基于医案整理的柴胡汤类方男科运用方证研究

谢作钢 陈盛镱 徐 潘 欧阳帆 王忠建 姚 憬 陈志伟

·学术探讨·

基于医案整理的柴胡汤类方男科运用方证研究

谢作钢 陈盛镱 徐 潘 欧阳帆 王忠建 姚 憬 陈志伟

柴胡汤类方；医案；方证；男科疾病

经统计，治疗男科疾病的经方有50余首[1]，涉及男科病种20余种。其中小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、四逆散4首方剂均属于柴胡汤类方[2]。本文收集149例柴胡汤类方的临床医案，并加以统计分析，总结柴胡汤类方在男科临床运用的方证特点，并就各方证之间的异同点进行分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源（1）书籍文献：查阅历代有关经方治疗男科疾病文献资料，包括《中华医典·医案分部》、《中医历代医案精选》、《中国现代名中医医案精华》、《范中林医案》、《男科疾病古今名家验案全析》、《古今名医男科医案赏析》、《中国男科医案》等医案类著作，以及近现代中医药学家经验集。（2）期刊文献：从清华同方CNKI系列数据库的中国学术期刊网络出版总库下载（1979.1-2016.3）。

1.2 医案纳入标准（1）明确以柴胡汤类方主治，或处方含柴胡类方全方药味。（2）每味药均有剂量。（3）均为个案报道，或大样本临床报道中的典型案例。

1.3 统计学方法使用SPSS软件（19.0版），进行频次、聚类分析。方证筛选指标：（1）症状及体征筛选指标：该症状或体征在所有医案中的发生率≥50%者选为主要指标；由于中医常有以症命病的情况，故所有医案中出现的病名均在“主治范围”内列出，案中出现症状与病名相同的，在"方证特点"中不加以统计。（2）舌苔及脉象筛选指标：舌苔及脉象发生率≥50%者选为主要指标。（3）症状、体征或舌脉发生率未及50%，但出现频次位于前6位者（包括并列者）均选为主要指标。

2 结果

2.1 小柴胡汤

2.1.1 主治范围本文共收集到小柴胡汤治疗男科疾病临床医案40例，涉及阳痿、睾丸炎、附睾炎、精囊炎、不射精症、逆向射精症、慢性前列腺炎、乳糜尿、遗尿、慢性尿路感染等10种男科疾病。

2.1.2 方证特点40例中出现各种症状及体征25种，根据实际出现频次的多少排列，依次为：心烦21例次，胸胁苦满20例次，尿频尿急17例次，夜间多梦15例次，乏力11例次，头痛10例次，恶寒发热9例次，往来寒热、口苦、食欲不振、便秘、会阴胀痛均6例次，失眠、手足冰冷、溲赤均5例次，头晕、形体消瘦均4例次，咽常不适、面色乏润均3例次，其余均1例次。其中心烦、胸胁苦满发生率分别为52.50%、50.00%，尿频尿急、夜间多梦出现频次均位于前6位。40例中出现舌质淡13例次，舌红14例次，舌质暗、舌边有瘀点均2例次；苔薄白18例次，苔薄黄12例次，苔黄腻3例次；脉弦（包括弦滑、弦数、弦细）26例次，脉沉细6例次，脉浮、脉滑均2例次，脉数1例次。其中脉弦的发生率为65.00%，苔薄白的出现频次位于前6位。可见，心烦、胸胁苦满、尿频尿急、夜间多梦、苔薄白、脉弦可作为该方男科临床辨证时的主要指标。

2.1.3 方证分析该方和解少阳，调达枢机，疏利三焦。故睾丸炎、附睾炎、精囊炎等属少阳火郁者可用之；阳痿、不射精症、逆向射精症等属少阳枢机不利者可用之；慢性前列腺炎、乳糜尿、遗尿、慢性尿路感染等属三焦决渎失司者可用之。小柴胡汤具有激素样及非激素样抗炎作用[1]，这是该方治疗炎症的重要依据。主症心烦、胸胁苦满、尿频尿急、苔薄白、脉弦，在原文96、100、230条中已提到，其中尿频尿急当属原文或然证“小便不利”范畴，只是男科更为常见。夜间多梦乃少阳郁热所致，反映男科“有病多郁”的现实。

2.2 柴胡桂枝干姜汤

2.2.1 主治范围本文共收集到柴胡桂枝干姜汤治疗男科疾病临床医案28例，涉及前列腺炎、尿闭症、尿路感染、血精、阳痿、早泄、房事茎痛等7种男科疾病。

2.2.2 方证特点28例中出现各种症状及体征35种，根据实际出现的频次，依次为：小便不利（尿频或排尿不畅）22例次，小腹胀（或小腹拘急）24例次，口干23例次，口苦18例次，手足不温12例次，乏力、失眠、口臭、纳差、胃脘部发凉、下肢浮肿均9例次，头晕、心悸、腰痛均8例次，畏寒、痛泻（或便溏）均7例次，头汗、耳鸣、大便干、胁下拘挛均6例次，心烦5例次，小便不通4例次，汗出、尿急、阴部湿冷均3例次，身热、尿痛、血尿均2例次，其余均1例次。其中小腹胀（或小腹拘急）、小便不利（尿频或排尿不畅）、口干、口苦的发生率分别为78.57%、67.86%、64.29%、57.14%。28例中出现舌质暗11例次，舌边有瘀斑7例次，舌淡红5例次，舌红、舌淡均2例次；苔薄白18例次，苔薄黄6例次，苔黄腻1例次，苔黑灰1例次；脉弦细15例次，脉沉弦5例次，脉沉细3例次，脉弦紧2例次。其中苔薄白、脉弦细的发生率分别为64.29%、53.57%。显示小腹胀（或小腹拘急）、小便不利（尿频或排尿不畅）、口干、口苦、苔薄白、脉弦细可作为该方男科临床辨证时的主要指标。

2.2.3 方证分析该方和解少阳，温里解表，生津散结。凡少阳郁热、枢机不利、决渎失职兼有太阴虚寒、津液亏损之前列腺炎、尿闭症、尿路感染、血精、阳痿、早泄、房事茎痛等男科疾病均可用该方治疗。主症小便不利（尿频或排尿不畅）、口干在原文中已有记载；小腹胀（或小腹拘急）乃枢机不利、气机郁滞所致，与原文“胸胁满微结”义同；口苦、脉弦细为少阳郁热、津液亏损之征；少阳郁热又兼太阴虚寒，故苔薄白多见。

2.3 柴胡加龙骨牡蛎汤

2.3.1 主治范围本文共收集到柴胡加龙骨牡蛎汤治疗男科疾病临床医案36例，涉及阳痿、慢性前列腺炎（或慢性盆腔疼痛综合征）、遗精、血精症、不射精症、早泄、男性更年期综合征等7种男科疾病。

2.3.2 方证特点36例中出现各种症状及体征30种，根据实际出现频次的多少排列，依次为：睡眠差19例次，心烦18例次，神情抑郁16例次，口苦15例次，大便干12例次，头晕、健忘11例次，胸闷不适8例次，心悸、盗汗、溲赤均6例次，乏力、自汗、睾丸痛、尿意不尽、小便黄均5例次，咽干、面色不华均4例次，气短、腰膝酸软、少腹疼痛、对烟过敏均3例次，耳鸣、烦热上冲均2例次，其余均1例次。其中睡眠差、心烦的发生率分别为52.78%、50.00%，神情抑郁的出现频次位于前6位。36例中出现舌质红20例次，舌淡红2例次，舌暗淡5例次，舌质淡3例次；苔薄黄25例次，苔白腻6例次，苔薄白2例次；脉弦（包括弦滑、弦数、弦细数）24例次，脉沉细数3例次，脉滑、脉数均2例次。其中舌质红、苔薄黄、脉弦的发生率分别为55.56%、69.44%、66.67%。显示睡眠差、心烦、神情抑郁、舌质红、苔薄黄、脉弦可作为该方男科临床辨证时的主要指标。

2.3.3 方证分析该方具有疏理气机、镇静安神、解热除烦、通利二便的多重功效，让“邪”有多种去路，故可广泛用于阳痿、慢性前列腺炎（或慢性盆腔疼痛综合征）、遗精、血精症、不射精症、早泄、男性更年期综合征等男科多种疾病。尤其是男科疾病很多与精神因素有关，或因郁致病，或因病致郁，因此疏肝解郁是关键。主症睡眠差、心烦、神情抑郁反映该方的症候特点是既有“兴奋”的一面，又有“抑制”的一面，这也是少阳病的反映，只是该方更为突出而已，如该方既可治疗早泄，又可治疗不射精，故有双向调节作用。这与该方同时具有“寒热、补泻、升降、敛散”四种相反相成的作用有关。舌质红、苔薄黄、脉弦仍是少阳邪热内盛的表现。

2.4 四逆散

2.4.1 主治范围本文共收集到四逆散治疗男科疾病临床医案45例，涉及性欲减退、阳痿、不射精症、溢乳症、睾丸炎（或睾丸肿胀）、精液不液化症、淋病后及非淋菌性尿道炎后综合征、慢性前列腺炎（或盆腔疼痛综合征）、前列腺增生症、泌尿系感染、泌尿系结石、遗尿等12种男科疾病。

2.4.2 方证特点45例中出现各种症状及体征31种，根据实际出现的频次，依次为：盆腔局部疼痛（包括耻骨部胀痛，或少腹刺痛、会阴部坠痛、睾丸疼痛、阴茎胀痛）25例次，神情抑郁18例次，胸闷不舒16例次，心烦13例次，乏力12例次，纳减9例次，头晕、尿后余沥、便秘均8例次，失眠、排尿困难、梦遗均6例次，畏寒、口干、口苦均4例次，干呕2例次，其余均1例次。其中盆腔局部疼痛发生率为55.56%，神情抑郁、胸闷不舒、心烦的出现频次位于前6位。45例中出现舌质红11例次，舌质淡9例次，舌边紫黯11例次；苔薄白19例次，苔白厚6例次，苔薄黄6例次，苔少3例次；脉弦（或兼有细、滑、涩、沉）33例次，脉沉6例次，脉迟3例次。其中脉弦的发生率为73.33%，苔薄白的出现频次位于前6位。可见，盆腔局部疼痛、神情抑郁、胸闷不舒、心烦、苔薄白、脉弦可作为该方男科临床辨证时的主要指标。

2.4.3 方证分析四逆散在原文中虽主治少阴病之“四逆”，然“该方非少阴药也，不过假少阳之力治少阴耳。”[3]。因为少阴为三阴之枢，少阳为三阳之枢，阳枢转则阴枢自转，阴阳之气乃相互顺接。四逆散乃为阳气内郁而设，具有疏肝理气之功效，故可广泛应用于“肝郁不舒”所致男性性功能障碍（如性欲减退、阳痿、不射精）、男性不育（如精液不液化）、男性排尿障碍（如尿道综合征、慢性前列腺炎、前列腺增生症、淋证、遗尿）、睾丸疾病（如睾丸肿胀、睾丸炎）、男性内分泌紊乱（如溢乳症）等等。笔者临证体会，四逆散之或然症“或小便不利、或腹中痛”正是慢性前列腺炎的典型症状，故该方用于慢性前列腺炎的疗效也很好。主症盆腔局部疼痛、神情抑郁、胸闷不舒、心烦、苔薄白、脉弦均乃肝郁气滞所致，其中局部疼痛症状和精神忧郁症状尤为明显。

3 讨论

柴胡汤类方和解少阳、调达枢机、疏利三焦、通调水道，故火郁能散、气滞能通、水停能调，广泛应用于男科临床诸症。综合男科常用4首柴胡汤类方共149例的医案整理研究，涉及男科疾病有性欲减退、阳痿、早泄、遗精、不射精症、逆向射精症、精液不液化症、慢性前列腺炎（或慢性盆腔疼痛综合征）、睾丸炎、附睾炎、精囊炎（或血精症）、乳糜尿、遗尿、尿路感染、尿道炎后综合征、泌尿系结石、前列腺增生症（或尿闭症）、男性更年期综合征、房事茎痛、溢乳症等20种，远远高于桂枝汤类方主治范围（另文报道）。柴胡汤类方的主要脉象都是脉弦，提示少阳枢机不利、气郁不疏的核心病机。但同中也有异，如柴胡桂枝干姜汤脉弦细为主，提示津液亏虚的特点；柴胡加龙骨牡蛎汤脉弦数为主，乃邪热偏重；四逆散脉沉弦为主，说明气郁较重。各方主症虽有类似之处，但又有偏颇。如小柴胡汤兼有火郁，故又见心烦、胸胁苦满、尿频尿急、夜间多梦；柴胡桂枝干姜汤的病机特点是上热下寒，故上有口干、口苦，下有小腹胀（或小腹拘急）、小便不利（尿频或排尿不畅）；柴胡加龙骨牡蛎汤的特点是邪热偏盛，故见睡眠差、心烦等精神兴奋症状比较突出，同时又见神情抑郁等情绪比较低落的一面；四逆散主要针对枢机不利、气机郁滞，故主要出现盆腔局部疼痛和神情抑郁、胸闷不舒，而无少阳火郁症状。总之，尽管柴胡汤类方运用广泛，但也需方证对应，才能取得较好的疗效。

［1］谢作钢.男科经方手册［M］.武汉：湖北科技出版社，2015：1-16，310.

［2］冯世纶，张长恩.张仲景用方解析［M］.北京：人民军医出版社，2005：1-2.

［3］陈伯坛.读过伤寒论［M］.北京：学苑出版社，2011：462.

（收稿：2016-08-21修回：2016-09-20）

浙江省中医药科学研究基金项目（No.2013ZB123）

浙江中医药大学附属温州中西医结合医院男科（温州325000）

谢作钢，Tel：13857765909；E-mail：wznanke@163.com