软组织相关慢性疼痛治疗现状及发展

张琛 周超 常鹏

软组织相关慢性疼痛治疗现状及发展

张琛 周超 常鹏

软组织损伤疼痛隶属于疼痛学分支，其发展也伴随着疼痛医学的诊断、治疗及基础研究的发展。慢性软组织损伤为临床常见病，较急性损伤多见，无论是肌肉、肌腱、腱鞘、韧带、筋膜、滑囊，均可因慢性损伤受到损害，表现出相应的临床症状，其中以疼痛及功能障碍多见。软组织的慢性损伤多数是由于人体对长期、反复、持续的姿势或职业动作在局部产生应力，软组织代偿性肥大、增生，超越代偿能力即形成轻微损伤，如不能及时休息及治疗，累积、迁延即形成慢性损伤。所以说，慢性软组织损伤是可以预防的，及时进行治疗也是防止病情进一步发展很重要的因素。慢性软组织损伤作为一种常见病、多发病，我们有必要针对其发展进行回顾性研究，以便能更好的促进这一学科未来的发展。本文就慢性软组织损伤疼痛的国内外发展现状，近年来广泛应用的新型诊断、治疗方法及目前技术的局限性和不足展开论述，以期为广大同行提供有益借鉴。

软组织损伤；慢性疼痛；治疗现状

1 国外软组织疼痛研究发展简史和现状

1.1 国外软组织疼痛研究发展简史 古代对于疼痛疾病缺乏有效的治疗手段，对其原理也不甚清楚。在17世纪，人们认识到“大脑在感觉功能方面的重要作用”；18世纪后期，氧化亚氮用于镇痛，开创了镇痛的新纪元；19、20世纪欧洲先后出现了多种学说，包括“特异性学说”，“强度学说”，“模式学说”，“中枢总和学说”，“感觉相互作用学说”，最为重要的，Melzack和Wall在总结过去研究成果基础上提出的“闸门控制学说”。

实际上，急性痛危害较浅，但慢性痛的情况就不同了，比如颈肩痛，腰背痛等，长期不愈，有的可持续数十年，甚至终身，痛苦不堪。临床上这种慢性痛很常见，也很难治疗，危害较大。鉴于此，在许多国际著名的疼痛医学专家倡导下，于1976年发起成立了“国际疼痛学会(IASP)”，把多个学科的医护人员联合起来，向慢性疼痛的诊断、治疗、研究发起“进攻”。

1.2 国外软组织疼痛研究重大事件 软组织损伤与疼痛研究领域最主要的发现之一，是Melzack与Wall(1965)在总结过去研究成果基础上提出的“闸门控制学说”，认为软组织损伤引起的慢性疼痛，可以通过激活中枢抑制系统达到控制，可以通过将正常的生理活动加强来实现，与我国传统中医的“以痛制痛”不谋而合。尽管“闸门控制学说”还有许多问题尚待解决，但是该学说对于软组织损伤引起的慢性疼痛的本质研究推进了一大步，由此引发的对于慢性疼痛的研究热潮，相继发现了“内源性痛觉机制调控系统”，发现了“脑啡肽”“内啡肽”的镇痛作用机制。软组织损伤与疼痛的另一个重大进展，是人们认识到软组织损伤引起的慢性疼痛的许多性质与急性疼痛不同。Melzack等提出：“急性疼痛是组织损伤、疼痛、焦虑的总和”；“慢性疼痛是损伤痊愈后仍然存在的一种持续疼痛”，急性疼痛与慢性疼痛本质的区别，对于疼痛治疗的发展产生重要影响，认识到软组织损伤引起的慢性疼痛，局部存在无菌性炎症，中枢神经系统存在抑制疼痛障碍，所以，在当时对于颈肩腰腿痛患者进行硬膜外药物注射的疗法取得显著疗效。1974年国际疼痛研究会(IASP)成立以及1975年《疼痛》杂志的出版，被看做是本领域重要进展之一，IASP的目标是：①促进和鼓励相关理论的基础研究，临床研究相结合。②进行相关专业人才培训及再教育。③促进各国家分会组织成立。④制定相关疾病的分类方法。⑤促进国际合作和交流。至今，IASP已经发展成为拥有大约1万名成员，其成员来自近100个国家的生物医学领域的人才。《疼痛》杂志作为著名的国际性杂志，享有极高的声望，IASP主办了近十余届世界大会，促进了国际交流，有效推动了学科发展。

1.3 国外软组织疼痛研究现状 国外近年来对于机体疼痛的病理生理机制以及相关药物镇痛机制研究取得进一步进展。德国汉堡大学Bingel实验室进行了一项关于疼痛适应证的研究，研究结果显示，对疼痛刺激的适应性的产生与内源性镇痛系统活动有关，这项研究有助于进一步探索慢性疼痛的病理机制及治疗策略[1]。德国波鸿大学的Klauenberg等研究发现，抑郁患者和慢性疼痛患者存在共同的中枢神经兴奋增强发病机制，这也解释了为什么抑郁的患者经常抱怨各种疼痛症状造成的身体不适，以及好多慢性疼痛患者发生神经衰弱及抑郁感觉[2]。国外近年来兴起了治疗慢性顽固性疼痛的模式：生物医学疗法-心理学疗法-物理疗法相结合，并应用一系列综合评价指标进行随访，其中包括：治疗效果评价(疼痛感受强度、功能障碍、抑郁症状)和相关过程变量(疼痛观念、疼痛的负性情绪、疼痛的应付策略)。建立健全了学科评价体系，为进一步研究治疗效果打下基础[3]。

治疗方面，进一步明确了非甾体类抗炎药的作用机制，明确规定了药物选择、治疗剂量及胃肠道黏膜损害、肝功、肾功损害的预防办法，及手术解除慢性软组织疼痛的适应证。为临床医生提供更加规范的治疗指南[4]。

2 国内软组织疼痛研究简史和现状

2.1 国内软组织疼痛研究简史 20世纪80年代我国疼痛医学的开创者、奠基人韩济生院士，把IASP的概念引进国内，于1989年9月在北京成立了IASP中国分会，也称中华疼痛学会(CASP)，到会164人，成为奠基会员，由韩济生院士担任IASP中国分会主席。IASP的秘书长J Loeser教授专程由美国赶来，表示祝贺。关于疼痛的基础医学研究，我国具有较好的背景。这是因为20世纪50年代末，中国出现了针刺麻醉(针麻)新事物，吸引了不少研究者投身这一领域。学会于1995年创办《中国疼痛医学杂志》，对提高我国疼痛医学的医疗和科研质量起到巨大促进作用。CASP的建立和发展在中国疼痛医学中的地位得到了公认。

在我国，以宣蛰人为代表的中国学者，自20世纪60年代起，对于软组织损伤引起的慢性疼痛，从病因、病理、临床流行病学、症候与诊断学、治疗学和预防学等6个方面做的系统研究，创立了软组织外科学理论。其主要概念有[5]：①提出椎管内外软组织在无菌性炎症学说，作为软组织外科学的理论基础。②揭示了软组织损害性疼痛是发病机制，阐述了原发性发病因素(急性损伤后遗症或慢性损伤引起的疼痛反应)；继发性发病因素 (疼痛引起的肌肉痉挛、肌肉挛缩)。③挖掘出人体软组织压痛点分布规律，即人体软组织因肌肉痉挛进而引起的力学平衡失调。④总结出颈肩腰腿痛的解剖分型，即分为椎管内型、椎管外型及混合型三种诊断分类，并提出三种类型的临床鉴别方法，为临床诊断提供可靠依据。⑤对腰椎间盘突出症和颈椎病传统诊断标准提出新认识，纠正了长期以来的一些模糊概念和认识错误。⑥总结出较完整的软组织松解方法(手术和非手术)，疗效显著。

2.2 我国软组织疼痛研究的最新进展 近年来，国内许多医院成立疼痛专科，多数患者是软组织损伤引起的急、慢性疼痛。在继承传统祖国医学优势的基础上，与国外先进技术和理念结合，在临床上出现了好多新技术和新方法，形成很好的社会效益和经济效益。①介入手术治疗颈腰椎间盘突出症疗效显著。介入技术将金属探针在X线引导下，刺入突出的椎间盘附近，通过射频技术、臭氧溶解、注入胶原酶等方法，达到缓解突出物对于腰部神经根的卡压，也缓解神经水肿，在临床治疗中取得很好的疗效[6-9]。②银质针松解术用于缓解肌肉及关节劳损，技术创新。银质针是结合中医针灸和近代肌肉劳损再修复理论，产生的新的治疗方法，它具有比传统推拿、按摩更加有效、更加彻底的松解肌肉紧张的优势，在临床治疗颈肩腰腿部因肌肉及关节周围韧带劳损引起的急慢性疼痛，有很好的疗效[10-12]，特别是结合目前西医常用的关节内药物注射治疗，疗效更好[13-14]。这些新技术的涌现及应用，使我国疼痛医学研究处于世界领先地位。

2.3 我国开展软组织疼痛研究的优势 软组织损伤引起的急慢性疼痛，早在祖国传统医学中，有很多专项研究和治疗方法，包括针灸、推拿按摩、正骨复位等，在长期的临床实践中，取得很好的治疗效果。在西方，疼痛学的诞生全面研究疼痛的产生机制和治疗方法，软组织损伤引起的颈肩腰腿痛隶属于疼痛学，是一个重要分支，近来的介入技术，关节镜技术，能够对病因明确的颈肩腰腿痛病例取得立竿见影的效果，特别是一些特效药物的出现，一方面能够治疗原始的疼痛病因，另一方面又能够有效镇痛，大大缓解了患者的痛苦。我国新一代的软组织损伤治疗专科医师，受到过传统中医和西医的双重教育，更有得天独厚的创新优势，他们在继承传统中医理论及治疗方法的同时，独创一系列操作简便，疗效显著的治疗方法，其中包括：密集型银质针松解术、水针刀、电针、神经阻滞结合小针刀治疗，并能与西医现代诊疗技术相结合，取得很好疗效。更有将传统中药成分，如“淫羊藿”、“芍灵”、“黑古藤”等，进行提取，进行相关药理及疗效研究，在世界处于领先地位。所以，我国在开展软组织疼痛研究方面具有无可比拟的优势[15-20]。

3 目前技术的局限性和发展目标

3.1 目前技术的局限性 尽管我们已经取得了很大的成就，但我们和终点还有很长的距离。对此问题进一步思考可以发现以下局限性：①对于软组织损伤引起的急慢性疼痛，我们对其疼痛产生机制，局部的生理病理变化仍然有不清楚的地方，这也大大阻碍了临床诊断及治疗的进步。②虽然我们的治疗方法对一些患者有效，但仍未臻完善，并且常为破坏性的治疗方法。应用这些疗法的远期效果缺乏监督和随访，拥有很大的盲目性，西方国家已经开始着手进行各治疗方法的效果评估体系的建立，我们国家也应在这些方面进一步加强投入。③目前的临床工作中，仍然有很高比例的慢性、顽固性颈肩腰腿痛患者，常规药物和治疗方法对其无效，或者是部分的患者疼痛症状缓解，而不能真正彻底的摆脱病痛的束缚，在这些患者中，有相当一部分放弃治疗，转而求助于一些骗钱又危害其健康的庸医。这些都是我们将来需要解决的问题[14]。

3.2 亟待突破的技术及其远期效应 目前，关于软组织损伤引起的急慢性疼痛，应从以下3个方面进行投入研究：①软组织疼痛机制研究。基础研究的进展必将伴随临床诊断、治疗的飞跃，这是基础研究的重大意义。国外近年来，对于疼痛机制研究投入很大，但实质性的进展不多，我们应该抓住机会，迎头赶上。②临床上建立治疗效果评估体系。软组织疼痛是新型学科，治疗方法“多”、“杂”、“乱”，这就要求一方面关注治疗方法的科学性，一方面要从现在开始，建立评估体系，评价治疗方法的效果，特别是远期效果及副作用，对于该学科发展有十分重要的意义。③加强科普知识普及。在广大城乡进行颈肩腰腿痛知识的宣传，帮助大家养成健康的生活方式，平时注意锻炼及保护，发现问题到正规的医院进行检查治疗。

3.3 技术进步的制约因素及对策 软组织损伤疼痛治疗与康复的研究，经历了建国后特别是改革开放后的发展，目前已经取得长足进步，而目前制约其发展的因素，主要有以下几个方面：①人才机制不健全。作为新兴学科，其从业者多数从传统中医师转型，缺乏系统教育，不适应新形势下疼痛学的研究。应该在各医学院设立疼痛专业，建立专科医师制度，培养一批专业的人才。②政府决策部门的重视不够。虽然目前各大医院相继成立了疼痛科，但其规模是无法和各传统科室相比的，这一方面要靠时间及经验积累，一方面要加大对新兴科室的扶持，国家的各专项基金缺乏投入也是造成我们基础研究薄弱的重要因素。其实，中国在疼痛医学领域有无可比拟的优势，如果能克服这些制约我国软组织疼痛研究的因素，很容易出创新性成果。

疼痛医学作为新兴学科，有很大的发展空间，只要我们不懈努力，发挥我国传统医学优势，一定能在这一领域走在世界前列，为广大官兵指战员提供优质医疗保障，为我国职业病防治提供医疗支持，为我国广大软组织损伤患者解除痛苦。

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Soft tissue injury pain is subordinate to pain medicine，and its development also walks along with the development of diagnosis，treatment and basic research of pain medicine.Chronic soft tissue injury is a common clinical disease，with more occurrence than acute injury.Muscle，tendon，tendon sheath，ligament，fascia，and bursa mucosa can be injured by chronic injury，showing the corresponding clinical symptoms，among which pain and dysfunction are common.Chronic soft tissue injury mainly results from local stress caused by long-term，repeated and continuous posture or occupational action of human body，which leads to compensatory hypertrophy and hyperplasia of soft tissues，and the surpassed compensative capacity makes slight injuries，if without timely rest or treatment，accumulation and delay will develop them into chronic injuries.So chronic soft tissue injury can be preventive，and timely treatment can prevent it from further development.Chronic soft tissue injury is a common clinical disease with frequent occurrence，which deserves necessary retrospective study so as to promote the future development of this subject.The paper discusses the current situation and development both domestic and overseas of chronic pain related to soft tissue injury，the widely applied new diagnosis，treatment methods，and current limitation and deficiency in technology，in order to provide the beneficial reference for the peers.

Soft tissue injury；Chronic pain；Current situation of treatment

2016-11-21)

1005-619X(2017)04-0361-04

10.13517/j.cnki.ccm.2017.04.009

125105 战略支援部队兴城疗养院