急性白血病化疗后合并结核感染临床分析

左文丽， ，，，，

(郑州大学附属肿瘤医院血液科，河南 郑州 450008)

急性白血病化疗后合并结核感染临床分析

左文丽，邓梅，杨景柯，尹青松，朱兴虎，魏旭东

(郑州大学附属肿瘤医院血液科，河南 郑州 450008)

目的探讨急性白血病化疗后合并结核感染的临床特点、诊断、治疗和转归。方法回顾性分析了我院198例急性白血病患者中合并结核感染的4例患者的临床资料，并进行相关文献复习。结果198例急性白血病患者中有4例(2.02%)合并结核感染，其中急性髓系白血病及急性淋巴细胞白血病各2例，均存在应用化疗药物及化疗后骨髓抑制期白细胞减少等易感因素，临床表现为发热、咳嗽等，给予抗结核治疗后，3例病情比较稳定，目前随访均处于完全缓解中，1例因白血病复发死亡。结论急性白血病化疗后易合并结核感染，发病率高于正常人群，其临床特点不典型，抗结核治疗后疗效确切，不影响患者的长期生存。

急性白血病；化疗；结核

急性白血病患者由于其自身免疫力低下，加之化疗药物的使用及化疗后骨髓抑制期白细胞减少等原因，使机体免疫力进一步下降，易并发感染，其中由结核分枝杆菌引起的肺部结核感染，临床上较少见，临床表现常不典型，易导致误诊及漏诊，延误治疗时机。本文回顾了2013年1月至2016年1月我院198例急性白血病患者治疗过程中合并结核感染的4例患者的临床资料，结合文献复习对其临床特点、诊断、治疗和转归加以分析及讨论，以期对同类疾病的诊治提供临床经验及依据，进一步提高患者的生存率，降低死亡率。

1 资料与方法

1.1病例来源纳入2013年1月至2016年1月我院198例急性白血病患者治疗过程中合并结核感染的4例患者，其中急性髓系白血病及急性淋巴细胞白血病各2例。

1.2诊断标准急性白血病的诊断标准参考文献[1]。肺结核的诊断符合下列项目之一者即可确诊：1)痰结核菌检查阳性(包括涂片或培养)；2)痰结核菌阴性，胸部X线检查有典型的活动性结核病变表现；3)肺部病变标本、病理学诊断为结核病变；4)疑似肺结核病者，经临床X线随访、观察后，可排除其他肺部病变；5)临床上已排除其他原因引起的胸腔积液，可诊断结核性胸膜炎。

2 诊治过程与临床转归

病例1：患者，男，39岁，2013年1月18日确诊为急性髓系白血病M2a型。既往体健，无肝炎、结核等传染病病史。大剂量阿糖胞苷(3 g·m-2，q12 h，d1～3)方案化疗4周期，化疗后行自体造血干细胞移植术。预处理方案为:白消安针60 mg，q6 h，-6～-3天；依托泊苷针 400 mg，-6～-3天。术后相关检查提示植入成功，移植后1个月患者出现发热，体温38 ℃，咳嗽，咳白黏痰，食欲减退。血常规示：白细胞2.59×109·L-1，中性粒细胞比例76%，血红蛋白103 g·L-1，血小板97×109·L-1。肺部CT结果提示右肺中叶斑片状影。血培养示：皱褶念珠菌，给予伏立康唑针联合亚胺培南西司他丁针治疗有效，体温降至正常1周后患者再次出现发热，体温38.7 ℃，午后最高，伴阵发性咳嗽，痰培养(快速培养法)：结核菌阳性，CT:右肺多发斑片状高密度影，较前范围增大，考虑合并肺结核，给予2HREZ/4RH(异烟肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺)抗结核治疗半月后，咳嗽，咳痰症状明显减轻，疾病稳定，原发病随访至截稿前一直处于缓解状态中。

病例2：患者，女，50岁，2014年8月2日确诊为急性髓系白血病M2b型。既往体健，无肝炎、结核等传染病病史。先后给予DA方案[柔红霉素+阿糖胞苷(2 g·m-2，q12 h，d1～3)]4周期化疗。末次化疗后骨髓抑制期，患者出现发热，体温38.5 ℃，咳嗽，咳白黏痰，血常规示:白细胞0.8×109·L-1，血红蛋白70 g·L-1，血小板52×109·L-1，给予亚胺培南西司他丁及替考拉宁抗细菌治疗，并予伏立康唑针抗真菌治疗，发热有所减轻，但仍剧烈咳嗽，以干咳为主，多次行血培养、痰培养均阴性。后行支气管镜检查，冲洗物涂片(快速培养法)中发现抗酸杆菌，考虑肺结核，在加强输血及升白细胞治疗的同时，给予2HREZ/4RH(异烟肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺)抗结核治疗并辅以氟康唑治疗1个月后症状渐消失。然后在抗结核治疗的基础上予阿糖胞苷(1 g·m-2，q12 h，d1～3)化疗2周期，院外口服抗结核药物治疗结核，白介素-2治疗原发病，目前患者肺结核症状已控制，白血病病情稳定，仍在复诊中。

病例3：患者，女，24岁，2014年2月5日确诊为急性B淋巴细胞白血病。既往体健，无肝炎、结核等传染病病史。先后行Hyper-CVAD(A)(环磷酰胺、长春新碱、多柔比星、地塞米松)，Hyper-CVAD(B)(阿糖胞苷、甲氨蝶呤)等方案共化疗8周期。疾病处于持续完全缓解状态。末次化疗2个月后，无明显诱因出现发热，以午后发热为主，胸闷，咳嗽，刺激性干咳，血常规示：白细胞6.2×109·L-1，中性粒细胞比例79%，血红蛋白89 g·L-1，血小板110×109·L-1，胸部CT示：左侧胸腔大量积液。行胸腔置管引流术，胸水淡黄色，腺苷脱氨酶,呈结核样胸水改变，结核菌素纯蛋白衍生物阴性，结核分枝杆菌DNA检测示结核分枝杆菌阳性，提示结核性胸膜炎，院外行抗结核治疗，随访至截稿前病情稳定。

病例4：患者，男，35岁，2014年4月16日确诊为急性T淋巴细胞白血病。既往体健，无肝炎、结核等传染病病史。先后规律行Hyper-CVAD(A)、(B)方案化疗5周期，末次化疗间歇期患者出现发热，呈驰张热，咳嗽，咳痰，胸闷，呼吸困难，盗汗。血常规示：白细胞65×109·L-1,血红蛋白80 g·L-1,血小板35×109·L-1,骨髓象示:有核细胞增生极度活跃，原幼淋巴细胞占87.5%，提示复发，胸部CT示：右肺可见散在斑片状影，双侧大量胸腔积液。行胸腔置管引流术，胸水化验示：渗出液，淋巴细胞大于90%，腺苷脱氨酶50 u·L-1,葡萄糖400 mg·L-1，胸水培养(快速培养法)发现结核分枝杆菌。提示合并肺结核，家属因经济原因放弃治疗。

3 讨论

近年来我国结核病的患病率有上升趋势。根据2000年全国第4次结核病流行病学抽样调查，我国活动性肺结核患病率367/10万(0.367%)[2]。人体感染结核杆菌后是否导致结核病主要取决于机体免疫状态，正常人感染结核后一般不发病，免疫力低下者发病率较高。国内外多项大规模研究[3-4]发现，肺结核在急性白血病中的发病率为6.76%～6.9%。本组资料统计了我院自2013年1月至2016年1月期间198例急性白血病患者，其中4例患者化疗过程中均合并结核感染，急性白血病患者结核病的发病率为2.02%(4/198)，低于上述报道，考虑可能与病例数较少有关。

急性白血病治疗过程中由于化疗药物在治疗白血病细胞的同时也会对正常细胞造成一定伤害，使患者的免疫系统功能进一步下降，易并发细菌、真菌、病毒等各种感染，而其结核病发病率也普遍高于正常人群。应用激素或其他免疫抑制剂，比如甲氨蝶呤，会引起细胞介导的免疫缺陷[4]，从而增加感染的风险，由此推测，急性淋巴细胞白血病感染结核的风险更大。然而，文献[4-5]显示急性髓系白血病更易合并结核感染，原因尚不清楚，可能与中性粒细胞减少有关，而中性粒细胞可调动自然免疫功能抵御结核杆菌入侵。本组4例患者3例结核感染均发生于急性白血病化疗期及化疗后骨髓抑制期，1例患者发生于白血病复发时。4例患者中急性髓系白血病与急性淋巴细胞白血病各2例，既往均无结核感染病史，第1例和第2例考虑为化疗后粒细胞减少导致细胞免疫下降所致，第3例和第4例为大剂量激素的应用使体液免疫下降所致。

急性白血病合并结核感染常表现为起病比较急，表现为不规则高热，且多为持续性，而这些常见的临床症状通常被认为是患者免疫功能下降和反复使用化疗药物及激素所引发普通感染，从而易误诊、漏诊，延误治疗时机。因此对于初发急性白血病患者，入院时应常规行胸部CT检查，对于白血病化疗后特别是骨髓抑制恢复后，仍长期发热，伴有肺部影像学改变(主要为渗出性改变明显，即呈大片云雾状或絮状阴影)者，应高度警惕结核的发生并给予相关的全面实验室检查，及时抗结核治疗。本组资料中病例1通过痰培养发现结核菌，病例2通过支气管镜检查，冲洗物涂片发现结核分枝杆菌，病例3、病例4均为胸腔积液中发现结核分枝杆菌，提示多方位实验室检查的重要性。有资料[6]显示，在结核胸腔积液中找到结核菌的概率较低，一般为7%～10%，即使包括集菌法、沉渣涂片、菌培养法检测的总阳性率不超过30%。故临床上怀疑结核性胸腔积液者，要多次、多种方法检测，以减少漏诊、误诊。

淋巴瘤、慢性粒细胞白血病以及多发性骨髓瘤等血液系统肿瘤若合并结核感染，死亡率较高。但我们观察的4例急性白血病患者合并结核感染患者，既往均无结核病史，而在治疗过程中合并结核病，由于早期明确了诊断，并采用3种以上杀菌药物组成的强有力的治疗方案抗结核治疗，抗结核治疗后活动性结核均能得到控制。本组4例患者中3例抗结核治疗后病情比较稳定，1例因经济原因放弃治疗死亡。

综上所述，结核病在急性白血病中发病率高，其临床特点不典型，但早期明确诊断后给予正规抗结核治疗疗效确切，在抗结核的同时进行白血病的常规化疗，两方面兼顾，不影响白血病的患者的长期预后。

[1] 张之南，沈悌.血液病诊断及疗效标准[M].3版.北京:科学出版社，2007:103.

[2] 全国结核病流行病学抽样调查技术指导组.第四次全国结核病流行病学抽样调查报告[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25(1):3-7.

[3] 肖喜春，司金春，陈淑霞，等.急性白血病合并结核感染的临床特征及诊断治疗方法分析[J].中华临床医师杂志：电子版，2014,8(17)：3202-3204.

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[5] CHEN CY, SHENG WH, CHENG A,et al.Clinical characteristics and outcomes of Mycobacterium tuberculosis disease in adult patients with hematological malignancies[J].BMC Infect Dis,2011,11:324.

[6] 李玖顺，刘江红，贾静，等.癌性胸腔积液并发结核菌感染28例[J].肿瘤研究与临床，2010,22(8)：569-570.

ClinicalAnalysisofAcuteLeukemiaComplicatedwithTuberculosisAfterChemotherapy

ZUO Wenli, DENG Mei, YANG Jingke, YIN Qingsong, ZHU Xinghu, WEI Xudong

(DepartmentofHematology,theAffiliatedCancerHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450008,China)

ObjectiveTo investigate the clinical features, diagnosis, treatment and prognosis of tuberculosis infection in patients with acute leukemia after chemotherapy.MethodsThe clinical data of 4 patients complicated with tuberculosis after chemotherapy in the 198 patients with acute leukemia in our hospital were summarized and analyzed.ResultsFour patients complicated with tuberculosis after chemotherapy in the 198 patients with acute leukemia, including 2 patients with acute myeloid leukemia and 2 patients with acute lymphoblastic leukemia respectively (accounted for 2.02%).There were some susceptible factors such as chemotherapy and myelosuppression after the chemotherapy, the clinical manifestations were fever, cough and so on.Anti tuberculosis treatment was given, and 3 patients were stable and 1 patient died of leukemia recurrence.ConclusionAcute leukemia are susceptible to complicated with tuberculosis after chemotherapy, the incidence rate is higher than the normal, the clinical features are atypical, the long term survival of the patients were not affected after correct and timely treatment of anti-tuberculosis.

acute leukemia; tuberculosis; chemotherapy

国家自然基金资助项目(编号: 81000921)

左文丽(1973-)，女，博士，副主任医师，主要从事血液系统恶性疾病的诊治工作。E-mail:15838113551@163.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2017.04.010

R733.71;R521

A

1673-5412(2017)04-0304-03

2017-03-10)