甲状腺良性结节微创治疗进展

双剑博，王渭滨 （解放军第323医院普外科，陕西西安710054）

·综述·

甲状腺良性结节微创治疗进展

双剑博，王渭滨 （解放军第323医院普外科，陕西西安710054）

传统手术一直以来是治疗甲状腺良性结节的方法之一.随着医疗设备与技术的发展，近年来出现了多种新的治疗甲状腺良性结节的微创方法.本研究综述了目前国内外甲状腺结节的各种微创治疗方法，着重介绍了几种热消融治疗手段，分析了各种方法的原理、优势及并发症等特点.通过本文的研究，我们认为尽管对于目前哪种微创手术治疗效果最佳、并发症最少尚无统一定论，也无相应的规范化指南，但随着临床资料数据的积累和医生操作经验的丰富，B超引导下各种消融方法必将给甲状腺良性结节患者带来更好的治疗效果.

甲状腺结节；微创治疗；微波消融；射频消融

0 引言

甲状腺结节是临床上较为常见的疾病之一.北美洲约有50%的人群患有甲状腺结节［1］.近年来，我国甲状腺结节的患病率也逐年升高，特别是随着人们健康意识的提高、高频彩超的普及以及超声医生对甲状腺疾病认识的不断提高，甲状腺结节的检出率也随之明显增高.普通人群中，通过颈部查体可发现3%～7%的人群患有甲状腺结节，超声检查可检出20%～70%的人群患有甲状腺结节.据统计，一般人群中甲状腺结节发生率为10%［2－3］.甲状腺结节的发病率随年龄的增长而升高.根据B超检查结果，甲状腺结节可分为囊性和实性结节；根据放射性核素的摄取能力又可分为“热”结节、“温”结节和“冷”结节.尽管甲状腺结节的检出率较高，但甲状腺恶性肿瘤的发病率很低，良性结节占所有结节的85%～95%［4］，大部分良性结节体积较小、无明显临床症状，只需定期复查，无需治疗，但一小部分结节缓慢增长，逐渐出现临床症状或引起患者紧张、担心癌变等，需要进一步治疗.

1 甲状腺良性结节的微创治疗

传统手术一直以来都是治疗甲状腺良性结节的方法之一，但传统手术治疗存在创伤性较大、手术风险相对较高、术后疤痕影响美观等缺陷［5］.促甲状腺激素（thyroid stimulating hormore，TSH）抑制疗法和放射性碘治疗也是临床治疗甲状腺疾病的方法，但容易继发身体或心理疾病，影响患者的生活质量［6－7］.B超引导下的甲状腺微创手术是近20年发展起来的一项技术，已取得了很大进展并逐渐取代了传统外科手术，很大程度上减轻了患者的痛苦和顾虑.B超引导下的甲状腺微创手术通过局麻即可完成治疗，对皮肤和颈部组织损伤较小，主要可分为化学消融和热消融两种途径.化学消融是指无水酒精消融，热消融包括激光消融、射频消融、微波消融和高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound，HIFU）消融.微创手术都是通过病灶凝固性坏死和病灶内血管血栓形成的原理使甲状腺结节病灶细胞坏死和体积缩小从而达到治疗目的.

1.1 B超引导下无水酒精注射消融B超引导下无水酒精注射治疗甲状腺结节是通过酒精的化学损伤引起组织蛋白变性和小血管血栓形成，导致组织进行性的纤维化和收缩而达到治疗效果［4］.该方法自上世纪90年代初报道以来，因具有操作简单、创伤小、手术效果好的优点在临床得到了广泛推广和应用.近年来，随着其他技术和设备的发展，无水酒精注射疗法的应用逐渐减少，目前主要用于治疗甲状腺囊性结节.此外，越来越多的外科医生开始应用无水酒精注射疗法治疗甲状腺乳头状癌的局部复发［4］.

无水酒精注射时穿刺针穿过峡部的甲状腺实质组织，可在一定程度上减少治疗时酒精的渗漏，避免因酒精渗漏引起的疼痛和甲状腺周围纤维化.无水酒精渗漏范围较大时会引起发音困难、Horner's综合征、面部感觉迟钝、喉头或皮肤坏疽等严重并发症［8］.在治疗实性结节时，酒精在结节内的分布不均匀，导致消融效果不佳，且容易渗漏到甲状腺外.无水酒精治疗甲状腺良性实性结节的治疗效果明显不及射频或微波消融.单次无水酒精治疗可使甲状腺结节体积减小38%～51%，而激光、射频或微波消融可使结节减少达84%［4］.无水酒精注射治疗实性结节使体积减少50%时，平均治疗次数为1～1.9次.若要使体积减小到69%～70%时，需要的治疗次数则为5～7.4次［9－10］.无水酒精多次注射治疗可使结节体积进一步减小，但多次治疗会显著增加并发症的发生率，且治疗费用也随之增加.因此，目前无水酒精注射不再被推荐为治疗甲状腺良性实性结节的方案.在欧美国家，无水酒精治疗1次的费用仅需50～100美元［11］.大量研究［12－13］表明，无水酒精注射治疗囊性或以囊性为主的结节取得了很好的疗效，且其操作简单、手术时间较短，因此目前被推荐为治疗甲状腺囊性结节的一线方案.然而，也有研究表明，无水酒精注射消融治疗以囊性为主的结节易复发，且具有丰富血供的实性部分是导致复发的关键因素，实性成分占20%以上时，复发率显著升高.因此，有学者提出联合无水酒精和其他消融治疗囊性为主的甲状腺良性结节可有效防止治疗后复发［4］，尚有待进一步研究证实.

1.2 B超引导下热损伤消融当组织的温度达到60℃～100℃时，组织蛋白凝固，发生不可逆的细胞酶和DNA损伤，当温度超过100℃时，组织细胞会碳化并阻止热能的扩散.热损伤消融就是基于此原理发展起来的一项技术，目前已广泛用于治疗肝、肺、骨、甲状腺、肾等组织的肿瘤疾病.为达到成功的热损伤消融，整个消融过程中温度应维持在60℃～100℃［4］.热损伤消融主要包括激光消融、射频消融、微波消融和HIFU消融，目前最常用、报道最多的治疗甲状腺良性结节的是激光消融和射频消融两种方法.

1.2.1 激光消融 激光消融是通过300 μm～600 μm的光纤传输激光，在光纤尖端周围产生高温使组织细胞坏死.激光产生的热量可穿透组织12 mm～15 mm，从而形成一个固定的消融范围，消融直径最大可达约2 cm.不同温度条件下的消融效果也不尽相同.当温度达到42℃时，若持续消融30 min～60 min，也可导致不可逆的细胞死亡；当光纤尖端温度达到60℃时，可导致组织迅速凝固性坏死和细胞的死亡；而温度＞100℃时，组织间水分蒸发产生气化效应和碳化效应，此时激光的穿透力及热量的传导因被碳化的组织阻碍而减弱［14］.

Valcavi等［15］的研究表明，激光消融治疗甲状腺“热”、“温”实性结节3年后，结节的体积一直维持在平均减小47.8%的水平，同时也发现体积＜15 mL结节的治疗效果优于体积＞15 mL结节的治疗效果.一项多中心前瞻性随机临床试验的结果也证实了激光治疗小的、单独的、中度甲亢结节有效，而治疗毒性结节或大的具有自主分泌功能的结节时，效果相对较差［16］.激光消融术的手术并发症较为少见，主要包括术后轻至中度疼痛、低热等，经对症治疗或不作处理症状会很快消失，偶有皮下出血、无力、皮肤痛、颈部水肿等报道，罕见有术后短暂的甲亢和远期的甲状腺机能减退的报道［17－18］.

1.2.2 射频消融 射频消融是利用高频电流（300 kHz～3 MHz）产生的高频震荡，使电极周围组织中的离子也产生相同频率的震荡.组织中的离子相互摩擦产热，达到一定的温度时可使组织产生凝固性坏死，即将组织内累积的电磁能转变为热能，通过热凝固作用使肿瘤蛋白质的结构发生不可逆的失活，达到治疗的目的.这一技术最早应用于治疗肝脏疾病，现已广泛用于治疗全身多种器官的疾病，目前的消融设备中装置了内部冷却系统，能保持稳定的消融温度［19］.操作方法是通过甲状腺峡部穿刺点插入射频电极到达结节后进行消融.消融过程是利用“多点移动技术”［20］，即以“下⁃中⁃上、远⁃近”为顺序逐步消融.当整个结节区变为高回声区时，治疗结束.与激光消融相比，射频和微波消融治疗甲状腺“热”、“温”实性结节能更大程度地减小结节的体积，单次治疗后体积减小达80%以上.需要注意的是，对于具有自主分泌功能的结节，各种消融方法均需尽可能的完全消融结节以及结节的边缘区域以防止复发.

韩国甲状腺放射学会认为通过经峡途径和“多点移动技术”，射频消融治疗甲状腺良性结节是安全、有效的.他们提出通过经峡途径，电极穿过甲状腺峡部实质组织可防止患者吞咽和讲话时电极位置发生移位，也可防止消融处热液体流入甲状腺外组织［21］.该学会建议射频消融治疗甲状腺良性结节的手术适应症为：①有症状的甲状腺结节；②影响美观的结节；③具有自主分泌功能合并甲亢的结节［4］.

1.2.3 微波消融 微波消融治疗作为20世纪90年代发展起来的一种新技术，具有热疗效率高、创伤小、灭活彻底、并发症少等优点，目前已成为较成熟的治疗肝、肺、肾、肾上腺、脾脏、乳腺等器官良、恶性肿瘤的方法，取得了很好的治疗效果，如通过微波消融治疗小肝癌可获得与外科手术相同的5年生存率.微波消融的原理为通过电极发出微波，通过电压改变瘤体内水分子的极性，形成交变电场产热使目标组织温度快速升高［4］，其消融设备中也装置了内部冷循环系统，以使消融针温度稳定在60℃～80℃，保证消融效果的彻底性.

甲状腺结节微波消融的操作方法与射频消融相同，也需要运用“多点移动技术”，此外，操作时需在甲状腺包膜外注射生理盐水，形成“液体隔离带”，避免损伤周围组织尤其是避免伤及喉返神经.微波消融治疗甲状腺疾病的报道较少，在国内，由章建全等［22］于2010年首次报道.我国学者冯冰等首次在国际上报道后［23］，逐渐在国内外开始开展［24－26］.微波消融与射频消融相比有以下特点.①热效率更高，能更彻底地消融肿瘤细胞.射频消融容易受到“热沉效应”的影响，即升温较慢时，瘤体内温度尚未达到治疗温度，热量就被周围组织吸收或被血流带走.而微波升温较快，很大程度上减小了“热沉效应”的影响.②微波消融范围较大，手术时间也随之相对缩短.③微波不需使用正负极产生电流，不使用电极板，避免了皮肤灼伤.但微波消融的针头直径相对较大，对于喉返神经等颈部重要部位周围的结节，需要谨慎操作.与其他消融操作不同的是，因微波消融的针头直径相对较大，微波消融常需做一小切口置入消融针，且微波消融的费用也高于其他同类方法.

已有的研究［24－26］表明，微波消融治疗甲状腺结节可使结节体积减少45.9%～88%，结节减少的幅度与术者的经验、结节大小、结节的种类以及术者的经验有关.Yue等［24］发现微波消融治疗甲状腺良性结节222例后，随访6个月时总体体积减小65%，其中实性结节体积减小58%，混合性结节体积减小83%，囊性为主结节减小88%.Feng等［23］也认为微波消融治疗甲状腺混合性或囊性结节的效果优于实性结节，原因可能是热能在囊性结节中均匀传导，更能减少“热沉效应”的影响.微波消融治疗甲状腺囊性结节的效果是否优于无水酒精注射治疗，尚需进一步临床试验证实.

上述3种热损伤消融方法的并发症都较少，治疗过程中疼痛为最常见的并发症，少数患者在治疗后出现低热、心率加快等症状，这些都是一过性的和可忍受的，无需做特殊处理或经简单对症处理后症状便很快缓解.严重并发症较为少见，包括穿透气管或食管、严重损伤喉返神经等.但具体哪种消融方法的治疗效果最佳、并发症最少，目前尚无统一定论，尚需进一步大样本量的前瞻性临床研究来证实.

1.2.4 HIFU消融 HIFU消融是一种能够将超声波束聚焦从而使靶组织生热致其消融，而不损伤周围健康结构的治疗技术.其原理是利用超声波在人体组织中的良好穿透性和可聚焦性原理，将设备发射出的无数束低能量的超声波经无创穿透正常组织聚焦于治疗部位，其所穿过的非治疗部位的能量不足以对组织造成损伤，即可达到不开刀、不出血、无痛苦消融肿瘤的目的［27］.但由于HIFU设备及治疗价格昂贵，目前国内外较少将其用于甲状腺疾病的治疗［28］.

2 小结

随着甲状腺良性结节的发病率和检出率逐渐升高，越来越多的患者需要通过手术进行治疗.随着时代的进步和科技的发展，各种微创设备的功能也逐渐被优化，传统外科手术治疗甲状腺良性结节的方式已逐渐被各种微创治疗方法取代.目前已有的数据表明，B超引导下无水酒精、激光、射频、微波消融治疗各种甲状腺良性结节取得了很好的治疗效果，操作技术要求不高、并发症发生率低且严重并发症较为少见，因此已被国内外医生及患者广泛认可和接受.尽管目前对于哪种微创手术治疗效果最佳、并发症最少尚无统一定论，也无相应的规范化指南，但随着临床资料数据的积累和医生操作经验的丰富，B超引导下各种消融方法必将给甲状腺良性结节患者带来更好的治疗效果.

［1］Gharib H，Papini E.Thyroid nodules：clinical importance，assess⁃ment，and treatment［J］.Endocrinol Metab Clin North Am，2007，36（3）：707－735.

［2］Brander AE，Viikinkoski VP，Nickels JI，et al.Importance of thy⁃roid abnormalities detected at US screening：a 5⁃year follow⁃up［J］.Radiology，2000，215（3）：801－806.

［3］Frates MC，Benson CB，Charboneau JW，et al.Management of thy⁃roid nodules detected at US：Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference statement［J］.Radiology，2005，237（3）：794－800.

［4］Ha EJ，Baek JH.Advances in nonsurgical treatment of benign thy⁃roid nodules［J］.Future Oncol，2014，10（8）：1399－1405.

［5］Bergenfelz A，Jansson S，Kristoffersson A，et al.Complications tothyroid surgery：results as reported in a database from a multicenter audit comprising 3，660 patients［J］.Langenbecks Arch Surg，2008，393（5）：667－673.

［6］American Thyroid Association（ATA）Guidelines Taskforce on Thy⁃roid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer，Cooper DS，Doherty GM，et al.Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer［J］.Thyroid，2009，19（11）：1167－1214.

［7］Bonnema SJ，Hegedüs L.Radioiodine therapy in benign thyroid diseases：effects，side effects，and factors affecting therapeutic outcome［J］.Endocr Rev，2012，33（6）：920－980.

［8］Bennedbaek FN，Karstrup S，Hegedüs L.Percutaneous ethanol injec⁃tion therapy in the treatment of thyroid and parathyroid diseases［J］.Eur J Endocrinol，1997，136（3）：240－250.

［9］Caraccio N，Goletti O，Lippolis PV，et al.Is percutaneous ethanol injection a useful alternative for the treatment of the cold benign thyroid nodule？Five years'experience［J］.Thyroid，1997，7（5）：699－704.

［10］Zingrillo M，Collura D，Ghiggi MR，et al.Treatment of large cold benign thyroid nodules not eligible for surgery with percutaneous ethanol injection［J］.J Clin Endocrinol Metab，1998，83（11）：3905－3907.

［11］Gharib H，Hegedüs L，Pacella CM，et al.Clinical review：Nonsurgi⁃cal，image⁃guided，minimally invasive therapy for thyroid nodules［J］.J Clin Endocrinol Metab，2013，98（10）：3949－3957.

［12］Perez CL，Fighera TM，Miasaki F，et al.Evaluation of percutaneous ethanol injections in benign thyroid nodules［J］.Arq Bras Endocrinol Metabol，2014，58（9）：912－917.

［13］Suh CH，Baek JH，Ha EJ，et al.Ethanol ablation of predominantly cystic thyroid nodules：evaluation of recurrence rate and factors related to recurrence［J］.Clin Radiol，2015，70（1）：42－47.

［14］Stafford RJ，Fuentes D，Elliott AA，et al.Laser⁃induced thermal therapy for tumor ablation［J］.Crit Rev Biomed Eng，2010，38（1）：79－100.

［15］Valcavi R，Riganti F，Bertani A，et al.Percutaneous laser ablation of cold benign thyroid nodules：a 3⁃year follow⁃up study in 122 patients［J］.Thyroid，2010，20（11）：1253－1261.

［16］Døssing H，Bennedbæk FN，Hegedüs L.Long⁃term outcome following interstitial laser photocoagulation of benign cold thyroid nodules［J］.Eur J Endocrinol，2011，165（1）：123－128.

［17］Ha EJ，Baek JH，Kim KW，et al.Comparative Efficacy of Radiofre⁃quency and Laser Ablation for the Treatment of Benign Thyroid Nod⁃ules：Systematic Review Including Traditional Pooling and Bayesian Network Meta⁃analysis［J］.J Clin Endocrinol Metab，2015，100（5）：1903－1911.

［18］Papini E，Rago T，Gambelunghe G，et al.Long⁃term efficacy of ultrasound⁃guided laser ablation for benign solid thyroid nodules.Results of a three⁃year multicenter prospective randomized trial［J］.J Clin Endocrinol Metab，2014，99（10）：3653－3659.

［19］Spiezia S，Garberoglio R，Milone F，et al.Thyroid nodules and related symptoms are stably controlled two years after radiofrequency thermal ablation［J］.Thyroid，2009，19（3）：219－225.

［20］Baek JH，Lee JH，Valcavi R，et al.Thermal ablation for benign thy⁃roid nodules：radiofrequency and laser［J］.Korean J Radiol，2011，12（5）：525－540.

［21］Na DG，Lee JH，Jung SL，et al.Radiofrequency ablation of benign thyroid nodules and recurrent thyroid cancers：consensus statement and recommendations［J］.Korean J Radiol，2012，13（2）：117－125.

［22］章建全，马 娜，徐 斌，等.超声引导监测下经皮射频／微波消融甲状腺结节的方法学研究［C］.中华医学会超声医学新进展研讨会论文集.郑州，2010.

［23］Feng B，Liang P，Cheng Z，et al.Ultrasound⁃guided percutaneous microwave ablation of benign thyroid nodules：experimental and clin⁃ical studies［J］.Eur J Endocrinol，2012，166（6）：1031－1037.

［24］Yue W，Wang S，Wang B，et al.Ultrasound guided percutaneous microwave ablation of benign thyroid nodules：safety and imaging follow⁃up in 222 patients［J］.Eur J Radiol，2013，82（1）：e11－e16.

［25］Heck K，Happel C，Grünwald F，et al.Percutaneous microwave abla⁃tion of thyroid nodules：effects on thyroid function and antibodies［J］.Int J Hyperthermia，2015，31（5）：560－567.

［26］Korkusuz H，Nimsdorf F，Happel C，et al.Percutaneous microwave ablation of benign thyroid nodules.Functional imaging in comparison to nodular volume reduction at a 3⁃month follow⁃up［J］.Nuklear⁃medizin，2015，54（1）：13－19.

［27］Korkusuz H，Fehre N，Sennert M，et al.Volume reduction of benign thyroid nodules 3 months after a single treatment with high⁃intensity focused ultrasound（HIFU）［J］.J Ther Ultrasound，2015，3：4.

［28］Diaz R.Thyroid：HIFU for thyroid nodule ablation［J］.Nat Rev Endocrinol，2011，7（11）：631.

The progress of the minimally invasive treat⁃ment for benign thyroid nodules

SHUANG Jian⁃Bo，WANG Wei⁃Bin
Department of General Surgery，the 323rd Hospital of PLA，Xi'an 710054，China

The traditional surgery has long been one of the methods for treatment of benign thyroid nodules.Along with the development of the medical equipment and technology，a variety of minimally invasive methods for the treatment of benign thyroid nodules have been developed in recent years.In this review，the new methods，especially the thermal ablation methods were intro⁃duced，including the principles，advantages and complications of various methods.Although the best method has not yet been deter⁃mined，we believe that the ultrasound⁃guided ablation methods will bring patients more and better therapeutic effects with accu⁃mulation of clinical data and enrichment of working experience of surgeons.

thyroid nodule；minimally invasive treatment；microwave ablation；radio frequency ablation

R581.3

A

2095⁃6894（2017）04⁃83⁃04

2016－12－28；接受日期：2017－01－15

双剑博.博士，主治医师.研究方向：普外科疾病的临床与基础. E⁃mail：jbshuang＠126.com