈最大速度为0.25ml/（kg·min），DN患者往往由于合并微血管病变和自主神经病变而导致其下降。其次，透析过程中患者血管内外溶质浓度差的变化也可能影响血管内血浆的再充盈。池向耿等[4]研究发现，收缩压的变化与超滤速度存在线性关系，认为超滤速度可作为IDH的预测因子。文献报道，个体化超滤速度＞10ml/（kg·h）者低血压发生率较高[16]。朱月文等[17]研究显示，当超滤量＞2～4L时，低血压发生率为27.4%；当超滤量＞4L时，DN患者发生低血压概率为58.1%。李锐钊等[20]采取缓慢低效透析（透析液流量为300ml/min，血流量160ml/min，治疗时间6h，每周3次），能有效降低DN患者IDH的发生。当超滤量过多（超过体重的6%～7%或体重低于干体重）或超滤速度过快导致超滤率大于毛细血管再充盈率时，就会引起有效循环血量不足。必须严格控制透析间期体重，体重增加＜1kg/d，透析间期＜3kg；且使间歇期体重增加不超过干体重的3%；老年透析患者透析间期体重增加最好不超过2kg[17]。

3.2 提高血浆再充盈 血浆白蛋白主要是提高血浆胶体渗透压，有利于血管外的水移向管内，促进血浆再充盈。研究证实低蛋白血症易发生IDH[7-8，17]，尤其当白蛋白＜25g/L时，低血压发生率显著升高。故必须尽早纠正营养不良，加强热量和蛋白质的补充，酌情输注血浆蛋白或白蛋白。血浆晶体渗透压浓度提高，主要是促进细胞胞内水转移至细胞外。钠是维持血浆晶体渗透压主要的离子，高钠透析液可以补偿由于尿素等小分子丢失造成的血浆晶体渗透压下降，保持血浆渗透压稳定，改善毛细血管再充盈，稳定血压[21]，由于高钠易导致患者体内钠潴留，引起口渴和透析间期体重增加过多，因此在透析结束前需降低透析液钠浓度[22-23]。目前多是采取各种模式联合以减少IDH的发生，主要有可调钠模式[21]、钠程序+超滤程序透析[22]、可调钠联合不同超滤模式[24]、低温+可调钠透析[23]。超滤曲线采用阶段递减方式，可以改善超滤与再充盈的失衡状况，可有效预防IDH发生，但因透析起始阶段超滤率较大，导致血容量下降速率快于血浆再充盈，故易发生低血压[24]，对透析前血压偏低的患者需慎用。李丽娜等[24]研究认为采取阶梯式超滤，起始速度不宜过高，约1.3倍平均超滤速率开始，IDH发生率明显降低，较以往1.5倍平均超滤速率开始减少不适症状。也有研究认为，采取阶梯式超滤模式，间歇性停止超滤有助于毛细血管的再充盈，从而降低低血压的发生率，能有效预防DN患者IDH[25]。

3.3 提高外周血管阻力 透析前减少降压药的剂量或者透析中预防性应用升压药，主要是提高透析过程中外周血管的阻力，其机制可能与机体通过收缩外周血管拮抗由超滤脱水所致的循环血量减少，维持一定的心输出量，减少血压的波动。国外较多的研究表明在血液透析前或过程中口服盐酸米多君2.5～10mg能有效地预防IDH，是一种比较安全有效的治疗方法[26]。盐酸米多君片主要是选择性刺激外周肾上腺素能受体使小静脉和小动脉收缩增加外周血管阻力，来预防透析中低血压改善临床表现。Hoeben等[27]研究了米多君对透析患者在透析过程中血流动力学的影响后发现其可以提高透析过程中心输出量和中心静脉血量从而明显改善低血压降低了心血管意外发生的风险性，延长了透析患者的寿命。低温透析用冷刺激能增强体内去甲肾上腺素及血管紧张素的释放，使容量血管和阻力血管收缩，提高外周阻力，维持一定的血压。研究认为35.5～36℃能有效地防止低血压的发生[20]。也有研究[28]认为低温联合左卡尼丁更有效预防IDH，与左卡尼汀的药理作用有关，可缓解代谢中的组织缺氧状态，作为代谢必须物质可提供能量，有效的预防IDH的发生[29]。血浆钠离子主要通过改变血浆的晶体渗透压，改善血浆的再充盈预防IDH，调整透析液其他离子浓度（钾、钙），主要是通过影响心肌收缩和外周血管阻力，对透析患者血压产生不同程度的影响，但这方面的试验研究相对较少，防治效果也不确切。有研究发现虽然增加透析液钙离子浓度可以提高透析后平均动脉压，并使透析过程中血压下降程度有所减少，却并没有改善透析中低血压的发生，反而会增加因高钙血症而引起的症状及治疗[30]。Luca[31]发现降低透析液钾离子浓度，使透析开始时血清钾离子水平通过跨膜转运迅速下降会引起外周血管阻力下降从而引起收缩压及平均动脉压的下降，得出IDH发生的风险与透析液钾离子浓度呈负相关。

3.4 预防低血糖 有研究显示，DN血液透析患者使用胰岛素降糖治疗时，比口服降糖药更易出现低血糖事件[32]，可能与患者对胰岛素清除作用下降，导致胰岛素浓度蓄积所致，因此，DN患者在使用胰岛素时应十分小心，尽量避免低血糖事件发生。在血液透析中要严密观察病情变化，及时监测血糖，同时测量血压，对于DN患者尤为重要，如出现伴有低血糖反应的低血压者，宜适当进餐或输注高糖。多项研究显示血液透析中DN患者比非DN患者更需要进餐[10，15]。DN患者在血液透析开始后2h时进餐可降低透析中低血压的发生率，透析后期进餐，此时患者基本接近干体质量，毛细血管再充盈率降低，进餐则会明显增加IDH的可能性[10]。研究表明血液透析过程中静脉注射高渗糖60ml可以预防低血糖发生[15]，高渗糖可以缓和患者血液透析过程糖的丢失速度同时可以有效提高患者血浆渗透压提高毛细血管再充盈能力，增加有效血容量减少由于血容量快速下降引起的IDH[33]。有研究表明使用含糖11mmol/L透析液比使用含糖5.5mmol/L透析液的患者，IDH和低血糖反应进一步减少，并且在相对的研究期间，不影响血脂及HbA1C等代谢指标[34]。实验研究发现高糖与慢性炎症反应有关，且含糖透析液也不利于储存，因而很少使用[35]。但至少对营养不良的DN患者，使用含糖透析液还有利于防止透析低血糖和低血压的发生。但含糖透析液具有容易生长细菌的缺点，所以要现用现配，加强对透析液的细菌监测。

3.5 提高患者依从性 透析间期体重增加过多是DN患者的一项独立危险因素，是引起IDH的重要原因。水盐的限制是非常有效的措施，水盐限制依从性的高低是决定透析患者体重增加适宜的关键，直接影响透析中并发症的发生。高血糖及血糖波动是DN患者的另一个危险因素[17]，DN患者对低血糖耐受性差，血糖不宜过高或过低。一般空腹血糖控制在7.8mmol/L以下，餐后2h血糖控制在11.2mmol/L为宜，HbA1c控制在7.5%以下[29]。糖尿病患者的高血糖状态使患者产生口渴症状，从而降低了患者对严格控制水分的依从性，导致血容量负荷过重。血液透析患者的依从性与患者文化程度、职业呈正相关，文化层次越高，接受信息的能力越强，自我管理能力越强，对健康重视程度越高；女性患者依从性好于男性[36]。因此应针对依从性差的DN高危人群加强健康教育，可以通过宣传册子、电话随访、微信群等各种途径，提高其依从性，控制好血糖和透析间期体重，有利于降低IDH发生。

4 小结

IDH的发生是维持性血液透析患者预后不良的危险因素，透析过程中血压下降幅度越大，死亡风险越高。血透过程中的低血压是多种因素综合作用的结果，应提倡个体化透析。终末期DN患者进入维持性血液透析后其自主神经病变仍持续甚至加速进展并导致血流动力学越来越不稳定；对透析年限较长的终末期DN患者，在采取个体化透析方案的同时应高度注意该类患者是透析中发生低血压的极高危人群，必要时可应用拟交感活性药物。严格控制DN患者的血糖和血压，出现感染时应及时控制感染，注意改善患者的低蛋白血症，防止心血管并发症的发生，严格控制血透间期体质量的增加，注意透析的充分性。透析过程中应及时监测此类患者生命体征，密切关注此类患者精神状态，多倾听其主诉，发现有出冷汗、头昏、便意、打哈欠、恶心、呕吐等低血压症状应及时处理。

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2015-11-08）

（本文编辑：严玮雯）

310023 杭州市西溪医院重症监护室

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