从耳鼻咽喉科教学查房谈提高规培医师的临床思维能力

郑贵亮++甄胜娟++周义德++陈世彩++郑宏良

教学查房是临床教学过程中的重要内容，是培养医学生独立思考问题、处理问题能力的重要方法和手段，是理论与实践相结合的重要环节。对提高实习医师、临床研究生，尤其是规范化培训医师的临床思维能力聚会重要的意义。临床思维能力是临床决策的基础，因此，培养并提高青年医师的临床思维能力，对提高其临床决策水平，提高临床一下医疗水平有着极其重要的作用[1，2]。

目前，随着全民医疗健康意识的提高，临床工作越来越忙。而医疗资源分布不均衡，导致三甲医院人满为患，高年资医师疲于应付日常临床工作，对于教学查房重视度不够，一定程度上影响了教学查房的效果。

我院耳鼻咽喉科为首批国家临床医师规范化培训基地之一，承担了住院医师规范化培训以及专科医师培训的相关任务。我们通过分析教学查房存在的问题，并针对性的进行了改进，提高了临床教学查房的效率和效果，进一步提高了规培医师的临床思维能力。

教学查房的现状

认识不足，重视不够：三甲医院临床工作繁重，病人多，周转快。而且临床有各种指标考核，比如床位周转率、药占比等等，而对教学查房仅有次数的要求（每周一次），而缺乏内在质量的考核管理。耳鼻咽喉科为手术科室，住院患者手术率90%以上，多数疾病住院前以明确诊断。上级医师忙于手术，住院医师除了开化验单、各种术前检查，做手术助手，写出院小结等，主要精力都在学习如何做手术上。无论带教老师还是规培医师，都成了忙于手术的机器人，对于教学查房都缺乏应有的认识和重视[3]。

缺乏准备，流于形式：耳鼻咽喉科病种多，而且住院患者入院前多已明确诊断。查房时住院医师往往简单的汇报病史或者先汇报患者的诊断，而对于鉴别诊断等往往流于形式。上级医师结合病人的具体情况对采取何种手术方式、术中注意事项等进行进行讲解。查房过程中往往是带教老师一个人唱独角戏，没有充分调动规培医师的积极性。使得教学查房流于形式，没有达到应有的效果。

被动应付，不愿思考：由于对教学查房重视不足，且缺乏相应的准备，使得教学查房缺乏互动，规培医师常常被动应付。在教学查房中笔者发现，带教老师提出问题后，有些规培学员第一反应是拿出手机去搜索，而不是开动脑筋去思考。要通过培训学习，把知识武装到脑子里，而不是下载都手机上。

如何提高教学查房的效率，通过教学查房提高规培医师的临床思维能力？我们针对以上的这些情况逐一进行了针对性的改进，大大提高了教学查房的效率和效果。

提高认识，充分准备：科主任亲自把关，参照PBL的模式，每周提前准备教学查房的主要主题，参加查房的规培医师要对该主题进行充分的准备，认真看书以及检索相关资料。带教老师提前一天进行准备，要做到对查房内容、病例、患者的相关检查等非常熟悉。查房时手机一律收起，提问过程中大家可以相互补充，但不得翻看手机。充分调动大家的参与程度和分析能力。

病例主导，重在分析：改变以往教学查房的模式，要求规培医师汇报病史要仔细，完整，并提出自己的想法，比如考虑该诊断的主要依据是哪些？不支持的有哪些？要与哪些疾病鉴别等等，带教老师以引导为主，而不是一个人唱独角戏。以喉癌为例，查房时患者主诉为持续性声嘶，首先引导规培医师针对引起声嘶的疾病进行讨论，应该做哪些检查来进行鉴别，进一步确诊喉癌后根据声带运动情况以及病变范围如何进行分级，然后根据分级情况选择哪种术式等等。做到举一反三，以疾病为主导，围绕疾病的诊断、鉴别、治疗、预后进行整体的讨论。提高规培医师对此类主诉的诊治鉴别能力[4，5]。

加强互动，鼓励提问：爱因斯坦曾说：提出一个问题往往比解决一个问题更为重要，因为解决一个问题也许只是一个数学上或实验上的技巧问题。而提出新的问题、新的可能性，从新的角度看旧问题，却需要创造性的想像力，而且标志着科学的真正进步。教学查房的目的就是通过融会贯通，提高规培医师的临床分析能力，使之成为合格的优秀的医务工作者。因此，教学查房过程中，鼓励提问，教员要善于诱导式提问，提高规培医师的分析能力，而不是填鸭式的被动的接受。要鼓励规培医师善于发现问题、提出问题。

通过以上针对性的改进，使得教学查房在各个环节上都体现出了对临床思维能力的培养，培养他们在临床诊疗过程中，善于发现问题，善于提出问题；对于临床问题，提高其推理分析能力，去伪存真能力。

临床思维能力的培养是一个长期的过程，而教学查房是提高规培医师提高临床思维能力的重要方法和手段[6]。在教学查房中，带教老师要牢牢把握以提高临床思维能力为中心，提高认识，充分准备，采用形式多样的手段，加强查房过程中的互动交流。要重视对规培医师临床思维能力的培养，提高他们的分析问题解决问题的能力，使其通过培训成为合格的优秀的医务工作者。

参考文献：

[1]乐永红，王晓忠，在临床教学中如何培养实习医生临床思维能力，新疆中医药，2012，30（2）：58-60

[2]殷自振，庞振国，实习生临床思维能力的培养，中国医学创新，2012，9（25）：82-83

[3]汪悦，金桂兰，朱震，浅析培养中医临床思维的关键要素，中国中医药现代远程教育，2012，10（24）：73-74

[4]赵永忠，刘艳华，刘，论医学研究生临床思维的培养，华夏医学，2012，25（5）：771-773

[5]唐云，任晓蒙，张燕辉，“以问题为导向的互动式教学法”在生理学教学中培养学生临床思维能力的探讨，中国高等医学教育，2012（4）：118-119

[6]李明宝，罗志勇，殷小寒 等，加强实习生临床思维能力培养的探讨，重庆医学，2012，41（10）：1037-1038

通讯作者：郑贵亮，医学博士，主要从事耳鼻咽喉疾病的诊疗和教学工作，获得国家自然科学基金青年项目及科技部重点项目分课题各一项。icing_blue@126.com